Welcome Guest! To enable all features please Login or Register.

Notification

Icon
Error

2 Pages12>
Options
View
Go to last post Go to first unread
lly (Lynn Ly)  
#1 Posted : Thursday, January 3, 2013 3:06:22 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
XỬ TRÍ CẤP CỨU TIỀN BỆNH VIỆN: Bệnh Nhân Chấn Thương Nặng



Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Thursday, October 10, 2013 2:40:52 AM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#2 Posted : Thursday, January 3, 2013 3:09:42 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆN
BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG


BS NGUYỄN VĂN THỊNH

CHƯƠNG 1: CÁC CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG


I. NGUYÊN TẮC CĂN BẢN.

Một sự giải thích đúng đắn những thông tin nhận được lúc xảy ra một tai nạn cho phép một thầy thuốc SMUR tiên đoán 90% những thương tổn mà anh ta sẽ gặp ngay cả trước khi đến gần bệnh nhân.

II. KHÁI NIỆM CRASH.

Thuật ngữ “ crash ” không chỉ có nghĩa là một tai nạn xe hơi (vehicular crash) nhưng cũng là một tai nạn vận tải (accident de roulage), một sự té ngã (nhảy qua cửa sổ), một vết thương do đạn (balle) hay do bạch khí (arme blanche) hay do nổ (explosion).

Người ta phân biệt :
  • Précash : những biến cố đi trước tai nạn hay những tiền sử của bệnh nhân (bệnh mãn tính, thuốc men..). Giai đoạn precash bao gồm tất cả các biến cố đi trước tai nạn, như việc uống rượu hay thuốc. Những tình trạng đi trước tai nạn cũng là một bộ phận của precash phase, như những tình trạng nội khoa cấp tính hay có trước (và những thuốc để điều trị những tình trạng này) hay trạng thái tâm thần của một bệnh nhân. Trong trường hợp điển hình, những bệnh nhân chấn thương trẻ không có các bệnh mãn tính.Tuy nhiên, với những bệnh nhân già, những tình trạng nội khoa hiện diện trước khi chấn thương xảy ra có thể gây nên những biến chứng nghiêm trọng trong việc xử trí tiền bệnh viện của bệnh nhân và có thể ảnh hưởng một cách đáng kể lên tiên lượng. Thí dụ, người lái xe già đụng phải một cây cột có thể có đau ngực chỉ một nhồi máu cơ tim (heart attack). Phải chăng người lái xe đụng cột và bị một cơn nhồi máu tim, hay người lái xe này đã bị nhồi máu tim và sau đó mới đụng cột ?
  • Crash : bắt đầu vào lúc va chạm và chấm dứt khi tất cả các đồ vật ngừng lại.
  • Post-cash : bắt đầu công tác hiểu những cơ chế gây thương tổn (mécanismes lésionnels) bởi thầy thuốc SMUR.

III. ĐỒNG HỌC (CINETIQUE).

Khảo sát động học cho phép đánh giá những biến cố đã xảy ra khi đụng nhau (collision) :
  • Ai đã đụng cái gì ? Với tốc độ nào ? Thời gian phanh lại là bao nhiêu ?
  • Các nạn nhân có được giữ lại bởi một dây an toàn hay không được buộc ? Các nạn nhân có bị bật hắt ra (éjecté) hay không ?
  • Các nạn nhân có va vào các đồ vật hay không ? Nếu có, bao nhiêu ?

Việc đem đến một phim vidéo ngắn hay vài photo rất hữu ích cho thầy thuốc bệnh viện tiếp đón bệnh nhân bị đa chấn thương.

IV. ĐỊNH LUẬT VỀ NĂNG LƯỢNG VÀ CHUYỂN ĐỘNG.

Hai định luật vật lý cho phép hiểu những cơ chế trao đổi năng lượng lúc xảy ra một crash.

1/ ĐỊNH LUẬT THỨ NHẤT CỦA NEWTON.

Một vật đứng im vẫn bất động và một vật chuyển động vẫn chuyển động trừ phi nó chịu một ngoại lực.

Thí dụ một người ngồi phía trước xe hơi. Xe đụng phải một cái cây và dừng lại. Người không mang dây an toàn tiếp tục chuyển động cho đến khi đụng phải tay lái (steering column), bảng đồng hồ (tableau de bord, dashboard) hay kính che gió (pare-brise, windshield). Sự va chạm với vật làm ngừng chuyển động về phía trước của nửa mình trên hay đầu. Các cơ quan nội tạng vẫn chuyển động cho đến khi chúng đụng thành ngực hay thành bụng, làm dừng lại chuyển động về phía trước.

Điều này cũng đúng với chuyển động chuyển ngang (mouvement de translation horizontale) như tai nạn giao thông hay thẳng đứng, như té từ một nơi cao.

2/ ĐỊNH LUẬT NĂNG LƯỢNG VÀ CHUYỂN ĐỘNG.

Tại sao sự bắt đầu hay ngừng lại một cách đột ngột đưa đến chấn thương và thương tổn nơi một cá thể ? Định luật bảo tồn năng lượng phát biểu rằng năng lượng không có thể được tạo ra hay phá hủy nhưng có thể được thay đổi hình dáng. Sự chuyển động của một chiếc xe hơi là một dạng năng lượng. Khi chuyển động bắt đầu hay ngừng lại, năng lượng biến đổi thành một dạng khác. Nó có thể lấy dạng năng lượng cơ học, nhiệt, điện hay hóa học.

Trong thí dụ trước, khi xe hơi dừng lại, năng lượng phải được biến đổi thành một năng lượng khác (cơ học, nhiệt, điện hay hóa học).

Một thí dụ năng lượng thay đổi dạng khi chuyển động ngừng lại là khi một người lái xe phanh lại và xe hơi giảm tốc (decelerate). Năng lượng chuyển động được biến đổi thành nhiệt ma sát (heat of friction) (năng lượng nhiệt) bởi bàn đạp phanh (brake pad) lên tăng hãm (brake drum, tambour de frein). Tương tự, năng lượng cơ học của một chiếc xe hơi đụng phải một bức tường được làm tiêu tan do sự uống của khung hay những bộ phận của xe. Năng lượng còn lại được truyền cho những người ngồi trong xe và các cơ quan nội tạng của họ.

Năng lượng động (énergie cinétique) tỷ lệ với trọng lượng và tốc độ :

E (năng lượng động) = M/2 (một nửa khối lượng) x V2 (tốc độ bình phương).

Ta thấy rõ rằng trọng lượng của những người ngồi trên xe không phải là yếu tố quyết định nhưng đúng là tốc độ của vật chuyển động.

V. TRAO ĐỔI NĂNG LƯỢNG

Mật độ năng lượng (densité d’énergie) được trao đổi trong một va chạm tùy thuộc lượng các hạt (particules) mô bị ảnh hưởng. Các mô càng dày, thì sẽ có nhiều hạt bị va chạm bởi một vật đang chuyển động. Một cú đấm vào trong một chiếc gối sẽ sinh ít thương tổn hơn khi đấm vào tường...Một người có thể sống sót sau một té ngã khi người đó té vào một mặt phẳng có thể đè ép được (compressible) (bụi tuyết, nước, thực vật, trampoline) nhưng sẽ không có cơ may sống còn nếu té ngã trên một mặt phẳng cứng.

VI. HIỆN TƯỢNG KHÍ XÂM THỰC (CAVITATION).

Việc đánh vào một hòn billard truyền năng lượng cho những hòn billard khác. Hòn billard được đánh vào từ bỏ năng lượng của nó, chạy chậm lại và kể cả dừng lại khi những hòn billard khác xa điểm va chạm. Trong thân thể con người, hiện tượng này gây nên một xoang (lỗ hổng) (cavité) và được gọi là hiện tượng khí xâm thực (cavitation).

Như vậy hai dạng xoang được tạo nên :
1. Một xoang tạm thời (cavité temporaire) được tạo nên trong lúc va chạm, các mô lấy lại vị trí ban đầu, làm người quan sát bị lầm.
2. Một xoang thường trực (cavité permanente) gây nên bởi sự đè ép hay sự xé rách các mô.

VII. CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP VÀ CHẤN THƯƠNG XUYÊN (BLUNT TRAUMA VÀ TRAUMA PENETRANT)

Hiện tượng khí xâm thực (cavitation) này cho phép phân biệt “ chấn thương đụng dập ” (blunt trauma hay trauma mousse) (sự đè nát, sự giảm tốc hay tăng tốc) với chấn thương chọc thủng (trauma pénétrant) (sự đè nát của mô và sự tách chúng dọc theo đường vào của vật xuyên qua).

Trong một chấn thương đụng dập :
  • Hộp sọ có thể bị nén ép, gãy, đẩy các mảnh vỡ vào trong não bộ. Não bộ tiếp tục chuyển động về phía trước gây nên chấn động não (commotion), đụng dập (contusion) hay rách (lacération). Các mạch máu có thể bị xé rách, gây nên xuất huyết ngoài màng cứng (hémorragie épidurale), dưới màng cứng (sous durale) hay màng nhện (arachnoidienne). Một thương tổn hình mắt bò (lésion en forme d’œil de bœuf) trên kính chắn gió là đặc trưng.
  • Một sự tăng duỗi (hyperextension) hay tăng gấp (hyperflexion) sinh ra những gập góc nghiêm trọng, gây nên các gãy xương và trật các đốt sống. Những nén ép theo đường thẳng có thể gây nên các lún đốt sống (tassements vertébraux). Sự va chạm bên (impact latéral) khiến cổ bị gập và xoay.
  • Các gãy xương chậu có thể chịu trách nhiệm một sự mất máu quan trọng. 10% những thương tổn này được kèm theo bởi những thương tổn sinh dục.
  • Những cơ quan bị đè ép bởi cột sống vào tay lái hay bảng đồng hồ (tableau de bord) như một cái búa đánh trên một cái đe, có thể gây nên rách các cơ quan nội tạng (tụy tạng, lá lách, gan và thận).
  • Những cơ quan bụng có thể đi vào trong ngực và làm giảm thể tích phổi, có thể bị thiếu máu cục bộ do đè ép. Nếu có một xuất huyết trong bụng, nó có thể gây nên tràn máu ngực (hémothorax).
  • Sự kéo giãn của động mạch chủ có thể xảy ra gây vỡ tức thời và hoàn toàn. Thường hơn sự kéo giãn chỉ một phần và tạo nên một phình động mạch có thể vỡ trong nhiều phút, giờ hoặc ngày tiếp theo sau.
  • Sự đụng dập thành ngực có thể gây nên một hiện tương được gọi là“ sac de papier ” nguyên nhân của tràn khí màng phổi. Bệnh nhân thấy tai nạn xảy đến thở sâu vào, nín thở (đóng nắp thanh môn). Các lá phổi khi đó “ bị đóng lại ” và khi va chạm bị xé rách.
  • Sự đè bẹp ngực có thể gây nên gãy các xương sườn, dẫn đến tràn khí màng phổi, mảng sườn hay cả hai.
  • Sự đụng dập các cơ quan bên trong ngực có thể gây nên một đụng dập cơ tim với loạn nhịp tim.
  • Những vết rách của các cơ quan có thể xảy ra ở những điểm cắm vào thành bụng. Nếu cơ quan có cuống, một sự giật đứt (arrachement) hay cắt đứt (cisaillement) có thể xảy ra (thận, ruột non, ruột già, lá lách). Khi đó là một cơ chế “ phía thấp và xuống dưới ”, gan có thể đi xuống, gây nên vỡ dây chằng treo.
  • Một cơ chế cuối cùng cần phải biết trong trường hợp đè ép bụng (va chạm với một tay lái) : sự gia tăng nhanh chóng của đè ép bụng gây nên một sự gia tăng áp suất động mạch chủ. Máu bị dồn về phía van động mạch chủ gây nên vỡ vòng van (anneau valvulaire).

VIII. ACCIDENTOLOGIE.

Vào lúc xảy ra một tai nạn, 3 đụng chạm (collision) xảy ra :
  • Chiếc xe đụng phải một vật.
  • Hành khách không có dây an toàn đụng bên trong xe.
  • Các cơ quan nội tạng của người ngồi trong xe va chạm nhau hay đụng vào thành của xoang chứa chúng.

Các đụng xe hơi (collision de voiture) có thể được chia thành 5 loại :
  • va chạm trực diện (impact frontal)
  • va chạm ở phía sau (impact par l’arrière)
  • chạm bên hông (impact latéral)
  • va chạm xoay (impact rotatoire)
  • tonneau.

1/ Va chạm trực diện (impact frontal) :

Bệnh nhân có thể theo hai con đường :

a/ The Down-and-Under Path (hướng xuống dưới và bên dưới)

  • Đầu gối có hai điểm va chạm với bảng đồng hồ (tableau de bord) : xương đùi và xương chày.

    Trong khi xương chày đụng bảng đồng hồ và dừng lại, xương đùi tiếp tục chuyển động và chevaucher xương chày này. Đầu gối có thể bị trật, với rách các dây chằng và dây gân. Một thương tổn của động mạch kheo có thể được liên kết.

    Nếu chính xương đùi chạm với bảng đồng hồ, xương có thể gãy cũng như làm tổn hại ổ cối (acétabulum).

  • Bàn chân có thể bị quẹo nếu được đặt trên sàn xe hay trên pédale de frein với một cẳng chân duỗi thẳng với hậu quả gãy khớp.

    Phải luôn luôn tìm kiếm empreinte của đầu gối trong tableau de bord.

b/ The Up-and-Over Path

Nói chung đầu đập vào kính che gió (pare-brise) hay khung của nó. Ngực và bụng bị đè vào tay lái. Những thương tổn quan trọng của lồng ngực (gãy xương sườn, mảng sườn), của các mô (đụng dập phổi, đụng dập cơ tim) hay các cơ quan có thể xảy ra (gan, lá lách).

2/ Va chạm phía sau, emboutissage

  • Năng lượng va chạm biến đổi thành sự giảm tốc (décélération)
  • Sự dị biệt vận tốc (vitesse) giữa hai xe càng lớn, thì lực va chạm ban đầu càng lớn và, do đó, năng lượng để gây thiệt hại càng lớn.
  • Tốc lực (vélocité) là hiệu số của hai tốc độ này.
  • Vào lúc va chạm, xe hơi phía trước bị phóng ra phía trước. Nếu cái dựa đầu (appui-tête) không được đặt để tránh mọi cử động tăng duỗi của cổ, các dây chằng có có thể bị rách (whiplash injury).
  • Nhưng nếu xe hơi đụng phải một chiếc khác hay một vật hay nếu người lái phanh xe lại và dừng lại đột ngột, các hành khách bị phóng về phía trước, như lúc bị đụng xe trực diện (collision frontale).
  • Tai nạn khi đó gây nên hai va chạm : phía sau và phía trước với gia tăng xác suất các thương tổn.

3/ Va chạm bên hông (impact latéral)

Hành khách có thể bị thương do chuyển động của xe và do cửa bị phóng vào trong habitacle. Những lực đè ép bên có thể xảy ra gây gãy xương (mảng sườn, giập phổi, gãy xương đòn, xương chậu, xương đùi). Người lái xe sẽ bị các thương tổn lách hơn, còn người hành khách thì bị các thương tổn ở gan. Sự va một bên đầu vào một trong những montant của xe có thể gây vết thương da đầu, chấn động não và cả xuất huyết não. Các thương tổn đốt sống thường xảy ra hơn. Có thể xảy ra một sự va đụng giữa các nạn nhân, nguồn gốc của những thương tổn bổ sung.

Sự hiện diện của một người bị chết xác nhận mức độ nghiêm trọng của va chạm mà những người khác trong xe đã bị.

4/ Va chạm xoay

Xảy ra một sự phối hợp của những thương tổn được gây nên bởi những va chạm trực diện và bên.

5/ Tonneau :

Xe có thể chịu những va chạm ở những nơi khác nhau. Gần như không thể nói trước các thương tổn của các nạn nhân.

Ghi chú : sự hấp thụ động năng (énergie cinétique) thay đổi giải thích sự khác nhau về các thương tổn tùy theo tuổi tác : mảng sườn (volet thoracique) sẽ thường gặp hơn ở bệnh nhân già có lồng ngực cứng ; Một đụng dập phổi hay vỡ cơ hoành sẽ được quan sát nhiều hơn ở bệnh nhân trẻ với lồng ngực mềm dẻo.

IX. DÂY AN TOÀN (CEINTURE DE SECURITE) VÀ TÚI KHÍ (AIRBAG)

1/ DÂY AN TOÀN

Việc mang dây an toàn đã làm thu giảm mức độ nghiêm trọng của vài thương tổn và đã tránh cho những người ngồi trong xe khỏi bị bắn hắt ra. Hiệu quả của nó đặc biệt được liên kết với một cấu tạo 3 điểm (une architecture à 3 points) cũng như với việc sử dụng tốt của các đai (sangle) ; nếu những đai này không được đặt đúng vị trí, có thể gây nên những thưởng tổn đặc hiệu.

Một dây nịt bụng (ceinture ventrale), được căng kém hay được đặt trên các gai chậu trước-trên (épines iliaques antéro-supérieures) có thể gây nên những thương tổn do sự ép nén của các cơ quan bụng nằm giữa dây nịt và thành sau ; những thương tổn tạng có thể xảy ra cũng như các thoát vị hoành (hernie diaphragmatique) do tăng áp lực.

Người ta khuyến nghị xem xét mặt trước của ngực và của bụng để tìm kiếm các khối máu tụ hay những đốm xuất huyết trên đường đi của dây nịt, thậm chí vị trí của boucle de fermeture.

2/ TÚI KHÍ (AIR-BAGS)

Air bags nên luôn luôn được sử dụng phối hợp với dây an toàn để bảo vệ tối đa. Nguyên thủy, các hệ thống túi khí người lái và hành khách ngồi trước nhằm làm yếu đi chuyển động ra phía trước của người ngồi trước mà thôi. Chúng hấp thụ năng lượng một cách chầm chậm bằng cách gia tăng khoảng cách dừng (stopping distance). Chúng vô cùng hữu hiệu trong lần va chạm trực diện hay gần như trực diện đầu tiên (từ 65% đến 70% các trường hợp dừng xe xảy ra trong vòng 30 độ các đèn pha). Bởi vì nhiều túi khí xẹp ngay sau khi đụng chạm, nên chúng không hữu hiệu trong những va chạm nhiều lần hay những va chạm phía sau.

Một số các thương tổn có thể được quy cho sự va chạm của người trên xe với vật đệm (coussin) đang được thổi phồng lên ; những thương tổn này liên quan đến gãy xương cổ tay, những vết chợt da mặt và những đụng dập của nhãn cầu (cũng do kính va đập).

Một trong những vấn đề được đặt ra và có liên hệ với kỹ thuật học của thiết bị này và với sự cấp điện của chất nổ cho phép thổi phồng vật đệm : nếu túi khí không được mở ra sau lúc va chạm, nó có có thể được khởi động do sự cắt đoạn colonne de direction tạo các mạch điện. Do đó những người cứu thương phải chú ý đừng để là nạn nhân của điều này và đừng giữ vị trí giữa tay lái (hay tableau de bord) và nạn nhân.

X. NGƯỜI ĐI XE GẮN MÁY (MOTOCYCLISTES)

Trung tâm trọng lực của cặp “ moto/conducteur ” nằm ở trên và sau của trục trước của xe.

Lực va chạm trực diện (head-on impact), trục xe đóng vai trò pivot ; các thương tổn do sốc của người lái xe vào tay lái (các chấn thương liên kết với khúc đoạn đụng vào tay lái : khung chậu, bụng, ngực, thậm chí đầu). Nếu các bàn chân vẫn bị giữ ở bàn đạp, sự va chạm có thể liên hệ một hoặc hai thân xương đùi.

Trong trường hợp bị bắn hất ra, cũng như đối với những người ngồi trong xe hơi, các thương tổn là do đoạn thân thể đầu tiên đụng phải chướng ngại vật (trong đó có đất). Người ta cho rằng sự bị bắn hất ra khỏi xe nhân lên 6 lần những nguy cơ tử vong hay bệnh tật ; một người bị bắn hắt ra (éjecté) trên 13 người mang một gãy xương cột sống.

XI. NGƯỜI BỘ HÀNH

Typologie là của người bộ hành bị đụng bởi một chiếc xe hơi. Khách bộ hành người lớn bị đụng bất ngờ quay đi khỏi chiếc xe và sự tiếp xúc diễn ra thành 3 giai đoạn : các chi dưới bị va phải thanh đỡ va (pare-chocs), như vậy nạn nhân bị phóng vào capot (hay vào kính chắn gió) rồi trượt dọc theo capot để rơi xuống đất “ đầu trước tiên ”.

Về đứa bé, nó thường đối diện với chiếc xe và do kích thước của mình, bị đụng nơi đùi và khung chậu ; va chạm thứ hai liên hệ phần trên của cơ thể (ngực) và đứa trẻ bị phóng lên cao, đập vào capot rồi trượt xuống dưới xe hoặc dưới bánh xe.

XII. TÉ NGÃ

Vấn đề được xét đến ở đây là vấn đề của những té ngã từ một độ cao mà kích thước lớn hơn kích thước của nạn nhân ; khoảng cách rơi gây nên những thương tổn giảm tốc (lésions de décélération) lúc va chạm (định luật Newton). Người ta chấp nhận rằng một chiều cao rơi đo 3 lần kích thước của nạn nhân (trưởng thành) được liên kết với một mức độ nghiêm trọng quan trọng một cách đáng kể. Tính chất của bề mặt tiếp nhận, phần thân thể va đụng là bấy nhiêu những yếu tố gây nên chỗ định vị của các chấn thương.

Các thương tổn sọ-não và những thương tổn ngực chế ngự những bệnh cảnh nghiêm trọng (khoảng 50% các trường hợp) : không nên không nhận rõ những thương tổn hậu phúc mạc. Trên bình diện các thương tổn xương-khớp người ta ghi nhận rằng những thương tổn thông thường nhất liên hệ các chi dưới, khung chậu và cột sống ngực-thắt lưng. Những té ngã về phía trước với sự tiếp nhận (cẳng tay duỗi thẳng) trên các gót bàn tay, gây nên các gãy Pouteau-Colles.

Bảng sau đây cho một cái nhìn lại những vấn đề lâm sàng-sinh cơ học khi chạm trên một đất cứng

UserPostedImage

Hội chứng “ Don Juan ”

Người ta chỉ dưới danh từ hội chứng chấn thương Don Juan, những thương tổn do một sự té thẳng đứng (chute verticale) (độ cao 3m) trên bàn chân và đặc biệt là trên các gót chân. Bộ ba cổ điển liên kết :
  • các gãy xương gót chân (fractures calcanéennes) (hai bên)
  • các gãy xương từng tầng (fractures étagées) của chi dưới.
  • các gãy xương cột sống được thể hiện điều mà ta gọi là vỡ S (rupture de S)

XIII. NỔ

4 cơ chế thương tổn có điển được tập hợp như bảng sau đây :

UserPostedImage

Những trường hợp đặc biệt :
  • Blast phổi : hậu quả trực tiếp của onde de surpression và là nguyên nhân đầu tiên gây tử vong sớm, thương tổn phổi chỉ rõ ràng trên phương diện lâm sàng sau một thời hạn có thể lên đến 48 giờ, điều này chỉ rõ cần theo dõi sát những nạn nhân bên ngoài có vẻ “ lành lặn ”. Bộ ba lâm sàng sớm liên kết ngừng thở (apnée), tim nhịp chậm và hạ huyết áp.
  • Blast bụng : những cơ quan chứa khí (structures aériennes) đặc biệt dễ bị thương tổn ; những thương tổn liên kết thủng, xuất huyết nhưng cũng rách mạc treo. Những cơ quan đầy (organes pleins) là nơi của những vết rách (lacérations).
  • Blast não : chẩn đoán phân biệt giữa đụng dập và “ stress disorder ” có thể khó vì lẽ những dấu hiệu liên kết đau đầu, mệt, các rối loạn tập trung, léthargie, trầm cảm, lo âu, mất ngủ…cần tìm kiếm một cách hệ thống những thương tổn nhu mô hay huyết quản.
  • Blast nhãn cầu : hơn 10% những người sống sót có những thương tổn đáng kể mà triệu chứng lâm sàng có thể bị chậm lại ; nên thăm khám nhãn khoa sớm một cách hệ thống.
  • Blast thính giác : những dấu hiệu do thủng màng nhĩ (cũng do onde de pression) thường xuất hiện sớm (điếc, acouphènes, đau tai, chóng mặt, chảy máu tai).

XIV. CÁC VẾT THƯƠNG DO BẠCH KHÍ

Vì tốc độ thấp, nên sự tạo xoang (cavitation) ở mức trung bình. Các thương tổn được liên kết với chiều dài của vũ khí (dao, pic, kéo...) và với chuyển động được liên kết. Một cách cổ điển cần ghi nhớ rằng nếu kẻ tấn công là nam, vũ khí được cầm với lame về phía ngón cái và chuyển động hướng từ dưới lên trên ; nếu là nữ, chuyển động sẽ hướng từ trên xuống dưới với lưỡi dao về phía trụ (cubital).

XV. CÁC VẾT THƯƠNG DO HỎA KHÍ

Trong một duyệt xét lại các trường hợp, được công bố năm 2000, các tác giả của kíp SMUR của Abbeville đã xác nhận rằng “ còn hơn cả vũ khí, chính cơ quan bị thương tổn xác định mức độ trầm trọng của chấn thương hỏa khí ”.

Những công trình sinh cơ học đã phát hiện rằng projectile tạo nên một sự tạo xoang (cavitation) (tạm thời và vĩnh viễn).

Projectile ít nhất theo hai đạn đạo : đạn đạo thứ nhất khá thẳng (rectiligne) và sau đó một đạn đạo tùy theo tính chất của projectile (blindage và bascule, vô số các projectile nội tại nếu phân thành từng mảnh (fragmentation) và của các cơ quan mà nó gặp và gây nên sự kềm hãm lại.

Xương có thể bị gãy do va chạm trực tiếp hay do tác dụng của một sự tạo xoang (cavitation) ảnh hưởng lên các cơ quan lân cận (sự đẩy lùi : refoulement).

Những hậu quả pháp y buộc nhà lâm sàng ghi chú tức thời những quan sát của mình (vòng bột thuốc nổ được gọi là Pied de lièvre liên kết với tatouage, những lỗ vào và ra hay impaction du projectile vào dưới da...)

Về mức độ nghiêm trọng hãy ghi nhớ rằng những vị trí như cổ và thân (kể cả những nếp bẹn) hay việc sử dụng những vũ khí có tốc độ cao hay các vũ khí săn bắn có khoảng cách ngắn cần được tải thương về môi trường ngoại khoa không trì hoãn.

TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN

UserPostedImage

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/1/2013)


Référence : Prise en charge du traumatisé grave (4ème édition) Bruxelles 2008



Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Thursday, January 3, 2013 3:39:17 PM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#3 Posted : Sunday, May 12, 2013 5:09:42 AM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆNBỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

BS NGUYỄN VĂN THỊNH


CHƯƠNG 2


Quote:
Tóm tắt :
  • Dụng cụ cần thiết cho SMUR
  • Kíp và vai trò.
  • Trang bị cá nhân
  • Sự an toàn của kíp ở các nơi tai nạn
  • Đánh giá và xử trí bệnh nhân chấn thương nặng


PHẦN I


I/ DỤNG CỤ CẦN THIẾT CHO SMUR

1/ Oxygénation-Ventilation
  • Bóng bóp thông khí người lớn (Ballon de ventilation adulte)
  • Mặt nạ người lớn (Masques adultes)
  • Bóng bóp thông khí trẻ em (Ballon enfant)
  • Mặt nạ trẻ em (Masques enfants)
  • Kìm gắp Magill người lớn (Pince de Magill adults)
  • Kìm gắp Magill trẻ em (Pince de Magill enfant)
  • Đèn đặt ống nội khí quản (Laryngoscope)
  • Lưỡi đèn đặt ống nội khí quản người lớn
  • Lưỡi đèn đặt ống nội thông khí quản trẻ em
  • Lưỡi đèn đặt ông nội thông khí quản trẻ sơ sinh
  • Pin dự trữ cho đèn đặt ống nội khí quản
  • Cac canun Mayo
  • Thiết bị oxy : mặt nạ hay ống thông mũi (sonde nasale) hay lunettes.
  • Mặt nạ thở oxy nồng độ cao người lớn (Masque adulte d’oxygénothérapie à haute concentration)
  • Mặt nạ thở oxy nồng độ cao trẻ em (Masque enfant d’oxygénathérapie à haute concentration)
  • Mặt nạ thở khí dung (masque d’aérosolthérapie)
  • Ống thông để hút dịch (sonde d’aspiration)
  • Ống nội khí quản (sonde d’intubation)
  • Thiết bị để cố định ống nội khí quản
  • Mandrins d’intubation
  • Matériel de méthode alternative à l’intubation (masque laryngé hay set de cricothyroidotomie hay combitube hay trachlight hay intubation rétrograde)
  • Bonbonne d’oxygène monobloc với một dung lượng tối thiểu 5 lít à 150 bar

2/ Perfusion
  • 2 cathéter tĩnh mạch ngoại biên cỡ CH 14 và CH 24
  • 2 kim chọc trong xương (cathéter intra-oseux)
  • Bộ tiêm truyền (trousses à perfusion)
  • Robinets à perfusion
  • Thuốc khử trùng (désinfectant)
  • Garrot
  • Bộ đồ lấy máu xét nghiệm (kit de prélèvement sanguin de laboratoire)
  • Hộp chứa kim đã dùng (boite à aiguilles usagées)
  • Matériel de compression des hémorragies
  • Matériel de mise en place d’un cathéter de voie centrale (bộ đặt tĩnh mạch trung ương)
  • Flacon de 500 ml Mannitol 20%
  • Những dịch truyền gồm tối thiểu một flacon de solution cristalloide isotonique và một flacon de macromolécules

3/ Pharmacie
  • Seringue
  • Kim
  • Thuốc (cần xác định)

4/ Linh tinh
  • Máy cho phép monitoring liên tục nhịp tim
  • Máy khử rung, có thể sử dụng bằng tay (en mode manuel)
  • Những palette khử rung nhi đồng
  • Máy tạo nhịp ngoài qua da (pace-maker externe transcutané)
  • Máy ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo
  • Dự trữ giấy cho máy điện tâm đồ
  • Máy đo HA tự động
  • Máy đo mật độ bảo hòa oxy (saturomètre)
  • Capnomètre
  • Máy thở vận chuyển (respirateur de transport)
  • Pousse-seringue électrique
  • Attelle à dépression
  • Colliers cervicaux
  • Couvertures métalliques
  • Kéo
  • Túi rác đặc biệt sử dụng y tế
  • Gant vô trùng
  • Gant không vô trùng
  • Đèn túi hay đèn trán
  • Ống thông dạ dày
  • Bộ mở dẫn lưu ngực
  • Nhiệt kế hạ thân nhiệt (thermomètre hypothermique)
  • Huyết áp kế người lớn
  • Huyết áp kế trẻ em
  • Ống nghe
  • Máy đo nồng độ đường huyết (glucomètre)
  • Khăn mổ vô khuẩn (champs stériles)
  • Bộ đồ may (set de suture)
  • Dao mổ
  • Dụng cụ cho phép cặp cuống rốn
  • Housse mortuaire
  • Máy phát hiện tự động monoxyde de carbone

5/ Dụng cụ cứu (matériel de sauvetage)
  • Găng tay bảo vệ
  • Pied de biche
  • Extincteur à poudre có dung lượng tối thiểu 6 lít
  • Corde de sauvetage tối thiểu 20 m
  • Đèn có công suất mạnh (loai halogèn) amovible
  • Thiết bị đập vỡ kính và cắt đai an toàn
  • 2 " flashlight "

6/ Những phương tiện truyền thống
  • Radio cố định trong xe
  • Radio cầm tay
  • Điện thoại cầm tay

7/ Matériel Catastrophes
  • Các macaron de couleur
  • Các phiếu chọn lọc bệnh nhân (fiche de tri)
  • Các tờ giấy in sẵn của sécrétariat PMA
  • Áo choàng đỏ (chasuble rouge)
  • Áo choàng lục (chasuble vert)
  • Áo choàng xám hay bạc (chasuble grise ou argentée)
  • Mũ casque đỏ
  • Mũ casque lục
  • Các dải đặt cọc tiêu (bande de balisage)
  • Plans particuliers d'Intervention des entreprises SEVESO
  • Code ADR
  • Plan catastrophe provincial de la discipline B

DỤNG CỤ BỔ SUNG

Những dụng cụ sau đây mong muốn nhưng không bắt buộc :
  • Capteur auriculaire de saturomètre
  • Poignée d'arret pour corde de sauvetage (type alpinisme)
  • Ceinture ou harnais d'alpinisme
  • Các giấy chứng nhận khai tử, khai sinh
  • Lọc chống vi khuẩn cho ống nội thông khí quản
  • Lọ thuốc sát trùng các bàn tay
  • Mètre de Broselow

II/ KÍP VÀ VAI TRÒ (EQUIPE ET SON ROLE).

1/ Ambulanciers (nhân viên y tế xe cứu thương).

Vài SMUR có những đội viên cứu hỏa (pompier) lái xe hồi sức (véhicule de réanimation). Họ có thói quen lái xe trong tình trạng stress và đảm bảo một sự bảo vệ équipe. Những người này đảm trách dụng cụ (kiểm kê, chuẩn bị tiêm truyền, các loại thuốc) và đảm trách việc khiêng cáng (brancardage) để tải bệnh nhân.

Những SMUR khác có một xe can thiệp (véhicule d’intervention) (VIM) với tài xế (được đào tạo AMU), có thể đảm bảo sự quản lý dụng cụ.

Trong trường hợp ngừng tim, những người phụ tá (auxiliaire) này cần thiết để xoa bóp, thông khí..

2/ Y tá

Y ta sẽ đảm báo tuần hoàn (circulation) (thiết đặt truyền dịch, cho thuốc sau khi kiểm tra…)

3/ Thầy thuốc

Thầy thuốc chịu trách nhiệm về sự hô hấp (airway, đặt ống thông nội khí quản), thực hiện những động tác kỹ thuật chính yếu rồi sau đó rút kinh nghiệm cần thiết đối với can thiệp để suy nghĩ và làm tròn vai trò lãnh đạo của mình.

Trên lý thuyết phải ghi nhận rằng một SMUR có thể đảm trách hai nạn nhân nặng (thầy thuốc đảm trách nạn nhân đầu tiên với một ambulancier, y tá chịu trách nhiệm nạn nhân thứ hai được giúp đỡ một người thứ hai).

III/ TRANG BỊ CÁ NHÂN

1/ QUẦN ÁO LAO ĐỘNG (Tenue de travail)

Quần áo lao động nhằm :
  • Phòng ngừa sự truyền các nhiễm trùng giữa người với người
  • Bảo vệ nhân viên
  • Đảm bảo chất lượng công tác


Mang bottine de sécurité được khuyến nghị đối với đàn ông và đàn bà

Quần áo đặc biệt SMUR được thay mỗi ngày, và nhiều hơn nếu cần

Mang mũ casque được thực hiện theo yêu cầu của pompier và trong trường hợp "plan catastrophe"

2/ TRANG BỊ BẢO VỆ CÁ NHÂN (Protections personnelles)

Những trang bị bảo vệ cá nhân sẽ được sử dụng với tất cả các bệnh nhân tùy theo sự nhận thức nguy cơ tiếp xúc da hay niêm mạc với những chất dịch cơ thể bệnh nhân. Thật vậy trong khung cảnh những précautions universelles, mỗi người được xem như có tiềm năng bị nhiễm trùng.

Những trang bị bảo vệ bổ sung thích ứng với cách truyền của các mầm bệnh phải được sử dụng đối với những bệnh nhân phải được vận chuyển trong tình trạng cách ly.

Những trang bị bảo vệ gồm có :
  • Các găng tay chỉ dùng một lần Những gant tay bằng chất Nitryle được khuyến nghị đối với những can thiệp với những bệnh nhân đa chấn thương.
  • Lunettes hay masque à visière
    Mỗi người phải có một đôi kính cá nhân
  • Surblouse dùng một lần
  • Mặt nạ
    Đó hoặc là một masque de soins hoặc là một masque respirateur
    loại 3M
    Những masque avec visière cũng có sẵn sàng.


UserPostedImage

BS NGUYỄN VĂN THỊNH(12/5/2013)

Référence : Prise en charge du traumatisé grave (4ème édition) Bruxelles 2008

Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Sunday, May 12, 2013 5:11:13 AM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#4 Posted : Friday, May 17, 2013 2:14:15 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆNBỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

BS NGUYỄN VĂN THỊNH


CHƯƠNG 2


Quote:
Tóm tắt :
  • 1/ Dụng cụ cần thiết cho SMUR
  • 2/ Kíp và vai trò.
  • 3/ Trang bị cá nhân
  • 4/ Sự an toàn của kíp ở các nơi tai nạn
  • 5/ Đánh giá và xử trí bệnh nhân chấn thương nặng.


PHẦN II


IV/ SỰ AN TOÀN CỦA EQUIPE TẠI NƠI TAI NẠN.

1/ MỐI HIỂM NGUY TỨC THỜI.

Khi xe cấp cứu đến, dầu thuộc loại nào, câu hỏi đầu tiên đặt ra là sự hiện diện hay không một mối nguy sinh tử tức thời (danger vital imminent), cho bệnh nhân cũng như cho những người cứu thương. Mối nguy hiểm này có thể được liên kết với một nguy cơ ngoại tại, thí dụ do suraccident hay phát khởi một hỏa hoạn, hay một nguy cơ ngừng tim tuần hoàn (arrêt cardiocirculatoire) sắp xảy ra ở một bệnh nhân đang hấp hối. Đội viên cứu hỏa và thầy thuốc của SMUR tức thời thông tin cho nhau về một nguy cơ như thế.

Trong trường hợp trả lời xác định cho câu hỏi được đặt ra, services de secours médicaux phải nhường chỗ ngay cho service de sauvetage, nghĩa là những đội viên cứu hỏa (pompier). Những người này sẽ chọn kỹ thuật cắt (technique de découpe), sẽ cho phép lấy bệnh nhân ra khỏi xe nhanh nhất, lý tưởng là trong vòng dưới 3 phút. Trong tình huống cực kỳ này, các nhân viên y tế xe cứu thương (ambulancier) và các đội SMUR, đứng ngoài mối hiểm nguy ngoại tại có thể xảy ra và không cho nạn nhân một điều trị nào để không làm chậm việc lấy nạn nhân ra. Cùng lắm, và điều này trong chừng mực có thể được, một minerve sẽ được thiết đặt bởi các đội viên lính cứu hỏa. Những phương tiện khiêng cán nhẹ, loại scoop hay planche de sauvetage, sẽ được sửa soạn trong trục ra (axe de sortie) của bệnh nhân để mang nhanh chóng đến vùng điều trị.

Nếu không có nguy cơ sinh tử tức thời, các pompier và équipe soignante sẽ cùng đánh giá tình hình thêm nữa. Tuy nhiên điều rất quan trọng là một thủ thuật được thiết lập rõ ràng để có thể báo cáo ở bất cứ lúc nào ở những giai đoạn sau này của điều trị bệnh nhân sự xuất hiện của một mối nguy hiểm tức thời mới. Một phương tiện đơn giản là mỗi người cứu mang một sifflet. Một tiếng sifflet vang lên khi đó được mọi cứu thương viên nhận diện như là tín hiệu của một nguy cơ sắp xảy ra và do đó là tín hiệu áp dụng thủ thuật vừa được mô tả trên đây.

Nếu không có nguy hiểm tức thời được nhận diện, hãy kiểm tra xem người hay những người trong xe có thật sự bị thương và bị kẹt (incarcéré) hay không. Nếu không phải như vậy, dĩ nhiên không cần phải médicalisation.

2/ SỰ ĐẢM BẢO AN TOÀN (SECURISATION)

Nếu người ở trong xe bị thương hay bị kẹt (incarcéré), ngay bề ngoài có vẻ chẳng hề hấn gì, hành động đầu tiên của các người cứu thương là đảm bảo an toàn bên ngoài và bên trong.

Việc đảm bảo an toàn bên ngoài (sécurisation externe) chủ yếu là công tác của các lính cứu hỏa. Công tác này theo trình tự gồm có :
  • thực hiện một đặt cọc tiêu (balisage) đầy đủ để bảo vệ nạn nhân và những người cứu.
  • đặt hai bình chữa lửa ở hai góc đối diện nhau của xe.
  • ngắt hay cắt các dây cable de batterie để làm giảm những nguy cơ bốc cháy.
  • đặt những miếng chèn (cales) phía dưới thùng xe (caisse de voiture) để tránh cho thùng xe khỏi xê dịch và sau đó cắt các van của bánh xe (valves des pneus), điều này cho phép làm bất động một cách dứt điểm chiếc xe trên những miếng chèn.
  • chống (étançonner) nhằm tránh sự mất thăng bằng của một chiếc xe trong trạng thái cân bằng không vững.
  • thực hiện nếu cần một sự chiếu sáng thích đáng nhờ nhưng đèn chiếu (projecteurs)
  • đặt một chiếc xe ở trên nơi xảy ra tai nạn, để đóng vai trò một “ bouclier ” nếu xảy ra.

Việc đảm bảo an toàn bên trong (sécurisation interne) sẽ được thực hiện bởi người cứu đầu tiên vào đuợc bên trong xe. Người này sẽ vào trong xe chừng nào có thể được, qua một cửa sau (portière arrière) hay hayon, nhằm tránh đặt mình vào nơi một túi khí (airbag) có thể bị phát động. Cũng vậy cần tránh nghiêng người giữa người lái (conducteur) và tay lái (volant). Nếu không có sự đe dọa rõ rệt tức thời đối với các chức năng sinh tồn, sự đảm bảo an toàn trong xe sẽ được đảm nhiệm bởi một pompier. Nếu một thành viên của kíp điều trị đi vào trước tiên trong habitacle (phần không gian của thủng xe dành cho những người trong xe), thì chính người này phải thực hiện sự đảm bảo an toàn này trong xe trước mọi hành động khác. Sự đảm bảo an toàn này gồm có :
  • tắt và rút ra clef de contact
  • kéo phanh tay
  • cài một tốc độ (enclenchement d'une vitesse).
  • nhận diện sự hiện diện của các túi khí (airbag) và số lượng của chúng, cũng như sự hiện diện của các arceau de sécurité mobile, được gọi là "RPS" hay "ROPS", trong trường hợp một xe ô tô có mui tháo được (cabriolet).

Nhiều thiết bị an toàn hoạt động (dispositif de sécurité active) đã được phát triển bởi các nhà chế tạo để tăng cường sự an toàn cho những người lái xe : prétensionneur de ceintures de sécurité (trong trường hợp bị va chạm, thiết bị này tức thời làm căng dây an toàn, như thế làm gia tăng tính hiệu quả của nó), túi khí (airbag), arceaux ROPS.Tùy theo cách bố trí và tầm quan trọng của va chạm ban đầu, chúng có thể đã không được kích hoạt. Sự phát động bất ngờ của những thiết bị này trong khi mang nạn nhân ra khỏi xe (désincarcération) là một mối nguy hiểm không phải là nhỏ, đối với bệnh nhân cũng như đối với người cứu.

Các prétensionneur gây nên sự căng của các dây an toàn, do đụng một cartouche de gaz. Thiết bị này chỉ được tháo kíp (désamorcer) 5 phút sau khi cắt circuit điện.

Các túi khí (airbag) là những quả bóng có thể bơm đầy khí (ballon gonflable au gaz) nhưng không được làm bất hoạt (désactivé) bởi sự cắt circuit điện. Một sự va chạm vào các capteur có thể làm khởi động chúng trong khi làm thủ thuật mang nạn nhân ra khỏi xe (manoeuvre de désincarcération). Những airbag này được dấu trong tay lái (volant) đối với người lái xe, trong tableau de bord nơi hộp găng (boite à gants) đối với người ngồi trước (passager avant) và trong các lưng ghế ngồi (dossiers des sièges) đối với các túi khí bên (airbag latéral).

Hiện nay, chỉ có túi khí được gắn vào tay lái là có thể vô hiệu hóa một cách dễ dàng, hoặc bằng một système de sangles, thực hiện một lưới giam (filet d'emprisonement) quả bóng trong trường hợp phát động bất ngờ hoặc bằng một thiết bị bằng kim loại được đặt vào tay lái và được trang bị bởi những cái móc (grigffe) để đảm bảo sự làm vỡ ngay trong trường hợp quả bóng bị mở ra. Những thiết bị này nhất thiết sẽ được sử dụng. Không có thiết bị tương tự đối với túi khí hành khách (airbag passger) cũng như đối với những túi khí bên (airbags latéraux). Để ngắt điện (déconnetion) cần mở couvercle de protection hay lấy đi lưng ghế ngồi, điều này không phải luôn luôn có thể thực hiện một cách dễ dàng. Vậy những người cứu cần tránh sử dụng không gian của người ngồi trước (espace passager avant). Còn về những ghế ngồi sau (sièges arrière), các túi khí chủ yếu được cấu tạo bởi những màn bên có thể bơm phòng (rideau gonflable latéral), chỉ chiếm ít chỗ trong habitacle. Những túi khi này được dấu trong những hốc ở bờ trên của các kính bên trước và sau. Sau cùng, vài nhà chế tạo xe hơn cũng phát triển những túi khí trước (airbag frontal) nhằm bảo vệ những ghế ngồi sau. Những túi khí này khi đó được dấu trong lưng những ghế ngồi trước (siège avant). Do do không gian trung tâm nằm giữa những ghế ngồi trước và banquette arrière là nơi an toàn nhất mà những người cứu phải sử dụng.

Những thiết bị ROPS (Roll Over Protection System) là những vòng cung kim loại (arceau métallique) nhằm bảo vệ những người ngồi trong những chiếc xe mui trần (véhicules cabriolets) trong trường hợp nguy cơ lật (tonneaux). Chúng hoặc là một vòng cung lớn bằng cả bề rộng chiếc xe và được gắn vào trong thùng xe ở chỗ nối giữa habitacle và coffre, được dựng lên thành cung tròn về phía trên bà phía trước, hoặc là hai vòng nổi lên thẳng đứng ở phía sau mỗi ghế ngồi. Trong cả hai trường hợp, sự khởi động của chúng xảy ra khi xe hơi nghiêng quá mức. Chúng chỉ được làm mất hoạt sau khi cắt circuit điện.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(17/5/2013)
Référence : Prise en charge du traumatisé grave (4ème édition) Bruxelles 2008


Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Thursday, May 23, 2013 1:25:42 PM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#5 Posted : Monday, May 20, 2013 10:18:44 AM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆN BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

BS NGUYỄN VĂN THỊNH


CHƯƠNG 2


Quote:
Tóm tắt :
  • 1/ Dụng cụ cần thiết cho SMUR
  • 2/ Kíp và vai trò.
  • 3/ Trang bị cá nhân
  • 4/ Sự an toàn của kíp ở các nơi tai nạn
  • 5/ Đánh giá và xử trí bệnh nhân chấn thương nặng.


PHẦN III


V/ ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG.

1 ĐÁNH GIÁ HIỆN TRƯỜNG (SCENE ASSESSMENT OR SIZE-UP).

S (SECURITE) (AN TOÀN) : đánh giá những nguy hiểm hiện có đối với những người can thiệp và đối với bệnh nhân, trang bị bảo vệ cá nhân thích đáng.

S (SCENE) : số lượng các xe, các lực tác dụng, cơ chế, sự biến dạng của mỗi chiếc xe hơi.

S (SITUATION) : đã xảy ra cái gì và tại sao, số lượng các bệnh nhân, tuổi tác của họ (chú ý các trẻ em, các phụ nữ có thai và những người già, nơi những đối tượng này các thương tổn phải được xem là nặng hơn so với vẻ bên ngoài), những phương tiện bổ sung (xe cứu thương, các partenaires).

Quote:
NHỮNG ƯU TIÊN VÀO LÚC NÀY :

1. Sự an toàn.
2. Tìm những bệnh nhân cần được điều trị trước tiên.
3. Đánh giá và điều trị bệnh nhân này.

2. ĐÁNH GIÁ SƠ CẤP (PRIMARY SURVEY, EXAMEN PRIMAIRE).

Quote:
Mục tiêu : đánh giá một cách nhanh chóng và hiệu quả bệnh nhân, nhận diện tình trạng giảm oxy-mô (hypoxie), tình trạng choáng và xuất huyết, can thiệp một cách tích cực đối với những tình trạng này, khởi đầu sớm sự vận chuyển đối với những bệnh nhân không ổn định (các thương tổn đe dọa tính mạng hay đa chấn thương).

Cảm giác chung (15-30 giây quan sát nhanh chóng), nhận diện sớm những bệnh nhân nguy kịch.

A. AIRWAY (DƯƠNG KHÍ) VÀ BẢO VỆ CỘT SỐNG CỔ.
  • Khai thông đường khí và tôn trọng tư thế trung dung của cổ
    (làm vững bằng tay).
  • Đường khí có bị tắc không ? ==> mở (ouvrir)
    • Thủ thuật đẩy hàm chấn thương (trauma jaw thrust) : làm bán trật hàm (subluxation de la machoire).
    • Thủ thuật nâng cằm (trauma chin lift) : kéo hàm (traction mandibulaire).
    • Hút dịch (aspiration) nếu có chỉ định.
    • Canun miệng-họng (canule oropharyngée) hay mũi-họng (canule nasopharyngée).

B. BREATHING (THỞ)

Đánh giá sự hô hấp (nhìn-nghe-cảm thấy).

Thông khí không thích đáng (tần số hay thể tích) ?
==> Hỗ trợ hay thông khí, oxy
==> Điều trị nguyên nhân
(làm vững một mảng sườn, phủ một vết thương thổi, giảm áp một tràn khí màng phổi dưới áp lực)
  • Tần số hô hấp < 12 : thông khí hỗ trợ hay kiểm soát, Fi02 > 0,85
  • Tần số hô hấp 12-20 : quan sát, xét cho oxy, Fi02 > 0,85
  • Tần số hô hấp 20-30 : oxy, Fi02 > 0,85
  • Tần số hô hấp > 30 : thông khí hỗ trợ, Fi02 > 0,85

Nếu B có vấn đề ==>
  • Oxy. Bộc lộ ngực. Thính chẩn. Quan sát. Ấn chẩn. Hỗ trợ/thông khí. Điều trị nguyên nhân vào lúc này. Đừng đợi cuối thăm khám sơ cấp rồi mới hành động.
  • Áp dụng nguyên tắc “ Tìm kiếm (Chercher)-Tìm ra (Trouver)- Điều trị Traiter) ” đối với mọi tình trạng đe dọa được tìm thấy.

C. CIRCULATION ET HEMORRAGIE (TUẦN HOÀN VÀ XUẤT HUYẾT).
  • Đánh giá sự thông máu (perfusion) (sự hiện diện, chất lượng và tính đều đặn của mạch, tình trạng của da).
  • Đánh giá các xuất huyết.
  • Sự thông máu (perfusion) có thích đáng hay không ?
    • Mạch quay ==> nếu vắng (HA thu tâm < 80mmHg), bắt mạch cảnh.
    • Mạch cảnh ==> nếu vắng (HA thu tâm 60mmHg), xoa bóp ngoài tim.
    • Tình trạng của da (màu sắc, nhiệt lượng , tình trạng, niêm mạc).
    • Recoloration capillaire ==> nếu > 2’’, thông máu không thích đáng.
      • Da lạnh = thông máu bị giảm, dầu đó là nguyên nhân nào.
      • Da khô = thông máu tốt .
      • Da hơi ấm : thông máu xấu.

  • Xuất huyết ngoại ? ==> đè trực tiếp
  • Nghi ngờ xuất huyết nội ? ==> hãy để lộ bụng, xương chậu và đùi, quan sát và ấn chẩn.

TÌNH TRẠNG CHOÁNG GIẢM THỂ TÍCH.

Bù (compensé) : Nhịp thở nhanh (tachypnée), tim nhịp nhanh, da tái, mát, hơi ẩm, HA bình thường, tình trạng tri giác bình thường.

Mất bù (décompensé) : Nhịp thở nhanh (tachypnée), tim nhịp nhanh, da tái, lạnh, vàng sáp (cireux), HA giảm, tình trạng tri giác bị biến đổi.

Quote:
Một tình trạng choáng không phải được thu tóm vào một hạ huyết áp. Dấu hiệu này xuất hiện chậm. Nó đồng nghĩa với một tình trạng choáng giảm thể tích mất bù (état de choc hypovolémique décompensé).


D. DISABILITY (THIẾU SÓT THẦN KINH : DEFICIT NEUROLOGIQUE)

Đánh giá chức năng não bộ và của hệ thần kinh trung ương.

Tình trạng tri giác ?
  • A = Alerte (hoạt bác), định hướng thời gian, không gian, identité.
  • V = Verbal, trả lời với kích thích ngôn từ (stimulation verbale)
  • P = Pain (đau đớn), đáp ứng với đau đớn
  • U = Unresponsive, không có một đáp ứng nào.
  • Tình trạng tri giác bị biến đổi ? ==>
    • Cung cấp oxy não bộ thích đáng ?
    • Thương tổn của hệ thần kinh trung ương ?
    • Ngộ độc (rượu, thuốc, ma túy) ?
    • Độc chất ?
    • Rối loạn chuyển hóa ?


Các đồng tử ? ==> kích thước và mức độ phản ứng (PERL = Pupilles égales et réactives à la lumière ; tính phản ứng đồng tử là phản ánh của sự cung cấp oxy và của sự thông máu não).

Thiếu sót vận động hay cảm giác trong 4 chi ?

Minerve nếu chưa được đặt trước đây (xét cơ chế).

E. EXPOSER ET PROTEGER (PHƠI BÀY VÀ BẢO VỆ)

Phơi bày (exposer) những vùng cơ thể học chính yếu đã không được quan sát cho đến lúc đó.

Chỉ phơi bày những gì cần thiết, ở ngoài xe cấp cứu.

Bảo vệ : tích cực chống lại sự mất nhiệt và gìn giữ sự kín đáo của bệnh nhân.

CÁC ƯU TIÊN CỦA THĂM KHÁM SƠ CẤP.

1. Tiến hành một thăm khám nhanh và đảm bảo.

2. Nhận diện giảm oxy-mô, tình trạng choáng và các xuất huyết. Sự đe dọa sinh tồn chủ yếu là một sự cung cấp oxy mô (oxygénation tissulaire) không thích đáng  tình trạng choáng.

3. Can thiệp một cách tích cực đối với những tình trạng sau đây :
  • A : đường khí bị tắc
  • B : sự suy yếu thông khí phổi (défaillance ventilatoire)
  • C : sự suy yếu tuần hoàn/ bơm tim
  • C : sự suy yếu tuần hoàn/thể tích
  • D : thương tổn não bộ

4. Bất động bệnh nhân.

5. Chọn phương tiện vận chuyện tốt (đường hàng không hay đường bộ)

NHỮNG DẤU HIỆU SINH TỒN

Mục tiêu : thu được một đợt đầu các dấu hiệu sinh tồn. Thời gian cần thiết để tính các tần số và trị số được lay lần đầu tiên vào lúc này, ngoại trừ những biện pháp này đã có thể giao cho một đồng đội thứ ba trong khi khám sơ cấp, và do đó không làm chậm trễ sự diễn biến của đánh giá.
  • Tần số hô hấp (FR)
  • Tần số tim (FC)
  • Huyết áp

Những câu hỏi SAMPLE cho phép thu nhận những triệu chứng chủ yếu và những tiền sử cá nhân của bệnh nhân :
  • S = Symptômes : các triệu chứng
  • A = Allergies : các dị ứng
  • M = Médicaments : những điều trị đang được thực hiện
  • P = Passé médical : tiền sử bệnh
  • L = Lunch (bữa ăn cuối cùng)
  • E = Evénement (sự cố) : đã xảy ra điều gì và tại sao, mất tri giác, bệnh nhân có bước sau khi bị va chạm không,…)

4/ ĐIỀU TRỊ CÁC ĐE DỌA SINH TỒN (HỒI SỨC)

Mục tiêu : điều chỉnh vào lúc thích đáng nhất những đe dọa sinh tử được khám phá khi đánh giá sơ cấp. Ưu tiên của điều trị liên quan trước hết những tình trạng nguy kịch sau đây :

GIẢM OXY MÔ TÌNH TRẠNG CHOÁNG

Sự khai thông đường khí bị tắc hay sự hỗ trợ thông khí phải được bắt đầu ngay khi vấn đề được nhận diện (vậy vào lúc đánh giá sơ cấp). Sự làm đầy dịch (remplissage liquidien) sẽ được bắt đầu khi xe chạy trên đường trên đường, bằng cách đặt các cathéter cỡ lớn hay bằng tiêm truyền cristalloides. Một cách tổng quát, chỉ những bệnh nhân không thể tải thương một cách nhanh chóng khỏi nơi xảy ra tai nạn (thí dụ incarcération) sẽ được đặt một đường tĩnh mạch ngoại biên ở ngay nơi chấn thương.

5/ ĐÁNH GIÁ THỨ CẤP (EXAMEN SECONDAIRE)

Quote:

Mục tiêu : đánh giá một cách hệ thống bệnh nhân, nhận diện và điều trị những thương tổn đã không xuất hiện lúc đánh giá sơ cấp. Nếu bệnh nhân không ổn định, thăm khám này sẽ được thực hiện lúc lên đường. Nếu hành trinh ngắn, có thể rằng chỉ đánh giá sơ cấp và điều trị liên kết được thực hiện trước khi đến bệnh viện.

THĂM KHÁM TỪ ĐẦU ĐẾN CHÂN
  • Đầu
  • Cổ
  • Ngực
  • Bụng ( 4 quadrant)
  • Khung chậu (ép nhẹ và dần dần hai bên rồi chính giữa. Chan dứt bằng đè lên tiết hợp mu.
  • Các chi trên (bao gồm bắt mạch)
  • Các chi đuổi (bao gồm bắt mạch)

Đối với mỗi trong những vùng có thể học này, sự đánh giá bao gồm những hành động sau đây :
  • Nhìn
  • Sờ
  • Nghe
  • (Gõ) (đánh giá tinh trạng của một xương dài, đặc biệt là xương đùi; gõ xương bánh chè và thính chẩn sự lan truyền của tiếng động bằng một ống nghe ở vùng tiếp hợp mu.

Những thương tổn được tìm kiếm được tóm tắt bởi chữ DCAP-BTLS
  • D = Déformation : sự biến dạng
  • C = Contusion : dập
  • A = Abrasion : chợt da
  • P : Pénétration : đi vào

Những dấu hiệu như những tiếng lạo xao, một tình trạng không vững, những cử động ngực nghịch lý hay những xuất huyết cũng sẽ được tìm kiếm khi thăm khám thứ cấp.

Thăm khám thần kinh : Thang điểm Glasgow (GCS), các đồng tử, các chức năng vận động và cảm giác của 4 chi

Quote:
NHỮNG ƯU TIÊN KHI ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

1. Nhận diện những tình trạng đe dọa tính mạng (thăm khám sơ cấp)
2. Nhận diện những tình trạng đe dọa một chi (tham khám thứ cấp)
3. Nhận diện những tình trạng khác

6/ NHỮNG KHÍA CẠNH QUYẾT ĐỊNH VÀ VẬN CHUYỂN

Mục tiêu : cho phép bệnh nhân đến được các cơ sở điều trị nhanh nhất và hiệu quả nhất có thể được. Đối với một bệnh nhân bị rung thất, những điều trị quyết định sẽ là khử rung và sự tái lập một nhịp bình thường. Đối với một bệnh nhân bị hạ đường huyết, những điều trị dứt điểm sẽ là tiệm tĩnh mạch glucose. Cũng vậy, đối với một bệnh nhân mà các đường dẫn khí bị tắc, có lẽ những điều trị dứt điểm sẽ là những thủ thuật khai thông, tiếp theo bởi một thông khí hỗ trợ (ventilation assistée). Trong trường hợp một xuất huyết nặng, những điều trị dứt điểm là sự kiểm soát sự chảy máu này. Những điều trị quyết định khác nhau đối với mỗi trong những thí dụ này, nhưng chúng có thể được thực hiện trong giai đoạn tiền bệnh viện, ngoại trừ đối với bệnh nhân bị chấn thương, một điều trị ngoại khoa các xuất huyết nội (và đôi khi xử trí dứt điểm đường khí) chỉ có thể được thực hiện trong môi trường bệnh viện. Mọi sự trì chậm trong sự tiếp cận những điều trị cuối cùng này làm giảm nhưng cơ may sống sót của những bệnh nhân bị chấn thương. Giờ vàng (golden d'or) đối với họ đồng nghĩa với tỷ lệ sống sót gia tăng. 10 phút platine là sự đảm bảo tiền bệnh viện của sự tôn trọng heure d'or này, bắt đầu vào lúc tai nạn và chấm dứt ở phòng mổ với những động tác ngoại khoa đầu tiên.

UserPostedImage

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/5/2013)


Référence : Prise en charge du traumatisé grave (4ème édition) Bruxelles 2008


Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Monday, May 20, 2013 10:24:27 AM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#6 Posted : Thursday, May 23, 2013 9:42:22 AM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆN BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

BS NGUYỄN VĂN THỊNH


CHƯƠNG 3
XỬ TRÍ BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG LÚC ĐẾN PHÒNG CẤP CỨU


PHẦN I
NHẬP ĐỀ


I. NHỮNG NHU CẦU CỦA MỘT THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐƯỢC HỆ THỐNG HÓA.

Các đa chấn thương (polytraumatisme) trong thời đại chúng ta vẫn còn là một vấn đề y tế và xã hội-kinh tế quan trọng. Thật vậy các đa chấn thương là nguyên nhân chính của tử vong ở người trẻ tuổi. Những chấn thương nghiêm trọng vẫn luôn luôn thường xảy ra và nghiêm trọng mặc dầu những tiến bộ mới đây của thực hành y khoa và nhiều chiến dịch phòng ngừa.

Phương pháp xử trí nhiều chuyên khoa (approche pluridisciplinaire) các người bị thương nặng (blessé grave) có lẽ là điểm nổi bật nhất của những năm qua. Khái niệm về một thái độ xử trí rất hệ thống hóa cho phép làm giảm 30% tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân bị chấn thương và bị những thương tổn có tiềm năng chết người và cải thiện tỷ lệ sống còn (taux de survie) của các bệnh nhân với các thương tổn trầm trọng.

Sự hồi sức của một bệnh nhân bị chấn thương phải được chuyên môn hóa, nhanh chóng và hiệu quả. Hành động của các kíp tiền bệnh viện rồi trong bệnh viện (équipe préhospitalière et intra-hospitalière) khác nhau phải được hợp đồng chặt chẽ trong sự áp dụng các protocole.

Bệnh nhân bị chấn thương nặng không thể chỉ được săn sóc bởi một thầy thuốc duy nhất mà bởi một kíp nhiều chuyên khoa (équipe pluridisciplinaire) chuyên môn hóa và được trang bị bởi một dụng cụ có hiệu năng. Kíp này gồm nhiều thầy thuốc chuyên khoa :
  • thầy thuốc chuyên khoa cấp cứu (urgentiste) hay hồi sức (réanimateur) : chính từ sự đáp ứng đối với hồi sức ban đầu tạo ra khả năng thực hiện các thăm khám hình ảnh phức tạp và những chỉ định của những điều trị chính nhằm vào nguyên nhân.
  • thầy thuốc ngoại khoa (chirurgien) dĩ nhiên nhưng là một thầy thuốc ngoại khoa mổ ít và có một palette điều trị cho phép một chiến lược, trong đó được cân nhắc không chỉ những ưu điểm mà cả những bất lợi của những điều trị xâm nhập (traitements agressifs).
  • thầy thuốc quang tuyến (radiologue) trở nên cần thiết để khai thác tốt nhất những khả năng của chụp hình ảnh hiện đại
  • nhân viên điều dưỡng (personnel de nursing) cần thiết để hoàn thành nhiều công tác của bilan, điều trị và theo dõi cần phải thực hiện trong một thời gian tối thiểu.

Sự cộng tác giữa nhiều chuyên khoa là cơ bản : sự xác nhận bilan thương tổn tùy thuộc một phần lớn vào số và loại các thăm dò hình ảnh y khoa được thực hiện ; tuy nhiên yêu cầu các thăm dò càng quan trọng, việc điều trị càng lâu, điều này có thể làm trì hoãn một cách sai trái một can thiệp ngoại khoa cấp cứu.

II. ĐỊNH NGHĨA BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG.

Định nghĩa của bệnh nhân đa chấn thương là thiết yếu. Một cách cổ điển, đó là một bệnh nhân bị chấn thương với hai thương tổn hoặc nhiều hơn, trong đó ít nhất một đe dọa tiên lượng sinh tồn. Định nghĩa này có lẽ chính xác nhưng hoàn toàn không thích ứng với sự xử lý ban đầu.

Vào giai đoạn này, một bệnh nhân đa chấn thương (un polytraumatisé) là một bệnh nhân có một trong các thương tổn đe dọa tiên lượng sinh tồn hay chức năng (pronostic vital et fonctionnel) hoặc có cơ chế hay sự hung bạo của chấn thương khiến nghĩ rằng những thương tổn như thế hiện hữu, với một nguy cơ mà bệnh nhân gặp phải trước mắt. Một người nhảy qua cửa sổ (défenestré) từ tầng 3 mặc dầu không có thương tổn rõ rệt nào là một đa chấn thương cho đến khi có chứng cớ ngược lại.

Chính bệnh nhân đa chấn thương này mà ta sẽ nói đến và chiến lược điều trị sẽ được phát triển, được áp dụng duy nhất cho loại bệnh nhân này, chứ không cho một bệnh nhân đa vết thương (polyblessé) nhưng không nghiêm trọng.

Việc xử trí ban đầu của bệnh nhân đa chấn thương dựa trên vài nguyên tắc không nhất thiết rõ ràng. Những ưu tiên đôi khi rất khác đối với những bệnh ít khẩn cấp khác. Những đặc điểm này có thể được tóm tắt vào vài yếu tố quan trọng :
  • Nếu có nhiều nạn nhân, phải dành ưu tiên cho những nạn nhân cần nhất (nguyên tắc công lý phân phối). Chúng ta buộc phải thực hiện những lựa chọn đôi khi khó khăn, đặc biệt là khi phải từ bỏ một nạn nhân bị thương tổn quá nặng, mà khả năng sinh tồn là điều không có thể, và bỏ rơi những nạn nhân bị thương tổn ít nghiêm trọng hơn (nguyên tắc médecine de catastrophe) ;
  • Đối với tất cả nạn nhân, phải điều trị ưu tiên điều là nguy cơ sinh tử lớn nhất. Thí dụ một sai lầm là chú ý quá mức vào một nguồn chảy máu không gây nguy hiểm tính mạng trong khi đường hô hấp không được khai thông tốt.
  • Một bệnh sử hoàn chỉnh đôi khi ít quan trọng hơn là một hồi sức ban đầu. Không nên bỏ bệnh nhân để thu nhận những thông tin chính xác về những gì đã xảy ra ; phải lựa chọn lúc thích đáng để thực hiện điều đó.
  • Đôi khi phải điều trị trước khi có một chẩn đoán chắc chắn. Thí dụ khi nghi ngờ một tràn khí màng phổi (pneumothorax), có thể thiết đặt một ống dẫn lưu ngực (drainage pleural) mà không phải chờ đợi sự xác định của chẩn đoán nhờ một phim chụp hình ngực.
  • Đôi khi không thể thực hiện được sự ổn định tim mạch (stabilisation cardiovasculiare) : là một sai lầm khi cố ra sức tìm cách ổn định tình trạng huyết động của nạn nhân rồi mới đưa vào phòng mổ để làm ngừng sự xuất huyết.
  • Sự hồi sức không nhất thiết nhằm tái lập các tham số bình thường. Đặc biệt một vài mức độ hạ huyết áp phải được chấp nhận trong trường hợp xuất huyết không cầm được (nếu không có chấn thương sọ nặng).

Việc quản lý thời gian là cốt yếu : giờ đầu (golden hour) là đặc biệt quan trọng đối với tiên lượng của bệnh nhân. Phải hành động nhanh nhưng sự vội vàng có thể là người cố vấn tồi.

III. SỰ CẦN THIẾT CỦA MỘT THÁI ĐỘ XỬ TRÍ ĐƯỢC TIÊU CHUẨN HÓA VÀ ĐƯỢC SỬA SOẠN.

Việc xử trí ban đầu của một bệnh nhân đa chấn thương không thể được thực hiện một cách ứng biến. Sự hồi sức của một bệnh nhân như thế phải được chuyên môn hóa (spécialisé), nhanh chóng và hiệu quả và cũng phải được cấu trúc hóa (structuré) giữa những người can thiệp (intervenant) khác nhau, tiền bệnh viện và trong bệnh viện.

Tuy nhiên sự xử trí những bệnh nhân này vẫn còn, nơi chúng ta (Bỉ), rất thay đổi từ bệnh viện này đến bệnh viện khác và rất phụ thuộc vào khả năng chuyên môn của những người can thiệp tuyến đầu intervenant de première ligne) và vào tình trạng sẵn sàng (disponibilité), tức thời hay không, của plateau tecnique và những chuyên môn ngoại khoa.

Các đồng nghiệp người Mỹ của chúng ta, lúc soạn thảo ATLS (Advanced Trauma Life Support của American College of Surgeons) rồi một Trauma System thích ứng, đã phát triển những protocole chuẩn, có thể áp dụng dễ dàng cho tất cả. Nhiều nước châu Âu đã tổ chức để giảng dạy những standards ATLS. Hiệp hội châu Âu Chấn thương và Ngoại khoa cấp cứu cố gắng làm cho các thành viên có liên quan trong việc xử trí bệnh nhân tai nạn, tầm quan trọng của một protocole chung cho tất cả và sự áp dụng nó trong những trung tâm giảng dạy.

1. Phải có một kíp được báo trước và được chuẩn bị.

Sau khi xử trí tại nơi xảy ra tai nạn, thầy thuốc điều trị bệnh nhân tiền bệnh viện truyền đạt bilan cho trung tâm 100 và cùng với trung tâm này quyết định về bệnh viện tiếp nhận (service d’accueil) : sự lựa chọn được xác lập tùy theo nhiều tiêu chuẩn, trong đó có sự biến đổi các chức năng sinh tồn (fonctions vitales) và tính chất tiến triển của chúng, tổng kê các thương tổn lâm sàng (bilan lésionnel clinique) (chấn thương sọ, cơ tim…), sự việc ở xa về mặt địa lý, plateau technique và khả năng sẵn sàng sử dụng cua phòng hồi sức.

Bệnh viện tiếp đón (hopital d’accueil) sẽ được báo trước về sự đến của bệnh nhân bị chấn thương, thường bởi nhân viên của trung tâm 100. Tuy nhiên, sẽ hiệu quả hơn nhiều nếu được báo trước bởi thầy thuốc SMUR. Viên thầy thuốc này sẽ có thể phát họa nhiều hơn bức tranh về các bệnh lý của bệnh nhân và làm cho bệnh viện tiếp nhận (hopital receveur) hiểu rõ tốt hơn sự cần thiết khẩn cấp hay không, chuẩn bị các dụng cụ cần thiết cho việc xử trí nhanh cũng như báo trước các người can thiệp có thể có liên quan bởi việc đến của bệnh nhân này (thầy thuốc ngoại khoa, thầy thuốc gây mê, thầy thuốc quang tuyến…)

Loại message này phải được thực hiện và các GSM dành cho các thầy thuốc SMUR phải được sử dụng trong mục đích này.

Trong vài trường hợp, những bố trí đặc biệt phải được thực hiện trước khi bệnh nhân đến, tùy thuộc vào loại vận chuyển được sử dụng (chuẩn bị héliport), hoặc tùy theo loại chấn thương (CEC trong các vết thương của tim).

Sau khi thông báo rằng bệnh nhân sắp đến, phòng chống choáng (salle de déchocage) được chuẩn bị và kiểm tra, ít nhất nhờ một check-list, bởi y tá phụ trách :
  • brancard di động và những phương tiện di chuyển (moyens de manutention) thích ứng : planche, scoop, matelas,...
  • scope toàn bộ (tần số tim, p02, Huyết áp xâm nhập và không xâm nhập, EtCO2, Nhiệt độ,...)
  • khay nội thông khí quản (plateau d’intubation), với các sonde có kích thước khác nhau, những phương tiện để cố định (moyens de fixation), ống nghe,...
  • máy thở (ventilateur) được trắc nghiệm, máy hút hoạt động, oxy sẵn sàng, các mặt nạ,...
  • bộ đồ đo HA xâm nhập (TA invasive), cũng đã được sửa soạn
  • máy khử rung (défibrillatuer) được trắc nghiệm.
  • các cathéter ngắn để thiết đặt đường tĩnh mạch ngoại biên (14G, 16G, 18G) với bộ dịch truyền colloide và cristalloide đã được chuẩn bị.
  • các ống để lấy máu thử nghiệm để thực hiện bilan sinh học ban đầu.
  • dụng cụ để thông tiểu và cathéter trên mu, để thiết đặt đường tĩnh mạch trung ương, nếu có thể cỡ lớn loại hémoclav, dụng cụ để dẫn lưu ngực.
  • mền sưởi nóng (couverture chauffante) và/hoặc accélérateur-réchauffeur de perfusion (thiết bị làm truyền nhanh hay sưởi nóng dịch truyền)
  • sẵn sàng các ampoule de catécholamine cũng như các thuốc chống đau và gay mê.

Cần nhắc lại rằng nhân viên y tế và nhân viên điều dưỡng phải có những áo choàng bảo vệ (tablier de protection), những găng bảo vệ cũng như, đôi khi, những mặt nạ và kính bảo vệ. Những biện pháp phòng ngừa cơ bản này vẫn có giá trị khi xử trí trong trường hợp cấp cứu cực kỳ.

2. Phải có một kíp được cấu trúc hóa (une équipe structurée).

Trong khoa cấp cứu, tùy theo tình hình, số những người cộng tác có liên hệ đôi khi có thể gia tăng một cách rõ rệt sau một thời kỳ đầu khó khăn ; đó thường là trường hợp đối với một bệnh nhân đa chấn thương : trong những phút đầu, người thầy thuốc chịu trách nhiệm thường gần như một mình để thực hiện bilan sơ khởi và sau đó nhiều thầy thuốc chuyên khoa có liên quan đến để cho ý kiến. Điều thiết yếu là sự điều hòa các chuyên môn phải được đảm bảo và điều này thuộc về trách nhiệm của người lãnh đạo kíp, trong trường hợp này là thầy thuốc có chuyên môn và kinh nghiệm nhất, dầu đó là thầy thuốc ngoại khoa, thầy thuốc hồi sức hay thầy thuốc chuyên khoa cấp cứu.

Thầy thuốc lãnh đạo (médecin leader) phải biết các cơ chế của tai nạn và quyết định bilan bổ sung cần thực hiện, cũng như lúc phải làm và những điều kiện an toàn bao quanh thăm khám này. Người thầy thuốc trưởng kíp sẽ phải đòi hỏi những ý kiến hội chẩn thích đáng và cho thực hiện những động tác điều trị mà tình hình bắt buộc. Chính từ người thầy thuốc này phát xuất những y lệnh quan trọng và cũng chính nơi ông ta mà các thông tin phải được mang đến.

Phải cho sơ tán những người chứng kiến không hữu ích hoặc giao phó cho họ một công việc bởi vì sự tụ tập của những người chung quanh bệnh nhân đa chấn thương có hại cho một cái nhìn rõ ràng tình hình.

Thông tin cho gia đình phải là một phần của những mối quan tâm của kíp, ngay cả trước những tình huống cấp cứu cực kỳ. Thật vậy, chấn thương học (traumatologie) theo định nghĩa là một biến cố hung tợn và bất ngờ, những người thân thường không có một tin tức sơ lược nào về mức độ nghiêm trọng của chấn thương khi họ đến bệnh viện, và những hiểu biết của dân chúng trong lãnh vực này thường nghèo nàn hay không có. Điều này có nghĩa là một thông tin, ngay cả tản mạn hay tạm thời, cũng phải được cung cấp cho những người thân. Nhiều chấn thương xảy ra trong một khung cảnh pháp y và kíp cũng phải chuẩn bị để trả lời (hay không trả lời !) những yêu cầu về nhiều thông tin có thể xảy ra (giới hữu trách pháp lý, cảnh sát, báo chí, ông chủ). Sự tôn trọng bí mật y khoa (secret médical) phải là một mối quan tâm thường xuyên và nên có cùng chỉ một người bảo đảm sự đối thoại với bên ngoài. Chính thầy thuốc lãnh đạo chịu trách nhiệm đóng vai trò này hay cử một người đại diện thay thế do ông ta chọn.

3. Phải có một kíp quen việc và có kinh nghiệm (une équipe routinée et exprimentée).

Đứng trước nhiều công tác được thực hiện trong 20 phút đầu, điều thiết yếu là mỗi người can thiệp (intervenant) phải biết những can thiệp thường quy (intervention de routine) cần phải được thực hiện, một cách có tổ chức, nghĩa là không được quên một can thiệp thiết yếu nào (commade de sang, kháng sinh, uốn ván,...) và không phải lập lại một động tác đã được thực hiện.

Điều này chỉ có thể quan niệm được đối với một kíp bệnh viện có kinh nghiệm và quen với loại xử trí này. Phương pháp có cấu trúc (approche structurée) này cũng hàm ý một sự chuẩn bị protocole quy định cho mỗi người can thiệp danh sách và thủ tục những hành động cần thực hiện. Điều này phải được thực hiện trong mọi cơ sở tùy theo sự túc trực tức thời của một số lượng được biết những thầy thuốc (thường 2, urgentiste hay BMA và réanimateur), các y tá (tối thiểu 2) cũng như một thầy thuốc X quang hay một kỹ thuật viên X quang. Với cách này, một protocole chuẩn có thể được xác lập bằng cách chi định một vai trò chính xác và được biết rõ cho mỗi trong những người can thiệp ; người này thực hiện sự xử trí được định trước của mình một cách tự động. Chính nhiệm vụ của médecin leader là thích ứng chiến thuật đối với mỗi bệnh nhân xác định; bằng cách biến đổi hay làm nhanh protocle được xác định trước.

Trong những điều kiện cấp cứu và stress này, phải tránh những chỉ trích (trừ trường hợp nguy cơ sinh tồn và đe dọa) : sự xử trí phải được phân tích một cách thẳng thắn và thái độ của mỗi người phải được chỉ trích một cách xây dựng nhằm cho phép cải thiện sự xử trí này. Debriefing phải là một giây phút quan trọng trong xử trí của tất cả những bệnh nhân đa chấn thương : chúng ta không có cơ hội để có một kinh nghiệm cá nhân quan trọng trong bệnh lý này và do đó chúng ta phải ghi nhớ những bài học mỗi khi có cơ hội.

Điều này dĩ nhiên đòi hỏi một personnel được dào tạo chuyên môn, thường trực và được kèm cặp chấn chỉnh.

Vì những đa chấn thương có khuynh hướng xảy ra ban đêm, do đó encadrement médical và paramédical phải liên tục, 24 giờ trên 24 giờ.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/5/2013)


Référence : Prise en charge du traumatisé grave (4ème édition) Bruxelles 2008

Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Thursday, May 23, 2013 1:24:40 PM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#7 Posted : Sunday, May 26, 2013 9:56:52 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆN BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

BS NGUYỄN VĂN THỊNH



CHƯƠNG 3
XỬ TRÍ BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG LÚC ĐẾN PHÒNG CẤP CỨU


PHẦN II
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CHUNG


I. NHẬP ĐỀ.

Sự thành công của một approche intégrée để điều trị những bệnh nhân đa chấn thương căn cứ trên một sự quản lý có hiệu quả thời gian trôi qua. Việc xử lý bệnh nhân đa chấn thương trong đất nước chúng ta phải liên quan đồng thời đến nhiều discipline tương tác đồng thời hơn là thủ tục được sử dụng hơn ở Hoa Kỳ, nhờ đến một thái độ xử trí theo đường thẳng, được thiết đặt bởi một algorithme khó theo được. Nên thiết lập những ưu tiên điều trị ở những bệnh nhân đa chấn thương và một sự sử dụng đúng đắn những kỹ thuật chẩn đoán và điều trị hồi sức. Chiến lược hợp lý này được theo trong một số lớn các phòng cấp cứu châu Au xử lý những bệnh nhân đa chấn thương, tuy nhiên vài vài điểm dị biệt sẽ được nói rõ sau.

Theo những khuyến nghị của ATLS, nhiều giai đoạn kế tiếp nhau phải xảy ra khi xử trí một bệnh nhân đa chấn thương :
  • Một cái nhìn bao quát nhanh.
  • Bilan sơ cấp (primary survey) (đánh giá sơ cấp, nhanh)
  • Bilan thứ cấp (secondary survey) (đánh giá thứ cấp, chi tiết hơn)
  • Bilan chụp hình ảnh bổ sung
  • Chuyển bệnh nhân (phòng mổ, phòng điều trị tăng cường...)

II. CÁI NHÌN BAO QUÁT NHANH (APERCU GENERAL)

Trong những giây phút đầu sau khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu, thường nhất là khi ta chuyển bệnh nhân từ brancard của xe cứu thương lên brancard của phòng cấp cứu, một cái nhìn toàn bộ (une vue globale) bệnh nhân được thực hiện để tạo cho mình một cảm tưởng toàn bộ (une impression globale) đầu tiên về bệnh nhân. Chỉ một thầy thuốc đảm trách cái nhìn bao quát này (thường là trauma leader), trong khi những thành viên khác của kíp phụ trách bệnh nhân và thao tác một cách thận trọng.

Sự chú ý được hướng về bệnh nhân một cách toàn bộ. Bằng một cái nhìn ta đánh giá cách thông khí, hoạt động tim, màu sắc của da (coloration), những bất đối xứng rõ rệt và những cử động của thân thể, nhằm đánh giá tình huống ban đầu của bệnh nhân : hoặc là bệnh nhân có vẻ ổn định, không ổn định hay hấp hối. Cái nhìn bao quát này giúp xác định sự tổ chức đội (team) sau này và sẽ quyết định công tác hồi sức sắp đến.

Chỉ sau khi thực hiện cái nhìn bao quát này mà, sự chuyển trực tiếp và khẩn cấp bệnh nhân vào phòng mổ nhưng không cần bilan sâu hơn, có thể được quyết định. Sự chuyển trực tiếp này dĩ nhiên là một ngoại lệ và đáp ứng với những điều kiện rất nghiêm túc. Rõ ràng là điều này cần phải chắc chắn rằng phòng mổ cho phép nhận trực tiếp vào trong một phòng trống hay một phòng được dành cho loại cấp cứu này và rằng một thầy thuốc gây mê và một thầy thuốc ngoại khoa sẽ có mặt ngay cho động tác cần thực hiện trong trường hợp cấp cứu cực kỳ. Thường nhất đó là một động tác cầm máu ngực hay bụng (hémostase thoracique ou abdominale), không thể được thực hiện một cách lý tưởng ở phòng chống sốc (salle de déchocage).

Còn về bệnh nhân hai điều kiện chính thức phải được tôn trọng trước khi nhờ đến việc đưa khẩn cấp vào phòng mổ :
  • tình trạng huyết động của bệnh nhân là nguy kịch mặc dầu một hồi sức tiền bệnh viện thích đáng, với hoạt động điện hiện diện nhưng huyết áp không có.
  • có một nguyên nhân rõ rệt cho vấn đề : vết thương do đạn bắn, do dao đâm, cắt cụt

Vậy bình thường điều này không áp dụng đối với chấn thương kín ngoại trừ trường hợp ngoại lệ.

III. BILAN SƠ CẤP.

American College of Surgeons đã phổ biến ý niệm cổ điển ABC và đã phát triển thành ABCDE : airway, breathing, circulation, disability (tình trạng thần kinh), exposure (cởi hoàn toàn quần áo bệnh nhân để đánh giá hoàn toàn). Phương pháp này dĩ nhiên được theo trong hầu hết các nước châu Âu. Bilan sơ cấp phải được thực hiện bởi chỉ một người và không cần hơn 2 đến 5 phút.

Những chức năng sinh tử của người bị thương phải được đánh giá nhanh chỏng và một cách hiệu quả. Suốt trong khi thực hiện bilan sơ cấp, những tình huống có tiềm năng gây tử vong đối với bệnh nhân được nhận diện, trong một trình tự logic, và được điều trị đồng thời.

Cho đến ngày nay, phần lớn các tử vong sau chấn thương ở phòng cấp cứu được gây nên bởi giảm oxy-huyết (hypoxémie) và/hoặc giảm thể tích máu (hypovolémie). Mục tiêu đầu tiên của équipe des urgences và của trưởng đội là tìm kiếm những thương tổn có khả năng gây tử vong này. Sự tìm kiếm này phải có hệ thống :

A : đảm bảo sự thông suốt của các đường hô hấp (Airway) đồng thời tôn trọng cột sống cổ.
B : đảm bảo một sự thông khí có hiệu quả (Breathing)
C : đánh giá tình trạng huyết động (Circulation)
D : tìm kiếm một bại liệt thần kinh trung ương (neurological Disability)
E : bộc lộ hoàn toàn bằng cách cỡi hết quần áo (Exposure) đồng thời tránh hạ thân nhiệt.

Quote:
Mỗi giai đoạn được tôn trọng, theo thứ tự trước sau, và mỗi vấn đề gặp phải được điều trị tức thời và một cách hệ thống nếu cần. Vậy những thủ thuật hồi sức ban đầu được thực hiện cùng với bilan, ngay khi chúng được phát hiện


Tùy thuộc những thủ thuật cần được thực hiện, bilan sơ cấp không cần hơn hai đến năm phút. Sau bilan này, bệnh nhân được xếp loại tùy theo những thương tổn được phát hiện, các tham số sinh tử và cơ chế gây chấn thương và bian kế tiếp tùy thuộc sự xếp loại này :
Quote:
  • cấp cứu sinh tử không kềm chế được : bilan sơ lược
  • ổn định: bilan có hệ thống
  • cấp cứu trì hoãn: bilan chuyên khoa trì hoãn

Trong trường hợp cấp cứu sinh tử không kềm chế được, cần tăng cường hồi sức nhằm có được sự ổn định cần thiết cho việc theo đuổi thực hiện bilan. Nếu không có sự ổn định này, lại cần phải xét đến một động tác ngoại khoa cấp cứu cực kỳ và đôi khi không cần bilan bổ sung sâu hơn (ngoại trừ chụp đơn thuần phim ngực, khung chậu và siêu âm bụng hay ngực).

A. ĐƯỜNG DẪN KHÍ VỚI SỰ KIỂM SOÁT CỘT SỐNG CỔ.

Thiết lập và duy trì sự thông suốt của đường hô hấp là ưu tiên đầu tiên.

Đánh giá nhanh chóng để phát hiện một tắc đường hô hấp phải được thực hiện tức thời và, ngoài sự tìm kiếm một tiếp xúc bằng lời nói, sự đánh giá bao gồm sự thị chẩn xoang miệng để tìm kiếm những vật lạ cũng như sự phát hiện các gãy xương mặt, xương hàm hay khí quản và thanh quản. Ngay lúc tiếp xúc đầu tiên này, sự chú ý đồng thời được hướng vào cột sống, được bất động trực tiếp ở tư thế trung dung (en position neutre) nếu chưa được thực hiện bởi nhân viên tiền bệnh viện.

Việc phát hiện một diễn đạt rõ ràng sau khi đã thiết lập sự tiếp xúc ngôn từ với bệnh nhân bằng cách hỏi những câu hỏi đơn giản (tên, tuổi...) cho phép xác lập rằng những đường khí là thông suốt. Sự cần thiết một hỗ trợ thông khí bổ sung sẽ tùy thuộc vào tình trạng ổn định thần kinh và chất lượng của các trao đổi khí.

Trái lại, bệnh nhân bất tỉnh (hay bệnh nhân với détresse respiratoire hay chấn thương hàm mặt quan trọng) sẽ cần một sự bảo vệ đường khí và một hỗ trợ thông khí tức thời. Vì lẽ một gãy cột sống không được loại bỏ vào giây phút này, nên cổ sẽ phải được bất động và bảo vệ suốt trong những thao tác của đường khí.

Các đường khí có thể được mở bằng thủ thuật nâng cằm (manoeuvre du chin lift) hay đẩy hàm (manoeuvre du jaw thrust). Để mở các đường khí, cổ và đầu của bệnh nhân không thể làm tăng duỗi, tăng gấp cũng như quay. Đầu được bất động và nếu, vào một lúc nào đó, minerve phải được lấy đi tạm thời, đầu và cổ phải được duy trì ở tư thế trung dung bởi một nhân viên khác của đội cấp cứu cho đến khi một sự bất động đúng đắn được thiết đặt lại. Quy tắc này vẫn được áp dụng cho đến khi bilan X quang đã xác nhận không có những thương tổn quang tuyến và cho đến khi thăm khám lâm sàng loại bỏ một thương tổn thần kinh ; điều này chỉ có thể được thực hiện sau bilan sơ cấp, khi những thương tổn sinh tử đã được ổn định.

Phải xét đến một thương tổn cột sống cổ ở mọi bệnh nhân đa chấn thương, nhất là với sự hiện diện của một rối loạn tri giác hay một chấn thương kín trên các xương đòn.

Phải nhận diện càng sớm càng tốt những đường khí không được bảo vệ và trong trường hợp này cần thiết phải có được một sự kiểm soát dứt điểm đường khí, thường là bằng nội thông khí quản. Nếu nội thông khí quản là cần thiết, đường miệng (intubation orotrachéale) được thích hơn, sau khi cho oxy 100% và với một quả bóng (ballon) hay mặt nạ (masque). Nếu nội thông miệng-khí quản thất bại (hơn hai lần thử, hoặc hơn 60 giây) một mở sụn nhẫn-giáp (cricothyroidotomie) phải được thực hiện nhanh chóng bởi một người thao tác có năng lực và một ống mở khí quản (tube de trachéostomie) với ballon cỡ 5 hay 6 phải được thiết đặt.

Nếu nội thông khí quản không được xét thấy cần thiết tức thời, điều chủ yếu là phải đánh giá lại tình hình một cách đều đặn.

B. THÔNG KHÍ.

Các đường khí thông suốt hay được khai thông chưa bảo đảm một sự thông khí thích đáng. Những trao đổi khí đúng đắn là thiết yếu để mang lại oxy cần thiết và cho phép loại bỏ C02. Để có được một sự thông khí đúng đắn, phải có một sự toàn vẹn đồng thời của phổi, thành ngực và của cơ hoành.

Thành ngực của bệnh nhân phải được quan sát để xác định tần số hô hấp, sự sử dụng của các cơ phụ và sự hiện diện của một mảng sườn (volet thoracique). Nghe những tiếng ồn chứng tỏ một vết thương ngực. Thính chẩn để tìm sự hiện diện của thông khí đối xứng và những tiếng bất thường như những tiếng ruột trong ngực trong trường hợp vỡ cơ hoành. Ấn chẩn để tìm một khí quản bị lệch, để tìm kiếm khí phế thủng dưới da và những khúc đoạn mảng sườn. Một vết thương ngực hở (plaie thoracique ouverte) được che bít và một ống dẫn lưu ngực sẽ được thiết đặt để tháo khí và máu. Đôi khi cần phải đặt các ống dẫn lưu này một cách cực nhanh, đôi khi trước khi chụp phim ngực khi bị suy hô hấp cấp tính.

Những thương tổn nghiem trọng có thể làm phương hại một cách nguy hiểm sự thông khí của bệnh nhân và phải được nhận diện trong bilan sơ cấp là :
  • Tràn khí màng phổi dưới áp lực.
  • Mảng sườn với đụng dập phổi.
  • Tràn máu màng phổi có thể tích lớn (hémothorax massif)
  • Tràn khí màng phổi hở (pneumothorax ouvert).

Phải dè chừng đừng làm trầm trọng một tràn khí màng phổi lúc xử trí ban đầu. Một bệnh nhân khó thở và thở nhanh, do tràn khi màng phổi và đã được nội thông khí quản, chứng tỏ sự trầm trọng của tình trạng huyết động và hô hấp do sự gia trọng của tràn khí màng phổi liên kết với sự thông khí dồi dào bằng quả bóng hay máy thở, dẫu sao bằng một áp lực dương. Phải đánh giá lại một cách hệ thống bệnh nhân sau mọi sự thực hiện nội thông khí quản hay thông khí. Ngay khi nào có thể được, X quang ngực được thực hiện sẽ cho những thông tin bổ sung.

C. TUẦN HOÀN

Đánh giá tuần hoàn gồm 3 khía cạnh :
  • kiểm soát xuất huyết ngoại.
  • xác định su hiệu quả của bơm tim (pompe cardiaque).
  • xác định tình trạng thể tích (état volémique) (mức độ choáng).

Một xuất huyết ngoại thường được kiểm soát bởi các ambulancier trước khi được đưa vào phòng cấp cứu, nhưng một xuất huyết quan trọng có thể được quan sát lúc bệnh nhân đến. Một đè ép trực tiếp sẽ cầm máu chảy và phải được thực hiện trên tất cả các vết thương bằng compresse và bandage. Một garrot không được sử dụng ngoại trừ xuất huyết không cầm được, ví dụ lúc bị cắt cụt đó chấn thương ; thật vậy, một garrot gây nên một sự hủy hoại mô (crush) và gây nên một thiếu máu cục bộ phản xạ. Mọi xuất huyết ngoại phải được nhận diện và kiểm soát trong giai đoạn bilan sơ cấp.

Phải có khả năng phân biệt một suy bơm tim (défaillance de la pompe cardiaque) với một giảm thể tích (hypovolémie). Nếu bệnh nhân bị choáng, các tĩnh mạch cổ trống rỗng hay xẹp lại gợi ý một giảm thể tích trong khi các tĩnh mạch căng đầy gợi ý một suy bơm tim. Tuy nhiên 2 tình trạng có thể cùng hiện diện.

Nếu một tình trạng giảm thể tích được gợi ý, phải xác định nguồn gốc khả dĩ càng nhanh càng tốt để thực hiện sự kiểm soát. Những nơi xuất huyết nội không nhiều : một thương tổn xuất huyết do chấn thương xuyên sẽ hiển nhiên ngay, cũng như một xuất huyết do gãy một xương dài. Những nguyên nhân khả dĩ còn lại khác hoặc là ngực (xem X quang ngực), hoặc bụng (xem siêu âm bụng cấp cứu), hoặc gây nên bởi một vỡ xương chậu (xem X quang khung chậu). Ta đã hiểu những thăm dò đầu tiên sẽ phải được thực hiện càng nhanh càng tốt.

TRONG BILAN SƠ CẤP, VÀI CẤP CỨU NẶNG PHẢI ĐƯỢC NHẬN BIẾT VÀ ĐIỀU TRỊ

1/ NGỪNG TIM.

Bệnh nhân, không bắt được mạch hay không đo được huyết áp, ở trong tình trạng ngừng tim. Sự hồi sức tim-phổi phải được bắt đầu ngay, với vài lần ngừng lại để cho phép ấn chẩn một mạch cảnh hay đùi và khi không bắt được mạch, phải tái tục thủ thuật hồi sức tim-phổi ngay.

Một thủ thuật mở ngực (thoracotomie) ở phòng cấp cứu có thể cung cấp cơ may sống còn tốt nhất ởvài bệnh nhân và phải đáp ứng 4 mục tiêu :
  • kiểm soát một chảy máu tim hay những huyết quản lớn
  • điều chỉnh một chèn ép tim (tamponade cardiaque)
  • cho phép một lưu lượng tim tốt hơn
  • tái phân bố máu có sẵn về những cơ quan sinh tử bằng cách kẹp động mạch chủ xuong (aorte descendante).

Tuy nhiên, đối với những chấn thương kín ngực và bụng, tỷ lệ cứu sống bởi mở ngực (thoracotomie) là dưới 5%. Những kết quả tốt hơn của một mở ngực cấp cứu dĩ nhiên đạt được bởi một phẫu thuật viên mở ngực với dụng cụ cần thiết và nếu phòng mổ có khả năng tiếp nhận bệnh nhân ngay lập tức để cung cấp những điều trị thực thụ. Hai tình trạng này hẳn phải luôn luôn được gặp trong một phòng cấp cứu ngoại khoa (salle d’urgence chirurgicale) để cho các bệnh nhân bị thương nặng nhất những cơ may sống còn tốt hơn.

Kinh nghiệm của thầy thuốc trong chấn thương ngực là một cân nhắc khác để quyết định có phải mở ngực của một bệnh nhân bị ngừng tim hay không. Sau khi mở ngực ở khoang liên sườn thứ 4 hay thứ 5, màng ngoài tim được mở ra đồng thời gìn giữ các dây thần kinh hoành. Thầy thuốc ngoại khoa bắt đầu xoa bóp tim bằng một tay trong khi tay kia bít động mạch chủ xuống lại và sau đó thầy thuốc ngoại khoa thứ hai bắt đầu điều trị ở những thương tổn có thể tiếp cận được.

2/ TẮC CẤP TÍNH ĐƯỜNG HÔ HẤP

Các thương tổn quan trọng của đường dẫn khí phải được chẩn đoán và điều trị ưu tiên một, như đã được đề cập trước đây. Đó là A của ABC. Dĩ nhiên, đó là trường hợp đối với một tắc hoàn toàn (obstruction complète), nếu không được điều chỉnh tức thời, sẽ dẫn đến ngột thở và ngừng tim nhanh chóng.

Những thương tổn khác của những đường dẫn khí có thể dẫn đến cùng vấn đề, kể cả những thương tổn thanh quản đôi khi khó chẩn đoán.

Sự nội thông khí quản hay mọi phương pháp khác nhằm đảm bảo các đường dẫn khí thông suốt và an toàn, sẽ cho phép một sự thông khí khả dĩ và hiệu quả, tuyệt đối cần thiết để duy trì các chức năng sinh tử của người bị chấn thương.

3/ TRÀN MÁU-KHÍ MÀNG PHỐI DƯỚI ÁP LỰC

Bệnh nhân với détresse respiratoire, lệch khí quản (déviation de la trachée), căng các tĩnh mạch cổ và tăng vang khí ngực (tympanisme thoracique) một bên được nghĩ là có tràn máu-khí màng phổi dưới áp lực (hémopneumothorax sous tension).

Sự đi chuyển trung thất (shift médiastinal) cùng với sự tắc của tĩnh mạch chủ trên có thể dẫn đến ngừng tim trừ phi một điều trị tức thời được thực hiện. Áp lực được lấy đi nhờ một canun tĩnh mạch (canule intraveineuse) được đặt ở mức liên sườn thứ hai trên đường giữa đòn (ligne médioclaviculaire), không phải chờ đợi chụp phim ngực nếu bệnh nhân suy hô hấp quan trọng hay trong tình trạng huyết động không ổn định. Sự điều trị thực thụ của vấn đề luôn luôn nhằm đặt một ông dẫn lưu ngực ở khoang liên sườn thứ 5 trên đường nách giữa (ligne axillaire moyenne) sau khi xác định X quang.

Trong trường hợp tràn máu màng phổi, thể tích máu phải được đo và nếu lưu lượng máu quan trọng (hơn 500 mm) và liên tục, tự truyền máu (auto-transfusion) có thể được đề nghị.

4/ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI HỞ (PNEUMOTHORAX OUVERT) HAY TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI THỔI (PNEUMOTHORAX SOUFFLANT).

Những lỗ hổng quan trọng nơi thành ngực tạo nên một tràn khí màng phổi thổi (pneumothorax soufflant). Nếu lỗ mở nơi thành ngực 2 /3 đường kính của khí quản, không khí sẽ vào ưu tiên qua vết rách thành ngực với mỗi cử động thở vào, bởi vì chính bởi lối vào này mà không khí sẽ gặp ít sự đề kháng nhất. Sự thông khí do đó rất bị phương hại và bệnh nhân sẽ nhanh chóng phát triển một giảm oxy-mô và một tăng thán khí quan trọng.

Việc xử lý tức thời nhằm che phủ lỗ hổng bằng băng bít (pansement occlusif) che phủ toàn bộ vết thương và được cố định kín về 3 phía, điều này tạo nên một vạn ngăn cản không khí đi vào lúc thở vào nhưng cho phép khí đi ra lúc thở ra. Sự điều trị thực thụ cần thiết đặt một ống dẫn lưu ngực và đóng lại lỗ hở bằng ngoại khoa.

5/ TRÀN MÁU MÀNG PHỐI QUÁ NHIỀU.

Sự tích tụ máu trong ½ lồng ngực có thể làm phương hại một cách quan trọng những cố gắng hô hấp do đè ép lên phổi và ngăn cản sự thông khí thích đáng. Ngoài suy hô hấp, tràn máu màng phổi với lượng lớn (hémothorax massif) cũng sẽ gây nên hạ huyết áp và một tình trạng choáng.

Việc xử lý tức thời nhằm tái lập một thể tích máu đầy đủ và làm giảm áp lực xoang ngực bằng cách thiết đặt một ống dẫn lưu nguc. Đôi khi có thể thực hiện một auto-transfusion. Thường ống dẫn lưu ngực tự nó cũng đủ, nhưng đôi khi cần một động tác ngoại khoa.

6/ CHÈN ÉP TIM (TAMPONADE CARDIAQUE).

Bệnh nhân, trong tình trạng choáng, với nổi các tĩnh mạch cổ, các đầu chi lạnh và không có tràn khí màng phổi dưới áp lực (lâm sàng và quang tuyến), được nghi là có một chèn ép tim (tamponade péricardique). Chẩn đoán dựa trên lâm sàng, với sự xác nhận bằng siêu âm hay chọc màng ngoài tim (péricardiocentèse). Bao màng ngoài tim (sac péricardique) phải được mở bằng một đường xẻ dưới mũi ức (incision sous-xyphoidienne) hay mở ngực trước trái (thoracotomie antérieure gauche). Sau khi mở màng ngoài tim (péricardiotomie) và tháo tràn máu màng ngoài tim (hémopéricarde), nếu có một vết thương tim(plaie cardiaque), thường cần phải khâu cơ tim và cần phải được thực hiện càng nhanh càng tốt trong phòng cấp cứu. Trong trường hợp ngừng tim, thực hiện xoa bóp tim trong (massge interne) và khử rung nếu cần.

7/ GIẢM THỂ TÍCH VÀ CHOÁNG.

Giảm thể tích và choáng được phân loại thành 3 mức độ, được đánh giá thường xuyên bởi vì một sự tiến triển có thể xảy ra.

  1. Choáng nhẹ (Choc mineur) (10 đến 20% mất thể tích) : các đầu chi lạnh, cảm giác lạnh và khát với tim nhịp nhanh và toát mồ hôi.

  2. Choáng trung bình (20 đến 40% mất thể tích) : sự duy trì một thông máu não và tim có được nhờ máu từ những cơ quan khác. Thận bị ảnh hưởng sớm và lưu lượng nước tiểu bị sụt giảm ; cần theo dõi lưu lượng nước tiểu bằng một ống thông tiểu (cathéter urinaire) và lưu lượng là một chỉ dẫn tốt để hướng dẫn hồi sức.

  3. Choáng nặng (hơn 40% mất thể tích) : có sự thông máu não và tim không đầy đủ và bệnh nhân trở nên ngủ gà và hôn mê, huyết áp trụt giảm và sự tưới máu ngoại biên sụt xuống. Lưu lượng máu qua thận bị giảm một cách tự động và lưu lượng nước tiểu sụt giảm.


Các đường tĩnh mạch cỡ lớn (14G) cho phép một sự phục hồi thể tích. Khởi đầu các đường tĩnh mạch này được đặt ở các tĩnh mạch cánh tay và một mẫu nghiệm máu được gởi để xác định tính dung hợp máu (compatibilité sanguine), sinh học và xét nghiệm đông máu.

Hai lít cristalloide (hay colloide) được tiêm truyền rất nhanh và những biến đổi sinh lý ở mạch, huyết áp và áp lực tĩnh mạch trung tâm được ghi nhận. Một sự làm đầy sau đó được tiếp tục tùy theo sự đáp ứng với sự bù dịch. Những lượng máu bị mất thêm cần duoc bù bởi truyền máu. Máu đa tương hợp (sang multicompatible) (O âm) hay đồng nhóm có thể được yêu cầu nếu sự truyền máu là thiết yếu, trước khi có thể có được một phản ứng chéo hoàn toàn (cross match complet).

Nguyên nhân thông thường nhất của choáng dĩ nhiên là xuất huyết quan trọng, nhưng cũng phải nghĩ đến những nguyên nhân khác. Trong trường hợp xuất huyết, xác định nguồn gốc của nó là điểm thiết yếu để tiến hành sự điều chỉnh, và sự điều chỉnh này thường là ngoại khoa. Cho những thể tích làm đầy thích đáng là cần thiết, nhưng không gì có thể làm chậm trễ động tác ngoại khoa khi cần thiết. Trong trường hợp xuất huyết dai dẳng, trong lúc chờ đợi động tác cầm máu ngoại khoa, việc duy trì một huyết áp động mạch ở mức 80mmHg thường là đủ (trừ trường hợp có chấn thương sọ liên kết).

Monitoring nghiêm túc bệnh nhân trong tình trạng choáng là cần thiết, cũng như sự nội thông khí quản và hô hấp nhân tạo, nhằm cung cấp một sự hấp thụ oxy tốt chừng nào có thể được và giới hạn sự tiêu thụ oxy liên kết với những cố gắng hô hấp. Sự thiết đặt một cathéter động mạch rất là hữu ích.

8/ ĐÔI KHI BIẾT GỢI LÊN VÀI VẪN ĐỀ ÍT XẢY RA HƠN

a/ ĐỤNG DẬP CƠ TIM (CONTUSION MYOCARDIQUE)

Những đụng dập tim thường hiện diện sau những thương tổn giảm tốc (lésions de décélération) hay do đè ép ngực (compression thoracique). Một đụng dập tim có thể dẫn đến những rối loạn nhịp tim trong những giờ đầu và một monitoring điện tâm đồ là thiết yếu.

b/ NHỒI MÁU CƠ TIM.

Một nhồi máu cơ tim có thể đi trước sự cố chấn thương hay là kết quả của một giảm thông máu động mạch vành sau chấn thương (hypoperfusion coronaire posttraumatique). Cần tìm kiếm những tiền sử của bệnh nhân để xác định khả năng của một bệnh tim. Điều trị giống hệt như mọi nhồi máu cơ tim và choáng tim

c/ NGHẼN MẠCH KHÍ (EMBOLIE GAZEUSE)

Nghẽn mạch khí là do không khí đi vào trong tuần hoàn phổi sau một vỡ nhu mô của phổi. Những thương tổn ngực kín và hở có thể gây nên những vết rách phổi, thường là những nguyên nhân của nghẽn mạch khí. Chẩn đoán phải được thực hiện bởi :
  • hút sau khi chọc dò động mạch : những lượng lớn không khí đi qua và khi di qua tuần hoàn động mạch vành có thể là một trong những nguyên nhân quan trọng của suy tim. Một điều trị tức thời gồm có mở ngực cấp cứu ở phía bị vết thương với kẹp rốn phổi nhưng những kết quả rất xấu.
  • trụy tim mạch đột ngột sau nội thông khí quản : một sự phòng ngừa có thể thực hiện bằng cách tránh một thông khí áp lực dương quá mức trong lúc RCP.
  • về sau, chẩn đoán được nghi ngờ nếu những thương tổn thần kinh khu trú phát triển nhưng không có chấn thương sọ và điều đó có thể được xác nhận bằng một thăm khám đáy mắt cho thấy những bulles d’air ở các động mạch võng mạc.

D. KHÁM THẦN KINH (DISABILITY).

Một sự đánh giá nhanh chóng chức năng não bộ được thực hiện trong bilan sơ cấp, cũng như sự đánh giá kích thước của các đồng tử và phản ứng của chúng. Phương pháp EPADONO để nhớ :

E = éveillé : thức tỉnh.
PA = réponse à la parole (đáp ứng với lời nói).
DO = réponse à la douleur (đáp ứng với sự đau đớn)
NO = không có đáp ứng

Ở châu Âu, số điểm Glasgow (GCS) bao gồm giữa 3 và 15, được xét đến để cung cấp một sự đánh giá tốt hơn. Thang điểm này do 3 tham số :

E = đáp ứng tốt hơn với mở mắt (1-4).
V = đáp ứng bằng lời tốt hơn (1-5)
M = đáp ứng vận động tốt hơn (1-6)

Điểm số Glasgow sẽ được tính, nếu không trong bilan sơ cấp, thì trong bilan thứ cấp.

Mọi sự giảm tình trạng tri giác có thể được liên kết với một thương tổn não chấn thương nhưng không nên quên xét rằng nguyên nhân có thể được liên kết với một sự bất túc thông máu và/hoặc oxygénation não. Vậy cần lập lại đánh giá thần kinh sau khi điều chỉnh hay cải thiện sự thông máu, thông khí và oxygénation bệnh nhân. Nếu không có giảm oxy mô và giảm thể tích máu , trạng thái tri giác bị rối loạn có thể được gây nên bởi một thương tổn não bộ.

Cần coi chừng mọi sự suy sụp của trạng thái thần kinh của bệnh nhân và phải tái đánh giá một cách đều đặn bệnh nhân và tình trạng tri giác. Khoảng tỉnh (intervalle lucide), tiếp theo bởi một tình trạng suy sụp đột ngột, được biết rõ và điển hình của một khối máu tụ ngoài màng cứng.

E. BỘC LỘ (EXPOSURE)

Tất cả các quần áo của bệnh nhân phải được lấy đi nhằm cho phép một sự đánh giá hoàn toàn mặt trước và mặt sau của bệnh nhân. Bệnh nhân phải được che phủ và duy trì ở một nhiệt độ đủ ấm.

Nhiệt độ của bệnh nhân phải được duy trì ở trị số bình thường, điều này buộc phải sưởi ấm phòng, che phủ bệnh nhân sau khi thăm khám và có thể sưởi ấm các dịch tiêm truyền. Sưởi ấm bệnh nhân và tránh hạ thân nhiệt phải được xét đến, một điểm thiết yếu của bilan sơ cấp, cũng như những động tác khác (ABCD).

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/5/2013)

Référence : Prise en charge du traumatisé grave (4ème édition) Bruxelles 2008


Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Sunday, May 26, 2013 9:59:57 PM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#8 Posted : Friday, May 31, 2013 10:10:52 AM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆN BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

BS NGUYỄN VĂN THỊNH



CHƯƠNG 3
XỬ TRÍ BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG LÚC ĐẾN PHÒNG CẤP CỨU


PHẦN III
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CHUNG


IV. CÁC THỦ THUẬT HỒI SỨC.

Quote:
Những thủ thuật hồi sức tích cực và sự xử lý các thương tổn sinh tử, một cách nhanh chóng ngay sau khi được nhận diện, là thiết yếu cho sự sống còn của những bệnh nhân đa chấn thương.


A. Airway

Các đường dẫn khí phải được bảo vệ ở tất cả các bệnh nhân và nếu chúng bị xâm phạm, những thủ thuật cần thiết phải được thực hiện :
  • Các thủ thuật đơn giản : nâng cằm (chin lift) và đẩy hàm (jaw -thrust).
  • Canun tỵ-hầu nếu bệnh nhân có ý thức.
  • Canun khẩu-hầu, một cách tạm thời, nếu bệnh nhân mất tri giác và không có gag reflex.
  • Bảo vệ dứt điểm bằng nội thông miệng-khí quản (intubation orotrachéale).

B. Hô Hấp (Respiration)-Thông khí (Ventilation) Hấp thu oxy (Oxygénation)

Trong trường hợp có vấn đề đường dẫn khí, những vấn đề về thông khí hay biến đổi tri giác quan trọng, bệnh nhân đa chấn thương sẽ được nội thông khí quản. Thủ thuật nội thông sẽ được thực hiện với một sự bảo vệ liên tục cột sống cổ. Trong trường hợp không thể hay chống chỉ định với nội thông khí quản, một đường ngoại khoa (abord chirurgical) sẽ được thực hiện.

Nếu nghi ngờ tràn khí màng phổi, với ảnh hưởng nghiêm trọng lên tình trạng tuần hoàn hay hô hấp, một động tác giảm áp phải được thực hiện tức thời, ví dụ làm giảm áp lực bằng chọc kim ở khoang liên sườn thứ hai.

Mọi bệnh nhân đa chấn thương phải nhận oxy bổ sung, và sự thiết đặt một mặt nạ 02 với réservoir và một saturomètre là một lề thói bắt buộc.

C. Tuần hoàn (Circulation)

Mọi xuất huyết ngoại phải được kiểm soát bằng cách đè trực tiếp hay bằng một động tác ngoại khoa cầm máu.

Đặt Hai cathéter tĩnh mạch cỡ lớn, lý tưởng ở các chi trên. Đồng thời lấy máu đợt đầu được thực hiện đồng thời với nhóm máu và compatibilié. Đừng quên trắc nghiệm thai nghén mỗi khi cần thiết.

Truyền dịch được bắt đầu, thường với cristalloide (Hartman hay huyết thanh sinh lý) hay colloide nếu hạ huyết áp quan trọng. 2 hay 3 lít được truyền khá nhanh. Những dịch này phải được sưởi nóng.

Choáng liên kết với chấn thương thường thuộc loại giảm thể tích (hypovolémique). Nếu sự đáp ứng với sự làm đầy ban đầu không đủ, cần phải truyền máu. Tùy theo sự cần thiết, phải sử dụng máu O-âm tính, hay máu đồng nhóm (sang isogroupe), hay máu được compatibilisé nếu thời gian cho phép. Các thuốc tăng áp mạch (vasopresseur) không được sử dụng.

Nếu choáng vẫn duy trì, cần xác định nguyên nhân của giảm thể tích máu (hay loại bỏ một nguyên nhân gây tắc hay một choáng nguyên nhân thần kinh) và căn nguyên của nó, bởi vì một động tác phẫu thuật cần thực hiện cấp cứu, ngay cả đôi khi không cần bilan bổ sung.

Hạ thân nhiệt phải được chống lại và nhất thiết phải sưởi ấm các dịch được truyền.

V. NHỮNG ĐỘNG TÁC KỸ THUẬT THIẾT YẾU TRONG BILAN SƠ CẤP

A. MONITORING ĐIỆN TÂM ĐỒ.

Một monitoring điện tâm đồ tất cả những bệnh nhân đa chấn thương là thiết yếu. Những rối loạn nhịp (tim nhịp nhanh không giải thích được, ngoại tâm thu thất, rung nhĩ, những biến đổi của đoạn ST) có thể chứng tỏ sự hiện diện của một đụng dập cơ tim (contusion myocardique).

Một hoạt động điện nhưng không bắt được mạch có thể chỉ rõ sự hiện diện của một tràn khí màng phổi dưới áp lực, một chèn ép tim hay một tình trạng giảm thể tích nặng.

Một tim nhịp chậm hay những rối loạn dẫn truyền làm nghĩ đến một tình trạng giảm oxy hay giảm thông máu. Những bất thường này cũng có thể được tìm thấy trong trường hợp hạ thân nhiệt.

B. THỐNG TIỂU.

Một ống thông tiểu phải được thiết đặt trong giai đoạn hồi sức ban đầu của một bệnh nhân đa chấn thương. Một cặn nước tiểu (sédiment urinaire) được thực hiện tức thời.

Sự theo dõi lưu lượng nước tiểu là một trong những chỉ dấu tốt nhất của tình trạng thể tích của bệnh nhân và phản ánh đúng sự thông máu thận. Việc theo dõi lưu lượng nước tiểu được thực hiện một cách lý tưởng bởi ống thông tiểu được đặt tại chỗ.

Phải biết rõ và tôn trọng những chống chỉ định của thông bàng quang bằng đường qua niệu đạo cổ điển, hoặc là một khi nghi ngờ một sự cắt ngang (transsection uréthrale), nghĩa là trong những tình huống sau đây :
  • Máu ở miệng sáo.
  • Bầm tím ở tầng sinh môn
  • Máu ở bìu dái.
  • Một tuyến tiền liệt bị đẩy lên và không ấn chẩn được.
  • Gãy xương chậu.

Vậy một thông bàng quang bằng đường dưới không thể thực hiện được trước khi thăm khám tầng sinh môn và thực hiện một thăm khám trực tràng.

Nếu một thương tổn niệu đạo được nghi ngờ, chụp niệu đạo ngược dòng (uréthrographie rétrograde) phải được thực hiện và phải xác nhận sự vẹn toàn của niệu đạo trước khi thực hiện thông tiểu.

Trong tất cả những trường hợp mà sự thông tiểu bằng đường qua niệu đạo không thực hiện được, bị chống chỉ định hay nguy hiểm, thông tiểu bằng bằng đặt catheter bàng quang trên xương mu (cystofix) là cần thiết.

C. THÔNG DẠ DÀY

Sự thiết đặt một ống thông dạ dày là cần thiết ở mỗi bệnh nhân đa chấn thương, nhằm làm giảm sự căng trướng dạ dày và làm giảm nguy cơ hít dịch. Việc thiết đặt phải thận trọng và cũng phải tôn trọng những chống chỉ định. Trong trường hợp nghi gãy lame cribriforme, việc đặt phải được thực hiện bằng đường miệng để tránh đưa ống vào trong não.

Sự phát hiện máu khi đưa ông thông dạ dày vào có thể là :
  • sự hiện diện của máu (được nuốt vào) phát xuất từ khẩu hầu.
  • động tác đưa ống vào gây chấn thương
  • một thương tổn của đường tiêu hóa trên.

D. MONITORING BỔ SUNG

Điều thiết yếu là theo dõi bệnh nhân trong thời gian xử trí và theo dõi những tham số sinh tử của bệnh nhân, đồng thời để phát hiện một sự suy thoái và để kiểm tra sự hiệu quả tốt của những thủ thuật hồi sức được thực hiện.

Những tham số sinh tử phải được đo càng nhanh càng tốt trong khi thực hiện bilan sơ cấp và sẽ được lập lại khi cần tái đánh giá. Sự thiết đặt một monitoring thích đáng cho phép sự tái đánh giá này một cách tự động.
  • Tần số hô hấp và CO2 thở ra . Dùng để theo dõi sự thích đáng tốt của chức năng hô hấp, mức độ nhiễm toan và so sánh PaCO2 với trị số EtCO2
  • Độ bảo hòa oxy . Dùng để đo độ bảo hòa oxy của hémoglobine. Những hạn chế của nó đã được biết. Phải so sánh con số thu được với kết quả của khí huyết.
  • Huyết áp. Nếu choáng được xác nhận sự thiết đặt một đường động mạch (ligne artérielle) mang lại một sự thoải mái và an toàn quý báu và phải được thiết đặt càng sớm càng tốt.
  • Nhiệt độ

E. CHỤP X QUANG ĐẦU TIÊN

Nếu đó là một bệnh nhân đa chấn thương được xác nhận hay bị nghi ngờ, cần khẩn cấp yêu cầu và thực hiện càng nhanh càng tốt, 3 phim chụp xử trí ban đầu :
  • chụp ngực tư thế chụp thẳng
  • chụp xương chậu tư thế chụp thẳng
  • chụp cột sống có tư thế chụp nghiêng
  • nếu bệnh nhân không ổn định, siêu âm bụng được yêu cầu cấp cứu trong phòng chống sốc.

VI. BILAN THỨ CẤP

Bilan thứ cấp cần 5-10 phút và bao gồm một thăm khám từ đầu đến chân.

Thăm khám đầu : với quan sát và ẩn chẩn da đầu, đo kích thước đồng tử của những bất thường nhãn cầu, nhìn các ống thính giác (canal auditif) và các màng nhĩ (máu hay rò nước não tủy chỉ rõ một vỡ đáy sọ), và phát hiện bầm tím (ecchymose) ở các mô mềm quanh hốc mắt.

Các chấn thương sọ được nghi có một thương tổn của cột sống cổ cho đến khi điều đó được chứng tỏ ngược lại bởi X quang. Đầu phải được giữ vững bởi các sacs latéraux và các bandage với cột sống cổ được đặt trong một collier rigide.

Thăm khám cổ : thị chẩn và ấn chẩn để tìm kiếm những thương tổn xuyên (lésions pénétrantes), khí phế thủng dưới da, một sự lệch khí quản và dạng vẻ của các tĩnh mạch của cổ.

Thăm khám ngực : ấn chẩn các xương đòn và tất cả các xương sườn, thính chẩn những tiếng hô hấp và tiếng tim, ép trước sau xương ức để phát hiện những mảng sườn và thiết đặt một monitoring điện tâm đồ.

Thăm khám bụng là quan trọng để xem có hay không một điều trị ngoại khoa nhanh. Một vết thương xuyên bụng sẽ cần mổ thăm dò ngoại khoa. Đối với một chấn thương kín, một siêu âm và một chụp cắt lớp vi tính có thể được thực hiện. Một ông thông mũi-dạ dày phải được thiết đặt để đánh giá và tháo chất chứa trong dạ dày và phòng ngừa một giãn dạ dày cấp tính.

Thăm khám trực tràng phát hiện sự hiện diện của máu, của thương tổn niệu đạo hay tuyến tiền liệt. Những thương tổn trực tràng, một sự giãn của trương lực của cơ thắt và sự hiện diện khả dĩ của gãy xương chậu.

Sự thiết đặt một ống thông tiểu được thực hiện một cách hệ thống và tức thời, trừ khi có máu ở lỗ niệu đạo (méat urétral).

Thị chẩn và ấn chẩn các chi để đánh giá sự tuần hoàn, những thương tổn quan trọng của các mô mềm, những máu tụ và những gãy xương.

Thăm khám thần kinh để đánh giá những chức năng bán cầu đại não, hệ thần kinh trung ương, hoạt động vận động tủy, sensibilité và các phản xạ.

Quote:
Những thủ thuật hồi sức phải được theo đuổi trong 5 đến 10 phút, thời gian cần thiết để thực hiện bilan sơ cấp và thứ cấp. Sự ổn định của bệnh nhân sẽ xác định thời gian có thể được dành một cách an toàn để xác định chính xác hơn những vấn đề sau này.


VII. CHIẾN LƯỢC TOÀN BỘ ĐƯỢC XÁC ĐỊNH VÀO CUỐI BILAN

A. CÓ MỘT DETRESSE VITALE.

Détresse vitale có thể là hô hấp, tuần hoàn thậm chí thần kinh. Trong trường hợp này, các thăm khám phụ được thu giảm còn tối thiểu.
  • Suy hô hấp (détresse respiratoire) thường xảy ra buộc phải khai thông đường dẫn khí, oxygénation và nội thông khí quản với thông khí cơ học có Fi02 tăng cao. xem phim X quang ngực dẫn lưu ngực nếu cần (không bao giờ dẫn lưu mù).
  • Suy tuần hoàn (détresse circulatoire) thường nhất là giảm thể tích và rõ ràng trước sự không hiệu quả của làm đầy nhanh mạch máu. Monitoring xâm nhập huyết áp một cách hệ thống trong những tình trạng này. Xác định nguồn gốc
    • Đôi khi hiển nhiên trong trường hợp chảy máu ra ngoài không thể kiểm soát được ==> Ngoại khoa tức thời
    • Đôi khi phải được xác định bằng những xét nghiệm bổ sung :
      • Rx ngực - Rx khung chậu – Siêu âm bụng
      • Nếu nguồn gốc ngực hay bụng ==> ngoại khoa tức thời
      • Nếu nguồn gốc hậu phúc mạc ==> chụp động mạch và nếu được chỉ định embolisation artérielle.

  • Hiếm hơn détresse circulatoire không do giảm thể tích và kèm theo một tăng áp lực tĩnh mạch (turgescence des jugulaires)
    • Tràn khí màng phổi ngạt (pneumothorax suffocant) , xem phim X quang ngực chọc tháo khí cấp cứu rồi dẫn lưu radio không cần thiết nếu chẩn đoán hiển nhiên trên phương diện lâm sàng : chọc dò
    • Chèn ép tim hiếm hơn nhưng đôi khi phải được gợi ra xem siêu âm tim chọc dò nếu cần trong khi chờ đợi giải phẫu
    • Những khả năng khác có thể xảy đến và được gợi ý nhờ siêu âm tim và thông tim phải :
      • Đụng dập cơ tim
      • Nghẽn mạch khí (embolie gazeuse)

  • Còn hiếm hơn, détresse circulatoire có một nguyên nhân khác liên kết với một giãn tĩnh mạch ngoại biên :
    • một choáng tủy do thiết đoạn tủy (section médullaire)
      • xem priapisme (50%) trương lực của cơ thắt hậu môn
      • xem tim nhịp chậm không thích ứng với hạ huyết áp

    • một choáng phản vệ luôn luôn có thể trước tai nạn do thuốc (colloide, curarisant, kháng sinh...)

  • détresse neurologique buộc chụp cắt lớp vi tính cực kỳ khẩn cấp để xác định sự cần thiết hay không của một động tác ngoại khoa


B. BỆNH NHÂN ỔN ĐỊNH

Các thăm dò bổ sung có thể phức tạp hơn nhiều và ta sẽ nhờ đến một chụp hình ảnh phức tạp hơn và chính xác hơn. CT-scanner spiralé đã trở thành không thể thiếu được trong những chỉ định này và trong trường hợp đa chấn thương, nó phải được chỉ định rộng rãi. Tính thích đáng của thăm dò này không cần phải bàn cãi nữa ; một CT scanner toàn cơ thể không thể trở nên một chuẩn mực hệ thống đối với tất cả các bệnh nhân bị chấn thương nhưng được chỉ định đối với tất cả những bệnh nhân đa chấn thương hay tùy theo cơ chế của các chấn thương (nạn nhân bị bắn ra khỏi xe, té ngã quan trọng…). Thăm dò này phải được thực hiện sau bilan sơ khởi, hoặc từ 30 đến 45 phút sau khi bệnh nhân đến.

Những câu hỏi về bilan bổ sung được đặt ra chủ yếu trước một bệnh nhân có vẻ ít nghiêm trọng mà ta tự hỏi không biết có cần phải " làm tất cả cái đó " hay không.

Những thăm dò khác dĩ nhiên đôi khi cần thiết, tùy theo những thương tổn. Dĩ nhiên ta nghĩ đến một siêu âm qua thực quản để thăm dò động mạch chủ, nghĩ đến những thăm dò chụp mạch máu (angiographie) hay urographie cũng như đôi khi những opacification tiêu hóa như gastrographie.

Dĩ nhiên là một khi bệnh nhân đã ổn định bệnh nhân sẽ chịu tất cả những chụp X quang xương cần thiết của các chi và cột sống, như được xác định bởi bilan sơ cấp hay bị bắt buộc một cách hệ thống tùy theo cơ chế gây thương tổn.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(31/5/2013)
\

Référence : Prise en charge du traumatisé grave (4ème édition) Bruxelles 2008


Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực

Edited by user Friday, May 31, 2013 10:29:42 AM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#9 Posted : Sunday, June 2, 2013 4:45:42 AM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆN BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

BS NGUYỄN VĂN THỊNH


CHƯƠNG 3
XỬ TRÍ BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG LÚC ĐẾN PHÒNG CẤP CỨU


PHẦN IV
THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CHUNG


VIII. NHỮNG THĂM KHÁM CHẨN ĐOÁN

A. HỎI BỆNH

Một hỏi bệnh nhanh chóng nơi những người cứu luôn luôn là thiết yếu : những chi tiết của một désincarcération khó khăn, khả năng mổ thương tổn tủy sống, những dấu hiệu sinh tử và mức độ tri giác.

Chính bệnh nhân có thể có khả năng trả lời những câu hỏi miễn là không có một tình trạng choáng quan trọng. Những người than được hỏi sau bilan thứ cấp. Những câu hỏi sớm cung cấp những thông tin về những cơ chế gây thương tổn và tình trạng chung trước đây của bệnh nhân (điều trị nội khoa, lối sống, tuổi tác...)

Những thông tin cần tìm kiếm được tóm tắt (bằng tiếng Anh) bởi chữa AMPLE :
  • A Allergies được biết rõ của bệnh nhân
  • M Médicaments được sử dụng một cach kinh điển
  • P Past illnesses (những tiền sử được biết)
  • L Last meal (Giờ của bữa ăn cuối cùng)
  • E Evénements và Environnement của tai nạn (nhiệt độ, bị phóng ra khỏi xe...)

Kiến thức về cơ chế thương tổn ở giai đoạn này rất quan trọng và cho phép giả định những thương tổn được dự kiến theo tai nạn, và cũng khiến rất thận trọng đứng trước một bệnh nhân có vẻ ổn thỏa, không tương hợp với tai nạn đặc biệt dữ dội.

B. CÁC XÉT NGHIỆM

Máu được lấy để xác định nhỏm máu và sự tương hợp (cmpatibilité), sự đông máu, những đo lường độc chất học và một khí huyết động mạch. Những quyết định cấp cứu đôi khi được thực hiện trước khi nhận những kết quả này. Một sự theo dõi hémoglobine và hématocrite có thể được sử dụng để hướng dẫn hồi sức khi một tình trạng choáng hiện diện

C. CHỤP X QUANG

Việc xử trí các bệnh nhân đa chấn thương hiện nay phụ thuộc phần lớn vào các thăm khám X quang. Những thăm khám này có một tầm quan trọng chẩn đoán không so sánh được và cũng có một vị trí trong điều trị

Những thăm khám X quang là một hỗ trợ rất lớn để chẩn đoán những thương tổn của bệnh nhân đa chấn thương. Tuy nhiên, cũng như mọi công cụ khác, phải biết sử dụng nó và đòi hỏi chúng một cách có ý thức.

Do đó bilan X quang phải được thích ứng với tình huống của bệnh nhân, được xác định vào cuối bilan sơ cấp và thứ cấp.

1. Bệnh nhân đa chấn thương với tình trạng bất ổn định cực kỳ mặc dầu bù dịch thích đáng.

Nếu không có xuất huyết ngoài rõ rệt, sự chảy máu chỉ có thể từ ngực, khung chậu và bụng.

Sau một bilan sơ cấp nhanh chóng, bilan X quang được thực hiện tức thời, ở giường của bệnh nhân, và bao gồm một X quang ngực để loại bỏ tràn máu màng phổi (dẫn lưu ở phòng mổ) và một X quang khung chậu để loại bỏ một vỡ phức hợp của khung chậu (embolisation radiologique). Siêu âm bụng tại chỗ có thể được thực hiện vào lúc này nhưng không được làm trì hoãn mở bụng trong bất cứ trường hợp nào.

Bilan X quang được bổ sung sau đó khi tình trạng huyết động được ổn định.

Không được chuyển bệnh nhân đang hấp hối này vào trong khoa quang tuyến ; bệnh nhân bị chấn thương ở giai đoạn này phải được nhận một động tác điều trị ngoại khoa cứu.

Scanner không có một vai trò nào ở bệnh nhân thuộc loại này

2. Bệnh nhân đa chấn thường được ổn định nhờ một hồi sức tích cực.

Những phim chụp ngực và xương chậu được thực hiện một cách hệ thống ngay khi bệnh nhân đến trong phòng chống sốc. Một siêu âm bụng được khuyến nghị để hướng định chẩn đoán.

Trong vài trường hợp, bilan đầu tiên này dẫn đến sự khám phá những thương tốn rõ ràng biện minh một can thiệp ngoại khoa và/hoặc sự thực hiện tức thời thăm dò.

Trong những trường hợp khác, nguyên nhân của tình trạng huyết động bất ổn định vẫn luôn luôn khó tìm thấy. Trong những tình trạng này, phải tiếp tục bilan và scanner có ưu điểm cho phép thăm dò tương đối hoàn toàn và nhanh, từ đầu đến khung chậu.

Sự lựa chọn thăm dò và nhất là thời điểm thuộc về trách nhiệm của trauma leader và sự thực hiện tức thì một scanner toàn thân thể không được làm mất thêm thời gian so với việc thực hiện cầm máu ngoại khoa.

3. Bệnh nhân đa chấn thương có tình trạng huyết động ổn định

Scanner toàn thân thể được ưu tiên và sẽ được thực hiện ngay khi nào có thể được.

Các phim chụp ngực và khung chậu được thực hiện trước khi đưa bệnh nhân vào khoa quang tuyến.

Tình trạng ổn định của bệnh nhân phải được kiểm soát một cách liên tục bởi một monitoring thích đáng và cần phải hết sức dè chừng đứng trước một đa chấn thương có thể suy sụp vào bất cứ lúc nào.

Nếu đúng đó là một đa chấn thương nghiêm trọng, cần giữ một thái độ hiện đại hơn, nghĩa là thực hiện tức thời một scanner của toàn thân thể, cho phép thu được một bilan nhanh hơn và chính xác hơn. Thái độ này có vẻ hợp lý hơn và hiệu năng hơn là thái độ cổ điển hơn chỉ nhắm những chỉ định scanner sau khi đã làm một bilan siêu âm và sau khi chụp X quang quy ước.

Cần nhắc lại một lần nữa rằng thăm dò này chỉ có thể được thực hiện ở một bệnh nhân ổn định ; trong trường hợp trái lại, hướng thích đáng nhất đối với bệnh nhân có lẽ là phòng mổ. Là một sai lầm nghiêm trọng nhung tương đối thường gặp là đưa bệnh nhân đi chụp scanner trong tình trạng vô cùng bất ổn định (có thể ngừng tim trong môi trường quang tuyến không thích ứng) ; cũng vay đối với một bệnh nhân không được monitoring đủ (lợi ích quan trọng lấy huyết áp xâm nhập !!), bệnh nhân này có thể tiến triển thành choáng nặng trong lúc chụp thăm dò, nhưng điều đó không thể thấy được.

Dĩ nhiên hiện nay ta chỉ nói scanner hélicoidal trong những chỉ định này, cho phép thực hiện một bilan hoàn chỉnh trong một thời gian eo hẹp, những tái tạo (reconstruction) được thực hiện sau đó.

Đối với một bệnh nhân đa chấn thương nặng, vậy bilan gồm có :
  • Chụp X quang ngực và khung chậu + cột sống có tư thế nghiêng trong phòng chống sốc.
  • Siêu âm bụng nếu tình trạng huyết động bấp bênh được ổn định, tại giường.
  • Scanner toàn thân thể của tất cả vùng nhạy cảm của bệnh nhân đa chấn thương, đó là :
    • sọ
    • cột sống cổ
    • ngực
    • bụng
    • khung chậu (pelvis)
    • gốc của các chi.

  • Bilan X quang các chỉ được thực hiện trì hoãn

Vài kíp điều trị thực hiện một bilan bằng scanner độc nhất như được mô tả trên đây. Một bilan như thế thật vậy không đòi hỏi bổ sung, và đặc biệt không cần một phim chụp bổ sung cột sống cổ nếu scanner được thực hiện đúng. Chiến lược này cho phép dành được một thời gian quý báu và phát hiện vài thương tổn ít hay không rõ ràng trên phương diện lâm sàng, nhất là đối với ngực và cột sống cổ. Thời gian cần thiết khoảng 30 phút từ lúc installation và lúc bệnh nhận ra khỏi cấp cứu. Những đo lường các bức xạ được thực hiện tìm thấy những trị số rất dưới những ngưỡng an toàn..

Kỹ thuật này đòi hỏi vài điều kiện thực hiện nghiêm túc :
  • công tác tuyệt hảo giữa thầy thuốc hồi sức, thầy thuốc ngoại khoa, thầy thuốc X quang và những người thao tác.
  • sự túc trực và sự cần thiết hoạt động 24 giờ/24 giờ
  • sử dụng một scanner héloidal cho phép thực hiện những acquisition nhanh với một tube thích ứng.
  • sự giải thích kết quả bởi các thầy thuốc X quang được thông báo và túc trực 24h/24.

Trong khi thực hiện thăm dò cần xác định sự cần thiết những coupe bổ sung và thực hiện chúng trong cùng thời gian :
  • thăm dò hàm mặt
  • thăm dò cổ (các mô mềm, thanh quản, khí quản)
  • những coupe tập trung vào một đốt sống bị thương tổn
  • những coupe tập trung vào acétabulum
  • ...

Chỉ định một scanner toàn thân thể khỏi phải bàn cãi đứng trước một đa chấn thương nghiêm trọng nhưng một lần nữa phải nhấn mạnh tầm quan trọng của các chỉ định, nhằm loại bỏ một mặt những trường hợp quá nặng, cần phải thực hiện một bilan X quang tối thiểu trước khi gởi nhanh vào phòng mổ, nhưng cũng những " đa chấn thương giả" (nghĩa là những người bị nhiều thương tích nhưng không có nguy cơ sinh tử) ; đối với những trường hợp này một bilan như thế không nhất thiết được biện minh.

IX VÀI ĐIỂM THIẾT YẾU TRONG KHI XỬ TRÍ BỆNH NHÂN

  • Sự an toàn của bệnh nhân phải luôn luôn được đảm bảo
    • Vậy điều thiết yếu là bệnh nhân đa chấn thương, dầu ở nơi đâu, phải luôn luôn được theo dõi thích đáng, nhất là khi đi ra khỏi phòng chống sốc để thực hiện một thăm dò bổ sung.
    • Điều này hàm ý một bệnh nhân được theo kèm liên tục bởi một thầy thuốc có năng lực, đảm nhận trách nhiệm, được hỗ trợ bởi một nursing có mặt và có dụng cụ thích đáng để đối phó với mọi tình huống bất ngờ.
    • Trong bối cảnh này sự nội thông khí quản sớm bệnh nhân đa chấn thương thường cho phép một điều trị an toàn và dễ dàng hơn.
    • Vào mỗi lần thao tác bệnh nhân, tất cả dụng cụ phải được xem lại và những tham số phải được kiểm tra.
    • Trong trường hợp tình trạng bệnh nhân suy sụp, ABC được bắt đầu lại một cách hệ thống và mọi vấn đề kỹ thuật được loại bỏ (déconnection bệnh nhân, bonbonne trống rỗng,...)

  • Sự bất động bệnh nhân phải được thực hiện một cách hệ thống
    • Ở mọi bệnh nhân đa chấn thương phải nghi ngờ một thương tổn cột sống cho đến khi có bằng cớ ngược lại. Đặc biệt một thương tổn cột sống cổ không vững (gãy và/hoặc đứt dây chằng) phải được nghi ngờ và cổ được bất động cho đến khi chụp X quang cổ (và scanner nếu cần) đã chứng tỏ một cách rõ ràng sự vắng mặt của thương tổn. Sự không có thiếu sót thần kinh không loại bỏ một thương tổn tủy sống cổ.
    • Sự thiết đặt một minerve được thực hiện một cách hệ thống và cần đặt nó một cách thích đáng và đúng đắn ; mỗi khi cần thiết, minerve phải được đặt lại. Phải biết rõ rằng một collier như thế không ngăn ngừa hoàn toàn những nguy cơ sai khớp cổ, nhưng ít nhất cần nhắc lại nguy cơ của một sự bất động quá mức cột sống.
    • Trong trường hợp rất nghi ngờ, không nên do dự nhờ đến một sự bất động đầu tốt hơn với những soutien latéral ở mỗi bên đầu, được buộc chặt, với một sự cố định bằng sparadrap ở trán và cằm.
    • Trục đầu-cổ-thân phải luôn luôn được duy trì, ngay cả khi thăm khám vùng lưng, khi chuyển bệnh nhân lên bàn chụp X quang hay scanner hay khi thực hiện mọi vận động khác. Điều này hàm ý phải có sự hiện diện của nhiều người khi thực hiện những vận động hay sự sử dụng dụng cụ đặc biệt. Dụng cụ này lại còn cần thiết hơn trong trường hợp số lượng nhân viên hạn chế.
    • Chính vì vậy, điều cần thiết là có ở phòng cấp cứu một matelas à dépression, một civière de relevage loại scoop, và một planche cứng. Phải biết chống chỉ định và giới hạn sử dụng. Thí dụ một scoop chỉ cho phép hai người mang một bệnh nhân ra khỏi scanner một cách an toàn và đặt lại bệnh nhân trên brancard. Một planche có thể được xê dịch một cách dễ dàng bởi hai người và làm dễ manutention khi chụp X quang. Tuy nhiên phải nhớ rằng planche phải được sử dụng trong một thời gian ngắn nhất và không bao giờ quá 2 giờ.

      • Phòng ngừa hạ thân nhiệt một cách hệ thống
        • Nếu thăm khám bệnh nhân đòi hỏi cỡi quần áo toàn bộ, điều thiết yếu là phải phủ bệnh nhân và tránh để cho bệnh nhân bị hạ thân nhiệt, điều này làm trầm trọng tiên lượng của bệnh nhân đa chấn thương.
        • Vậy phải sử dụng một cách hệ thống mền, sưởi nóng nếu có, sưởi nóng các dịch mà ta sẽ tiêm truyền (chủ yếu !), duy trì ấm môi trường.
        • Vậy cần monitoring nhiệt độ của bệnh nhân.

      • Phòng ngừa nhiễm trùng một cách hệ thống.
        • Trong trường hợp chấn thương hở, vết thương sẽ được rửa bằng isobétadine và các kháng sinh sẽ được tiêm
        • Dự phòng chống bệnh uốn ván sẽ được xét đến đối với tất cả những vết thương hở.

      • Sự quản lý một hồ sơ nghiêm túc và chính xác là thiết yếu.
        • Điều này dường như hiển nhiên nhưng dầu vậy hồ sơ của những bệnh nhân đa chấn thương thường ít chi tiết, thậm chí rất sơ sài với những truyền đạt chủ yếu bằng miệng. Điều này có thể hiểu được xét vì tính chất cấp cứu của vấn đề và ưu tiên dành cho điều trị bệnh nhân và lại còn trầm trọng hơn do sự tham gia của một số lớn những thầy thuốc vào xử trí.
        • Tuy vậy một hồ sơ đúng đắn là cần thiết và phải được ghi chép đầy đủ ; trước hết để giúp theo dõi sau khi điều trị, đôi khi bởi những thầy thuốc không có mặt lúc ban đầu. Ngoài ra những vấn đề pháp y học thường gặp và buộc một ghi chép chính xác và theo thứ tự thời gian của những tham số, những động tác điều trị và những thăm khám được thực hiện.
        • Nói chung những hồ sơ ít chính xác bởi vì thường những hồ sơ đặc hiệu không có sẵn đối với loại bệnh nhân này. Thế mà những hồ sơ này cần thiết để tập hợp những dữ kiện tiền bệnh viện, những bilan sơ cấp và thứ cấp, những kết quả của những xét nghiệm phụ, những động tác được thực hiện, những hội chẩn chuyên khoa,...Vậy phải có một hồ sơ đặc hiệu, được ghi chép on-line, bởi những intervenant khác nhau và nằm trong phòng chống sốc. Sự thực hiện về sau một hồ sơ chuẩn thường sẽ không được thực hiện, hoặc không hoàn toàn.
        • Sự theo dõi những tham số phải được thực hiện đều đặn, hoặc bằng ghi chép tay, hoặc một cách tự động như những monitoring mới cho phép.
        • Phải buộc những thầy thuốc chuyên khoa khác nhau khi được gọi phải ghi chép những kết luận của họ trong hồ sơ.
        • Timing là cần thiết và là một yếu tố quan trọng phải xét đến khi debriefing, khi đó chỉ có thể được thực hiện dựa trên những dữ kiện khách quan như những dữ kiện được tìm thấy trong hồ sơ.


X. KẾT LUẬN

Sự đánh giá bệnh nhân đa chấn thương bắt đầu với một cái nhìn nhanh nhằm thực hiện một kiểm tra thị giác trong một thời gian ngắn. Điều này sẽ phát hiện là bệnh nhân có ổn định hay không và sẽ xác định thứ tự của công tác hồi sức. Bilan sơ cấp tiếp theo với mục đích khám phá và điều trị tất cả những thương tổn nhanh chóng dẫn đến tử vong. Sau bilan sơ cấp, tình trạng ổn định được đánh giá lần nữa, sau đó bilan thứ cấp được bắt đầu.

Sau khi đánh giá đúng đắn bệnh nhân đa chấn thương, những thăm dò bổ sung, chủ yếu X quang, được xác định và thực hiện, với thường trực theo dõi những tham số sinh tử của bệnh nhân. Trước mọi tình trạng suy sụp, chuỗi đánh giá ABCDE được bắt đầu lại.

Sự xử trí bệnh nhân đa chấn thương được thực hiện bởi một kíp cấp cứu. Vậy cần được hỗ trợ càng nhanh càng tốt bởi những thành phần khác nhau của kíp (thầy thuốc ngoại khoa, thầy thuốc gây mê, thầy thuốc hồi sức...). Tính chất nhanh chóng của kêu cứu xác định tính chất nhanh chóng của sự đến của kíp. Tuy nhiên nếu nhiều tác nhân can thiệp đồng thời, trưởng kíp (team leader) được tất cả biết đến và chính thầy thuốc trưởng này xác định chiến lược được theo.

UserPostedImage

UserPostedImage

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(1/6/2013)


Référence : Prise en charge du traumatisé grave (4ème édition) Bruxelles 2008


Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Sunday, June 2, 2013 7:47:16 AM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#10 Posted : Sunday, June 2, 2013 8:10:07 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆN BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

BS NGUYỄN VĂN THỊNH


CHƯƠNG 4
NỘI THÔNG KHÍ QUẢN(INTUBATION ENDOTRACHEALE)


Nội thông khí quản (intubation endotrachéale) đầu tiên đã được mô tả bởi AndrécVésale trong “ Humane Corporis Fabrica Libris Septem ”. Ông mô tả một thông khí hỗ trợ (ventilation assistée) của một con heo, mà ở nó một chiếc ống đã được đưa vào trong khí quản.

Trước khi nói về nội thông khí quản, ta dành lấy chút ít thời gian xem lại cơ thể học của các đường dẫn khí và bộ dụng cụ thích hợp để hoàn thành một cách an toàn một thủ thuật nội thông khí quản.

1/ GIẢI PHẪU HỌC ĐƯỜNG HÔ HẤP

Hai đường vào (voies d’entrée) cho phép chúng ta tiếp cận các đường khí. Trước hết, có miệng, mở lối vào khẩu hầu (oropharynx), và thứ hai có mũi, mở lối vào tỵ hầu (nasopharynx). Lối vào mũi để nội thông khí quản bình thuờng, sẽ không được bàn ở đây, vì lẽ thông khí quản bằng đường mũi (intubation nasale) trong y khoa cấp cứu chỉ được dành cho vài chỉ định đặc biệt và hiếm hoi, cũng như cho các trẻ sơ sinh và những trẻ em rất nhỏ.

Miệng và mũi được phân cách bởi khẩu cái (palais), nhưng gặp lại nhau ở phía sau. Chúng ta đừng quên rằng đường khí mũi (voie aérienne nasale) dài hơn đường miệng 2-4 cm. Ở đáy lưỡi, nắp thanh quản (épiglotte) phân cách thanh quản (tận cùng trong khí quản), với hạ hầu (hypopharynx) (tận cùng trong thực quản.

UserPostedImage

Thanh quản bao gồm các sụn nhẫn và giáp (cartilages cricoidiens et thyroidiens) ở phía trước và các sụn phễu (cartilage arythénoidiens) ở phía sau. Nắp thanh quản là phần trên của thanh quản và có khả năng đóng thanh quản.

Trực tiếp sau nắp thanh quản là các dây thanh âm. Cần nhìn rõ các dây thanh âm để tránh các thương tổn.

2/DỤNG CỤ THÍCH HỢP ĐỂ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN

Trước khi bắt đầu thông khí quản một bệnh nhân, nhất thiết đảm bảo rằng mọi dụng cụ cần thiết đều hiện diện và hoạt động tốt !

Dụng cụ để thông khí quản :

1. Các ống nội thông khí quản có đường kính khác nhau.
2. Đèn soi thanh quản (laryngoscope) hoạt động với các lame khác nhau
3. Nòng thông (mandrin)
4. Bơm tiêm
5. Máy hút (aspiration)
6. Bóng Ambu + Mặt nạ.
7. Canule de Guedel
8. Ống nghe
9. Kẹp Magill.
10. Dụng cụ cố định.

UserPostedImage

3/ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH

Trước khi thông khí quản một bệnh nhân thức tỉnh hay nửa tỉnh nửa mê, nhất thiết phải áp dụng vài biện pháp an toàn :
  • cho oxy trước khi tiêm thuốc gây mê là một động tác quan trọng và hợp lý nhưng thường bị quên.
  • vào lúc tiêm thuốc gây mê và nhất là các thuốc giãn cơ (myorelaxant), thiết yếu là phải đảm bảo sự thông suốt đường khí để tránh rơi vào trong một tình huống “ cannot intubate, cannot ventilate ”.
  • người ta không thể quên rằng các bệnh nhân ở phòng cấp cứu không nhịn đói và rằng sự thông khí và sự thông khí quản phải được thực hiện trong lúc đè sụn nhẫn (sous pression sous cricoidienne).
  • cần nhắc lại rằng mọi dụng cụ và tất cả các thuốc men phải được sẵn sàng trước khi làm bất cứ cái gì.

Tư thế tốt của bệnh nhân sẽ làm dễ một cách rõ rệt sự thông khí quản và thường sẽ tránh một thông khí khó khăn. Một sai lầm thường gặp là đặt vị trí đầu ưỡn quá mức.Tốt hơn là đặt đầu theo “ tư thế hít ”(Sniffing Position). Mục đích là 3 trục (trục miệng, thanh quản và hầu) trùng lên nhau một cách tối đa. Nhất là cố gắng làm sao cho trục thanh quản và hầu song song với nhau. Điều này có được bằng cách để đầu trên một chiếc gối cao 10 cm.

UserPostedImage

Ngay khi bệnh nhân được đặt đúng vị trí và thuốc được tiêm vào, đèn soi thanh quản, nằm trong tay trái, được đưa vào trong góc phải của miệng của bệnh nhân. Như thế lưỡi được đẩy về phía trái. Vào lúc đó, người ta kéo đèn soi thanh quản (và như thế hàm dưới) theo hướng chân.

UserPostedImage

Tuyệt đối tránh becquer đèn soi thanh quản ra sau, nếu không sẽ có nguy cơ làm hỏng các răng của bệnh nhân. Vào lúc đó, nắp thanh quản (épiglotte) có thể thấy được và hơi ở dưới sâu ta nhận thấy các dây thanh âm. Ống nội thông khí quản (với nòng thông) khi đó được đặt nhẹ giữa các dây thanh âm, với quả bóng nhỏ (ballonnet) của ống thông, nằm ngay sau các dây thanh âm, để tránh làm hỏng chúng. Sau khi đã định vị trí ống, ta rút nòng thông ra và bơm quả bóng nhỏ lên. Sau đó thính chẩn vùng thượng vị và các phế trường để đảm bảo rằng ống thông đúng là ở trong khí quản chứ không phải là trong thực quản. Chỉ vào lúc đó ta chắc chắn rằng ống thông ở đúng vị trí và ta có thể thả đè sụn nhẫn và cố định ống thông.

4/ CRUSH-INTUBATION.

Trong y khoa cấp cứu, mọi bệnh nhân phải được xem như không nhịn đói. Điều này buộc chúng ta phải xét đến vài biện pháp an toàn, để làm giảm đến tối đa những nguy cơ đối với bệnh nhân.

Trước khi thông khí quản một bệnh nhân, điều quan trọng đầu tiên là đảm bảo rằng dụng cụ đầy đủ và hoạt động và thứ hai là có một ý niệm về những đường khí của bệnh nhân, điều này để tránh những ngạc nhiên bất ngờ vào lúc nội thông khí quản.

Làm sao ta có thể tạo một ý nghĩ về tình trạng các đường khí của bệnh nhân ? Nếu bệnh nhân có một cái mặt hay một cái cổ hoàn toàn bị biến dạng do một phẫu thuật ORL, ta có thể chắc chắn rằng một nội thông khí quản cổ điển sẽ là gần như không thể thực hiện được. Một vết sẹo cũ bị gây nên mở khí quản (trachéotomie) cũng có thể chỉ cho thấy một nội thông khí quản khó khăn. Những bệnh nhân béo phì, hay có một chiếc cổ rất ngắn, hay với cằm vểnh cũng khó nội thông khí quản. Trong những tình trạng này và nếu tình trạng của bệnh nhân cho phép, khuyên chuyển bệnh nhân càng nhanh càng tốt vào bệnh viện gần nhất và nội thông khí quản ở một nơi yên tĩnh, với dụng cụ đầy đủ và nhân viên có kinh nghiệm, hơn là lao mình vào một cuộc phiêu lưu với nguy cơ cao thất bại.

Dĩ nhiên, nếu tình trạng lâm sàng của bệnh nhân không cho phép vận chuyển bệnh nhân vào bệnh viện mà không nội thông khí quản, phải sẵn sàng để đối phó với mọi tình huống.

Khi quyết định nội thông khí quản một bệnh nhân, việc nội thông có khó hay không là điều ít quan trọng, cần luôn luôn theo một sơ đồ công tác :

  1. Điều đầu tiên phải làm là cho bệnh nhân 8-10 L oxy bằng một mặt nạ oxy với ballon récupérateur. Điều quan trọng là lưu lượng oxy khá cao để được một oxygénation tối ưu (Sp02 90%). Khi cho oxy, ta có thời gian chuẩn bị dụng cụ.
  2. Một đường tĩnh mạch tốt là nhất thiết trước khi nội thông khí quản bệnh nhân. Khi nội thông, nhiều biến chứng, đòi hỏi cho thuốc, có thể xảy ra. Ngoài ra, trước khi nội thông khí quản, phải gây mê bệnh nhân, điều này cũng cần một đường truyền tĩnh mạch tốt.
  3. Sự chuẩn bị dụng cụ nội thông phải được thực hiện một cách nghiêm túc. Trước hết, phải kiểm tra rằng đèn soi thanh quản (laryngoscope) hoạt động và rằng có những lame khác nhau. Sau đó, chuẩn bị ống nội thông khí quản. Ống này được làm trơn bởi silicone hay được nhúng vào trong một gel gây mê (Xylogel) để ống trượt tốt trong khí quản. Người ta cũng đưa một nòng thông (mandarin) vào trong ống nội thông, để tạo một hình dáng lý tưởng cho ống và như thế làm dễ sự nội thông khí quản. Kiểm tra không có rò ở ballonnet. Sau đó đảm bảo có sẵn một pince de Magyll.
  4. Sau khi đã chuẩn bị dụng cụ nội thông khí quản, người ta chuẩn bị ambu với một mặt nạ và người ta nối với oxy. Đồng thời, người ta đảm bảo rằng máy hút hoạt động tốt.
  5. Ngay khi dụng cụ đâu vào đó, người ta chuẩn bị thuốc men để gây mê bệnh nhân.

Ngay khi 5 điểm đã được hoàn thành, người ta có thể chuẩn bị nội thông khí quản bệnh nhân. Đừng quên rằng để intubation crush, phải cần ít nhất 2 người, tốt hơn là 3. Bệnh nhân được đặt nằm ngửa, người thầy thuốc đứng sau đầu của bệnh nhân và rút mặt nạ ra khỏi bệnh nhân và bây giờ cho oxy bằng ambu, mà không ballonner !!! Người sơ cứu thứ nhất đứng gần truyền dịch, sẵn sàng tiêm thuốc và đưa đèn soi thanh quản và ống nội thông cho thầy thuốc. Người sơ cứu thứ hai sẽ đè trên khí quản nơi sụn nhẫn. Sau đó, cuff được thổi phồng và nòng thông được rút ra. Người thầy thuốc sau đó đảm bảo rằng ống thông đúng là được đặt tại chỗ bằng cách nghe, trước hết, ở dạ dày, và chỉ sau đó ở hai lá phổi. Chỉ vào lúc đảm bảo ống thông ở đúng vị trí thì sự đè lên sụn nhẫn mới có thể được thả ra. Sau đó, ống thông sẽ được cố định và bệnh nhân sẽ được nối với máy thở (respirateur).

5/ NHỮNG THUỐC NÀO ĐƯỢC DÙNG ĐỂ INTUBATION CRUSH ?

Vào lúc người ta muốn nội thông khí quản một bệnh nhân có tri giác, phải đặt hai mục đích : thứ nhất gây mê và thứ hai giãn cơ. Có nhiều loại thuốc dùng cho mục đích này, nhưng chỉ có vài thứ thuốc là có thể được sử dụng cấp cứu. Ở phòng cấp cứu, chúng ta phải có những thuốc tác dụng nhanh nhưng thời gian tác dụng được giới hạn. Tác dụng giới hạn là quan trọng trong trường hợp chúng ta không nội thông khí quản được bệnh nhân, như thế bệnh nhân sẽ bắt đầu thở lại một cách tự nhiên.

A. Các thuốc gây mê

1. Pentobarbital (Pentothal, Thiopental).

Pentobarbital là một barbiturique có sẵn dưới dạng bột và phải hòa loãng trong dung dịch sinh lý trước khi sử dụng nó. Ưu điểm lớn là thời gian tác dụng giới hạn. Bất lợi là trước hết phải hòa loãng thuốc và phải chú ý không được tiêm ngoài tĩnh mạch (hoại tử !!).

Liều lượng : 4-5 mg/kg

2. Propofol (Diprivan)

Propofol là một chất gây mê mạnh với một tác dụng nhanh, nhưng có thời gian tác dụng dài hơn pentobarbital. Lợi điểm là không phải hòa loãng. Bất lợi lớn là thuốc gây hạ huyết áp, đôi khi rất quan trọng, vì vậy thuốc chỉ được sử dụng ở những bệnh nhân có huyết động ổn định.

Liều lượng : 2mg/kg tiêm tĩnh mạch.

3. Etomidate (Hypnomidate)

Etomidate cũng là thuốc gây mê mạnh, tác dụng nhanh và thời gian tác dụng giới hạn. Lợi điểm lớn là thuốc hầu như không gây những tác dụng huyết động và như thế có thể được sử dụng ở các bệnh nhân có huyết động không ổn định.

Liều lượng : 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch.

4. Kétamine (Ketalar)

Kétamine không phải là một thuốc gây mê thuần túy mà là một thuốc gây mê phân ly (anesthésique dissociatif). Điều này muốn nói rằng bệnh nhân dường như thức tỉnh, nhưng thật ra bệnh nhân được gây mê. Đó là một thuốc rất ổn định về phương diện huyết động và gây nên cao huyết áp hơn là hạ huyết áp. Kétamine cũng gây nên gia tăng áp lực nội sọ, và do đó bị chống chỉ định trong trường hợp chấn thương sọ nặng. Điểm lợi lớn là kétamine, trái với các thuốc gây mê khác, không gây nên ngưng hô hấp. Điểm bất lợi lớn của kétamine là những ác mộng khủng khiếp được gây nên nếu ta quên cho cùng lúc một benzodiazépine. Kétamine là thuốc gây mê duy nhất mà ta cũng có thể cho bằng chích mông. Những lợi điểm khác của kétamine là tác dụng giãn phế quản và tác giảm đau.

Liều lượng :
1-2 mg/kg tiêm tĩnh mạch.
3-5 mg/kg tiêm mông.


B. Các thuốc giãn cơ (relaxants musculaires).

1. Succinylcholine (Myoplegine)

Thuốc giãn cơ duy nhất mà ta có thể dùng trong y khoa cấp cứu là Myoplegine. Myoplegine là một chất giãn cơ khử cực (relaxant musculaire dépolarisant) với một tác dụng sau 30 đến 60 giây và một thời gian tác dụng khoảng 3 đến 5 phút. Đó là thuốc giãn cơ duy nhất có một tác dụng giãn cơ nhanh như thế và thời gian tác dụng giới hạn như thế. Liều lượng : 1mg/kg.

2. Các thuốc giãn cơ khác

Tất cả những thuốc giãn cơ khác là những thuốc giãn cơ không khử cực (relaxant non-dépolarisant). Thời gian tác dụng dài là một bất lợi lớn. Do thời gian tác dụng dài này, chúng tuyệt đối bị cấm sử dụng như là thuốc giãn cơ đầu tiên trong cấp cứu. Chúng có một vị trí trong y khoa cấp cứu để có được một sự giãn cơ kéo dài và do đó chỉ có thể cho vào lúc ống đã được đặt vào vị trí.

Trong SAMU hay ở phòng cấp cứu, điều nhất thiết là phải biết rõ các liều lượng, các tác dụng huyết động, ý thức về những nguy cơ liên kết với việc cho các thuốc này. Đừng bao giờ quên rằng các bạn phải đối phó với các bệnh nhân đau nặng và rằng những bệnh nhân này phản ứng với các thuốc gây mê một cách hoàn toàn khác so với một bệnh nhân lành mạnh.

6/ NHỮNG LỜI KHUYÊN VÀ NHỮNG MẸO ĐỂ LÀM DỄ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN.

  • Dùng ống nội thông khí quản nào?
    • Phụ nữ 7,0 - 7,5
    • Đàn ông 7,5 - 8,0

  • Sự sử dụng một nòng thông (mandarin) làm dễ rõ rệt việc đặt vào vị trí ống nội thông khí quản.
  • Việc đè lên sụn nhẫn không chỉ bảo vệ chống lại sự trào ngược, mà còn làm dễ sự nhìn thấy.
  • Sự sử dụng canule de Guedel làm dễ rõ rệt sự thông khí bằng mặt nạ.
  • Để làm dễ sự nội thông khí quản, đầu của bệnh nhân có thể được đặt trên một chiếc gối (khoảng 10 cm)

7/ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN Ở TRẺ EM

Sự nội thông khí quản ở trẻ em cũng tương tự với người lớn. Tuy nhiên, có vài điểm khác nhau. Ở trẻ sơ sinh và em bé, về phương diện tỷ lệ, đầu và lưỡi lớn, khí quản ngắn hơn và nắp thanh quản dài hơn. Thanh quản cũng nằm ở phía trước hơn.

Nhưng, sự khác nhau quan trọng nhất với những người trưởng thành, là điểm hẹp nhất nơi các trẻ em dưới 5 tuổi là sụn nhẫn (cartilage cricoidien), trong khi ở các người lớn, khoảng hẹp nhất nằm ở mức các dây thanh âm (cordes vocales).

Ống thông nào dùng ở trẻ em ? Bề dày của ống có thể được ước tính bằng hai cách. Hay hơn hết, bề dày của ống phải dưới bề dày của ngón út. Một công thức để đánh giá bề dày thích hợp như sau :
  • 4 + (Tuổi/4) = đường kính tính bằng mm.
  • Chiều dài của khí quản có thể được ước tính bằng công thức sau đây :
  • 12 + (Tuổi /2) = chiều dài tính bằng mm.

Ở trẻ em việc cho oxy lại còn quan trọng hơn so với người lớn.

8/ CÁC NGUY CƠ VÀ BIẾN CHỨNG CỦA NỘI THÔNG KHÍ QUẢN

Khi chúng ta nội thông khí quản một bệnh nhân, chúng ta không thể quên rằng vài biến chứng có thể xuất hiện. Một vài trong những biến chứng này có thể có một nguy cơ sinh tử. Do đó nhất thiết phải có khả năng làm chủ những biến chứng này.

Những biến chứng thông thường nhất là :
  • các chấn thương do nội thông khí quản.
  • nội thông thực quản.
  • thông khí một bên (ventilation unilatérale)
  • các phản xạ do soi thanh quản

a/ Các chấn thương do thông khí quản
  • Nhổ răng : xảy ra nhất là khi ta quá becquer đèn soi thanh quản. Đó không phải là một biến chứng sinh tử, nhưng điều này rất gây bối rối đối với bệnh nhân và người thầy thuốc.
  • Chấn thương các dây thanh âm : xảy ra sau một nội thông khí quản quá thô bạo hay do một ống nội khí quản quá lớn hay do cuff được bơm phồng nằm giữa các dây thanh âm và đè ép. Ở đây không còn là một biến chứng sinh tử, nhưng rất khó chịu đối với bệnh nhân.
  • Thủng thực quản chủ yếu là do vận dụng kém dụng cụ. Thủng thực quản có thể xảy ra khi nòng thông vượt quá phần cuối của ống nội thông khí quản và nòng thông được đặt ngược. Điều này có thể là một biến chứng sinh tử bởi vì có thể đưa đến tràn khí trung thất (pneumomédiastin).

b/ Thông thực quản

Thông thực quản (intubation de l’oesophage) xảy ra đều đều trong gây mê bình thường cũng như trong cấp cứu. Thông thực quản tự bản thân không phải là một biến chứng nếu như biến chứng này được nhận thấy ngay. Khi ống thông nằm trong thực quản, tất cả không khí sẽ vào trong dạ dày thay vì vào phổi. Dĩ nhiên điều này đặt ra một vấn đề sinh tử. Vậy phải luôn luôn đảm bảo rằng ống thông đúng là nằm trong khí quản chứ không phải trong thực quản. Nếu ống thông do tình cờ nằm trong thực quản, thì phải rút ra ngay và thử đặt lại. .

c/ Thông khí một bên (ventilation unilatérale)

Thông khí một bên có thể có nhiều nguyên nhân. Nguyên nhân thông thường nhất là ống được đưa vào quá xa. Nói chung ống thông đi vào trong cuống phối phải (bronche souche droite), với hậu quả là chỉ có phổi phải được thông khí mà thôi. Một nguyên nhân khác của thông khí một bên có thể là tràn khí màng phổi tăng áp (pneumothorax sous tension) hay tràn máu màng phổi.

d/ Các phản ứng phản xạ do soi thanh quản.

1. Phản xạ sympathicomimétique.
  • cao huyết áp
  • tim nhịp nhanh
  • rối loạn nhịp tim

2. Phản xạ phế vị
  • ngừng hô hấp
  • co thắt thanh quản (laryngospasme)
  • hạ huyết áp
  • tim nhịp chậm

Các phản ứng này xảy ra nhất là khi gây mê không đủ sâu. Tuy nhiên, những phản xạ này có thể nguy hiểm nhất là ở những bệnh nhân đã ở trong một trạng thái chung xấu.

9/ KẾT LUẬN

Nội thông khí quản bằng đường miệng là cách thông thường nhất ở người trưởng thành để bảo đảm an toàn các đường dẫn khí. Trong 90% các trường hợp, một nội thông khí quản cổ điển diễn ra không có vấn đề quan trọng. Nhất thiết ta phải xét đến vài biện pháp an toàn và đảm bảo rằng dụng cụ hợp lệ, nhằm tránh những điều bất ngờ không tốt.

Làm sao tránh một tình huống “ tôi không nội thông khí quản được, tôi không thể thông khí được ” ( “ cannot intubate, cannot ventilate ” ). ? Nếu như bạn nghĩ rằng bạn không nội thông khí quản bệnh nhân (các dị tật, …) thành công được, và nếu tình trạng của anh ta cho phép, hãy cố chuyển bệnh nhân càng nhanh càng tốt về phía bệnh viện gần nhất, hay nhờ đến người nào đó có kinh nghiệm, hơn là lao mình vào trong một cuộc phiêu lưu với nguy cơ chuyển thành xấu.Référence : Prise en charge du traumatisé grave (4ème édition) Bruxelles 2008

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(Review 2/6/2013)


Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Monday, June 3, 2013 7:10:44 AM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#11 Posted : Monday, June 10, 2013 5:25:33 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆN BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

CHƯƠNG 5

Những Phương Pháp Thay Thế Trong Trường Hợp Nội Thông Khí Quản Khó


I/ NHẬP ĐỀ

Người ta ước tính tần số của những thông khí quản khó (intubation difficile) từ 1 đến 4% trong phòng mổ, nhưng có lẽ cao hơn trong khung cảnh của y khoa cấp cứu, do sự khác nhau được quan sát về khả năng chuyên môn và kinh nghiệm của các toán can thiệp (équipes intervenantes).

Nếu nội thông khí quản cổ điển không thể thực hiện được, người can thiệp phải có khả năng chọn lựa trong số những kỹ thuật thay thế (méthodes alternatives). Những phương pháp này sẽ cho phép người can thiệp tiếp tục cấp oxy cho nạn nhân đồng thời đảm bảo một sự bảo vệ thích đáng đường dẫn khí.

Dầu cho kỹ thuật được chọn lựa là gì, điều bức thiết là, dụng cụ cần thiết phải có sẵn sàng, và rằng sự sử dụng nó phải được hiểu rõ bởi toàn thể kíp can thiệp, để tránh mất thời gian hay sử dụng kém nhằm tránh làm hại bệnh nhân.

Tất cả các thành viên của các kíp can thiệp, ở trong cũng như ở ngoài bệnh viện, phải có thể nhận được một huấn luyện tích cực về những kỹ thuật thay thế do trưởng khoa chọn lựa. Nếu đó là một can thiệp SMUR, thầy thuốc phải có khá nhiều kinh nghiệm và đã thực hành đều đặn nội thông khí quản. Trong trường hợp có vấn đề ở khoa cấp cứu, điều quan trọng là có thể nhờ đến một thầy thuốc có kinh nghiệm ngay khi nội thông khó thực hiện, tất cả chúng ta đều biết rằng nhiều cố gắng nội thông thất bại được liên kết với những biến chứng nghiêm trọng có thể dẫn đến giảm oxy huyết.

II/ CAC PHUƠNG PHÁP THAY THẾ

1. THÔNG KHÍ QUẢN NGƯỢC DÒNG (INTUBATION RTROGRADE)

Phương pháp này cho phép thiết đặt một ống nội khí quản cổ điển, hoặc bằng đường miệng hay đường mũi, bằng cách sử dụng một guide được đưa qua màng nhẫn giáp (membrane cricothyroidienne).

Phương pháp này được thực hiện một cách mù quáng và do đó không cần nhìn thấy các đường hô hấp trên.

Có trên thị trường một bộ đồ làm sẵn (Cook Critical Care), nhưng ta có thể tập hợp thiết bị riêng trong một set maison : Bộ đồ này chứa một aiguille de Touhy cỡ 18G (cho phép đưa vào ngay và theo chiều của guide), một guide de Seldinger dài (tối thiểu 100 cm như những guide được sử dụng trong quang tuyến mạch máu) và một dilatateur oesophagien (dụng cụ nong thực quản) để đảm bảo sự đặt đúng đắn của ống nội khí quản.

Các ưu điểm :
  • Phương pháp mù (không cần nhìn thấy những đường hô hấp trên).
  • Có thể thiết lập sự an toàn của đường hô hấp một cách vĩnh viễn.
  • Kỹ thuật đơn giản cần dụng cụ tối thiểu.

Những nhược điểm :
  • Kỹ thuật khá xâm nhập.
  • Luyện tập khó trên các mannequin
  • Những thương tổn thực quản là hiếm nhưng có thể xảy ra.

Trình tự thủ thuật :

A. Oxygénation bằng mặt nạ và chọc qua màng nhẫn-giáp.

UserPostedImage

B. Bằng kỹ thuật Seldinger, đưa vào một mandrin kim loại 100 cm, thường được sử dụng trong quang tuyến mạch máu và để chụp động mạch vành. Thu hồi đầu mút của nó qua miệng nhờ một pince de Magill.

UserPostedImage

C. Thiết đặt một guide mềm trên mandrin kim loại ; guide này được đẩy nhẹ vào trong khí quản khi người ta rút mandrin kim loại ra

UserPostedImage

D. Guide mềm cho phép thiết đặt một ống nội khí quản một cách mù trong khí quản. Bơm phồng ballonnet của ống nội khí quản, rút guide mềm ra và nối ống nội khí quản với ballon de ventilation hay với máy hô hấp.

2. MẶT NẠ THANH QUÂN (MASQUE LARYNGE) VA FASTRACH

Mặt nạ thanh quản (LMA) đã được phát triển cho phòng mổ để thầy thuốc gây mê có thể tránh nội thông khí quản với những biến chứng của nó. Nhanh chóng LMA được sử dụng trong khung cảnh nội thông khí quản khó ở những bệnh nhân bụng đói. Mặc dầu chỉ cần một đào tạo ngắn ngủi và mặc dầu sự thiết đặt đơn giản, nhưng sự sử dụng mặt nạ thanh quản trong cấp cứu bị hạn chế bởi vì nó không bảo vệ các đường hô hấp ở bệnh nhân không bụng đói. Mặt khác, nhiều tác giả trong đó có Baskett, đã khuyến khích sử dụng LMA ở những bệnh nhân này. Sự thương mãi hóa mới đây của Fastrach chắc chắn sẽ loại bỏ những do dự dằn dai của những thầy thuốc cấp cứu.

UserPostedImage

UserPostedImage

Fastrach (cũng như LMA) cho phép một thông khí bình thường, nhưng cũng sử dụng introducteur, cho phép một nội thông khí quản mù (intubation aveugle) với một ống nội khí quản cổ điển (đến 8mm đường kính) và như thế đảm bảo một sự an toàn đường hô hấp. Vậy Fastrach kết hợp những ưu điểm của mặt nạ thanh quản và một nội thông khí quản cổ điển. Ngoài ra, Fastrach được chế tạo sẽ có thể đưa vào ngay cả với sự mở miệng tối thiểu (20 mm) mà không làm cử động cột sống cổ

UserPostedImage

Những ưu điểm :
  • Đưa vào dễ dàng mà không làm đầu cử động.
  • Đào tạo nhanh chóng.
  • Có thể huấn luyện trên một mannequin đặc biệt .
  • Không có những tác dụng phụ.
  • Cho phép thông khí giữa các lần thử nội thông khí quản.

Những nhược điểm :
  • Cần bôi trơn thích đáng tất cả các thành phần.
  • Tổn phí mua cao.
  • Ít có kinh nghiệm trong những trường hợp cấp cứu thật sự.
  • Cần một sự vắng mặt các phản xạ của đường hô hấp trên (hôn mê sâu hay an thần thích đáng).
  • Cần mở miệng tối thiểu nhưng đầy đủ.

3. COMBITUBE

UserPostedImage

Cũng như LMA, Combitude trước tiên được phát triển để cho phép một sự thông khí ở những bệnh nhân khó nội thông và/hoặc để được sử dụng bởi những người không có kinh nghiệm trong nội thông khí quản.

Combitude được đặt một cách mù và cho phép một sự thông khí đầy đủ dầu cho vị trí của nó (trong khí quản hay trong thực quản). Nếu nó ở trong khí quản, nó hoạt động như một ống nội khí quản bình thường. Nếu nó nằm trong thực quản, combitude cho phép cung cấp oxy qua các lỗ mở giữa ballon pharyngien và ballon oesophagien (bảo vệ đường hô hấp của bệnh nhân khỏi bị dịch dạ dày trào ngược). Như vậy combitude tác dụng như obturateur oesophagien đã được dùng trước đây.

UserPostedImage

Những ưu điểm :
  • Đặt dễ dàng và không cần nhìn.
  • Hiệu quả ngay cả khi được đặt vào trong thực quản hay trong khí quản.

Những nhược điểm :
  • Cần mất các phản xạ của đường hô hấp trên (hôn mê sâu hay an thần thích đáng).
  • Mở miệng đầy đủ.
  • Có thể là nguyên nhân của khí thủng dưới da và/ tràn khí trung thất.
  • Khó dùng trong trường hợp xuất huyết tích cực của đường hô hấp trên.
  • Cần được đào tạo tích cực để ghi nhớ các thủ thuật.
  • Có thể gây trướng dạ dày.

Văn liệu hiện nay chủ yếu liên quan đến sự sử dụng trong trường hợp ngừng tim, hay những ưu điểm so sánh với LMA dường như ít ỏi, xét vì sử dụng dễ dàng của LMA. Sự sử dụng Combitube trong trường hợp đa chấn thương còn phải được chứng minh.

4. TRACHLIGHT

Trachlight là một dụng cụ được thương mại hóa bởi Laedal, cho phép thiết đặt một ống nội khí quản, được hướng dẫn bởi sự chiếu sáng (transillumination) các mô mềm của cổ, ngay cả với ánh sáng chung quanh. Phương pháp này không đòi hỏi soi thanh quản trực tiếp. Thiết bị gồm có một nguồn ánh sáng và một guide flexible cho phép đưa vào một ống nội thông khí quản cổ điển.

UserPostedImage

UserPostedImage
UserPostedImage

Những ưu điểm :
  • Đưa vào nhanh chóng.
  • Huấn luyện trên mannequin.
  • Đưa vào không cần nhìn.
  • Tính hiệu quả của hệ thống.
  • Cho phép nội thông khí quản mà không phải làm chuyển động cột sống cổ.

Những khuyết điểm :
  • Chấn thương các đường hô hấp trên có thể xảy ra.
  • Khó đưa vào trong trường hợp lệch các cấu trúc chính diện.
  • Không có những công trình nghiên cứu lớn trong trường hợp cấp cứu, nhưng việc sử dụng đã được mô tả trong đa chấn thương.
  • Chấn thương thực quản và tràn khí màng phổi đã được mô tả

5. LARYNGOSCOPES FIBROPTIQUES.

Những dụng cụ này đã được phát triển để cho phép nhìn thấy được thanh quản khi một soi thanh quản cổ điển trực tiếp không thể thực hiện. Dụng cụ không có trong tất cả các nước và cần một kinh nghiệm đáng kể, nên việc sử dụng laryngoscope fibroptique chỉ được giới hạn vào những nhà lâm sàng có kinh nghiệm.

UserPostedImage

6. CRICOTHYROIDOTOMIE

Cricothyroidotomie đã thay thế mở khí quản (trachéotomie) bằng một đường ngoại khoa cấp cứu (accès chirurgical urgent) vào đường dẫn khí, nhất là sau khi phát triển một dụng cụ rất hữu hiệu và dễ sử dụng. Dụng cụ mới nhất (Melker Kit) sử dụng phương pháp Seldinger và các dilatateur để cho phép đưa vào các canule mà đường kính trong cho phép một sự thông khí quy ước. Tuy nhiên phương pháp này phải vẫn là lựa chọn sau cùng trong việc đảm bảo an toàn cấp cứu đường khí.

UserPostedImage

UserPostedImage

UserPostedImage

Ưu điểm :
  • Đưa vào dễ và nhanh
  • Có thể tập luyện trên poupée.

Khuyết điểm :
  • Chấn thương thực quản và tràn khí màng phổi đã được mô tả
  • Kỹ thuật xâm nhập

III. KẾT LUẬN

UserPostedImage

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(9/6/2013)

Référence : Prise en charge du traumatisé grave (4ème édition) Bruxelles 2008

Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Wednesday, June 12, 2013 4:13:26 AM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#12 Posted : Sunday, June 16, 2013 3:02:48 AM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆN BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

CHƯƠNG 6
ĐIỀU TRỊ ĐAU
(LA GESTION DE LA DOULEUR)


PHẦN I


Sự điều trị đau là một phần của những quan tâm hàng ngày trong thời kỳ hậu phẫu, mặc dầu đau không được xét đến một cách đầy đủ trong cấp cứu trong và ngoài bệnh viện. Thật vậy, việc chữa những détresse vitale đã thường xếp điều trị đau vào hàng thứ yếu, mặc dầu những hậu quả có hại của đau (tim phổi và thần kinh tâm lý) đã được chứng minh một cách rộng rãi.

Trái với vài định kiến, ngoài sự cần thiết có tính chất đạo đức phải làm giảm đau để đảm bảo sự thoải mái của bệnh nhân, điều trị giảm đau tạo điều kiện cho sự xử trí y khoa mà không làm phương hại bước chẩn đoán. Médicalisation những service préhospitalier cho phép sử dụng thuốc và những kỹ thuật hiệu quả, trong khi đó những điều kiện an toàn được tôn trọng. Mặc đầu thế, đau trong tình huống cấp cứu vẫn không được xét đến một cách đầy đủ.

I/ ĐÁNH GIÁ ĐAU NGOÀI BỆNH VIỆN

Sự cải thiện trong việc xử trí đau cấp tính cần thiết một sự đáng giá cường độ của nó. Sự định lượng (quantification) này thường được cho một cách lầm lẫn là khó thực hiện trong khung cảnh cấp cứu ngoài bệnh viện (urgence extra-hospitalière). Tuy nhiên sự đánh giá này là không thể tránh được nhằm đáp ứng tốt nhất những chiến lược điều trị khác nhau nhằm giảm đau (analgésie) và an thần (sédation). Cho thuốc giảm đau, chỉ dựa trên sự yêu cầu của bệnh nhân, là không thích đáng.

Sự đánh giá cường độ đau rất thường được ước tính thấp bởi nhân viên y tế và trợ y. Do đó sự đau đớn phải được đánh giá một cách hệ thống để được điều trị một cách đúng đắn.

Những phương pháp đánh giá phải được thích ứng với khung cảnh y khoa cấp cứu ngoài bệnh viện. Ở đó người ta sử dụng những thang định lượng (échelles quantatives) đơn giản, dễ hiểu, sử dụng lập lại dễ dàng và ít chủ quan chừng nào có thể được. Nhiều thang đánh giá có những đặc điểm này (xem bảng I) : échelle verbale simple (EVS) gồm 5 điểm (échelle catégorielle), échelle numérique từ 0 đến 100 và échelle visuelle analogique (EVA), với một cây thước nhỏ khắc từng milimet. EVS có lợi loi điểm là đơn giản, nhưng có tính nhạy cảm thấp, trong khi échelle numérique nhạy cảm hơn EVS vì lẽ số lượng quan trọng những câu trả lời khả dĩ. EVA hiện nay là thang được khuyến nghị, nó được xem như là thang nhạy cảm nhất và được thích ứng nhất, ngay ca trong y khoa cấp cứu ngoài bệnh viện. Bệnh nhân diễn đạt sự đau đớn của mình đối với một mức không có đau đớn đến mức đau không chịu được. Trắc nghiệm có thể lập lai dễ dàng, có thể định số nhờ một thang millimétrique nằm ở verso (bệnh nhân không thấy được). Các kết quả gồm giữa 10 và 30 mm tương ứng với một cường độ thấp, những con số giữa 30 và 60 mm the hiện một triệu chứng đau có cường độ từ trung bình đến mạnh và những con số từ 60 đến 100 mm chỉ một cường độ đau dữ dội không chịu đựng nỗi.. Việc sử dụng thang đánh giá này làm tối ưu những phương pháp định chuan điều trị (titration thérapeutique) và việc so sánh các con số cho phép theo dõi tiến triển của đau với điều trị giảm đau.

BẢNG I. Những tháng đánh giá đau có thể sử dụng lúc cấp cứu.

  • EVS = ECHELLE VERBALE SIMPLE
    O = Không đau
    1 = Đau nhẹ
    2 = Đau trung bình
    3 = Đau dữ dội
    4 = Đau vô cùng dữ dội

  • EN = ECHELLE NUMERIQUE (101 điểm)
    Chọn một con số giữa O và 100 để định lượng cảm giác đau đớn.
    O tương ứng với không đau, 100 tương ứng với đau cực đại

  • EVA = ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE

II/ GIẢM ĐAU KHÔNG DÙNG THUỐC.

Sự trao đổi bằng lời với bệnh nhân, sự giải thích phương pháp tiến hành được lựa chọn, có thể làm giảm sự lo âu và hạ mức đau được cảm thấy. Việc đưa nhanh chóng một bệnh nhân ra khỏi một môi trường gây lo âu (tai nạn công lộ, hỏa hoạn, sự hiện diện của nhiều nạn nhân) là một yếu tố quan trọng trong việc chống lại stress. Sự bất động các ổ gãy xương bằng những nẹp (attelles) thích ứng có thể làm giảm nhiều mức độ đau đớn. Những giai đoạn khiêng cáng (brancardage) phải làm giảm thiểu những cử động của bệnh nhân : việc sử dụng matelas coquille à dépression và những kỹ thuật bốc (technique de relevage) tôn trọng trục của cột sống nằm trong phương thức thực hiện này. Sau cùng sự bảo vệ nhiệt (protection thermique) tham dự vào sự chống lại đau (thí dụ hạn chế run rẩy).

III/ DÙNG THUỐC GIẢM ĐAU TÙY THEO MỨC ĐỘ ĐAU ĐỚN.

3 mức độ đau hay 3 nấc đã được mô tả bởi các chuyên gia OMS để xếp loại tính chất của các điều trị giảm đau cần thực hiện.

Sự đánh giá mức độ đau có tính chất quyết định trong thái độ điều trị.

A/ MỨC ĐỘ 1

Mức độ này tương ứng với một đau nhẹ, mà sự đánh giá là dưới 30 mm trên một EVA hay dưới 1 trên một EVS. Ở đây người ta sử dụng paracétamol, AINS và métamizole.

1/ PARACETAMOL.

Đó là một thuốc chống đau không nha phiến (antalgique non morphinique) và thuốc hạ nhiệt tác dụng ngoại biên (antipyrétique d’action périphérique). Những chỉ định chính là đau răng, đau đầu thông thường, đau cơ hay đau dây gân. Trong môi trường trước bệnh viện, ta có thể cho paracétamol bằng đường tĩnh mạch (Pro-Dafalgan) và bằng đường trực tràng ở trẻ em và nhũ nhi.. Trái với aspirine, paracétamol có thể được cho trong trường hợp loét dạ dày-tá tràng và rối loạn cầm máu. Những chống chỉ định duy nhất là suy gan (nguy cơ hoại tử tế bào gan) và dị ứng. Liều lượng ở người lớn là 2g tiêm truyền trong 10 phút, mỗi 6 giờ. Paracétamol có thể được liên kết với AINS và các morphiniques.

Paracétamol có thể cho bằng đường tĩnh mạch, 2g hòa loãng trong 10 cc dung dịch sinh lý, bằng seringe. Nhưng phải báo cho bệnh nhân biết những tác dụng phụ : biến đổi vị giác, chóng mặt, cảm giác nóng và đau lúc tiêm.

2/ ASPIRINE

Một cách cổ điển, thuốc này là một thuốc chống đau được cho ưu tiên đối với đau mức độ 1. Nhiều chống chỉ định giới hạn đáng kể sự sử dụng nó trong xử trí médicalisée những bệnh nhân trong bối cảnh tiền bệnh viện ; những chống chỉ định chính là nhung rối loạn cầm máu, loét dạ dày-tá tràng và dị ứng.

3/ AINS

AINS có một mức giảm đau tương tự với paracétamol và có thể được cho đồng thời. Những tác dụng phụ chủ yếu là dạ dày và dị ứng. Những chống chỉ định gồm có loét dạ dày-tá tràng, thai nghén và sự bú .Thuốc này có thể gây suy thận ở người bị mất nước (déshydraté), giảm thể tích (hypovolémique) và/hoặc người già. Có nhiều trường hợp tương tác thuốc (interaction médicamenteuse). Do đó những chỉ định chính được giới hạn vào điều trị giảm đau các cơn đau quặn thận hay gan, các đau khớp cấp tính và các đau xương.

VOLTAREN (diclofénac) :
  • ống tiêm 75mg/3 ml
  • Voltaren không thể được tiêm tĩnh mạch trực tiếp. Ngay trước khi tiêm tĩnh mạch, voltaren phải được hòa loãng trong NaCl 0,9% hay Glucose 5%, đệm với bicarbonate de sodium

TILCOTIL (ténoxicam) :
  • ống tiêm 20 mg
  • ống tiêm 40 mg


TARADYL (kétorolac)
  • ống tiêm 10mg/1ml


4/ THUỐC CHỐNG CO THẤT (SPASMOLYTIQUES)

Buscopan compositum 1 ampoule tiêm tĩnh mạch chậm

5/ NOVALGINE (métamizole)

Ngoài những tác dụng phụ dị ứng thường xảy ra, có nhiều trường hợp agranulocytose được mô tả (nguy cơ : 1/1.000.000), vì vậy thuốc này đã được rút ra khỏi thị trường ở Hoa Kỳ.

B/ MỨC ĐỘ 2

Mức độ này tương ứng với đau mức độ trung bình đến mạnh, được đánh giá trên EVA từ 30 đến 60 mm hay hon hoặc bằng 2 trên EVS. Đau mức độ 2 không đáp ứng (hoàn toàn hay một phần) với các thuốc được sử dụng đối với đau mức độ 1 (tuy nhiên các thuốc này có thể được cho trước). Các thuốc được sử dụng ở nấc thang này là MEOPA, tramadol và codéine.

1/ MEOPA

Đó là một hỗn hợp đồng phân tử (mélange équimolaire) oxygène médical và protoxyde d’azote médical.

Đối với những chai 5 và 15 lít được làm đầy ở áp suất 135 bar, một chai 5 lít mang lại 1m3 khí dưới một áp suất 1bar ở 15 độ C và một chai 15 lít mang lại 3m3 khí dưới một áp suất 1bar ở 15 độ C.

a/ Các chỉ định điều trị :

  • động tác gây đau mức độ trung bình, thời gian ngắn, như chọc dò, lấy ống dẫn lưu, mổ nông (chirurgie supzrficielle), chấn thương nhỏ, điều trị răng.
  • giảm đau lúc điều trị cấp cứu : chấn thương, bỏng
  • giảm đau sản khoa trong trường hợp không thể gây mê quanh màng cứng (anesthésie péridurale).

Lưu lượng của hỗn hợp được thích ứng theo sự thông khí tự

UserPostedImage

Hỗn hợp được sử dụng qua một mặt nạ mặt (masque facial), được thích ứng với hình thái của bệnh nhân, được trang bị hoặc bởi một valve theo yêu cầu, hoặc bởi một valve anti-retour liên kết với một quả bóng, hoặc trong trường hợp không có thể, bởi mặt nạ mũi (masque nasal) hay embout local.

Sự tự cho thuốc lấy (auto-administration) là nên làm bởi vì cho phép quản lý tốt nhất lượng khí hít vào và tình trạng thức tỉnh của bệnh nhân.

Một người theo dõi đặc biệt sự hít vào, bằng cách kiểm tra không có rò khí, và kiểm soát tình trạng thức tỉnh của bệnh nhân, căn cứ trên quan sát lâm sàng và duy trì sự đối thoại.

Hiệu quả chống đau của hỗn hợp được biểu hiện hoàn toàn sau khi hít 3 phút.

Thời gian hít hỗn hợp được liên kết với thời gian động tác thủ thuật cần thực hiện, không vượt quá ½ giờ.

Lúc ngừng hít, sự trở lại trạng thái bình thường gần như tức thời và không có tác dụng tồn dư.

b/ Các chống chỉ định :

  • huyết động không ổn định ;
  • tăng áp lực nội sọ ;
  • mọi sự biến đổi của tình trạng tri giác, chấn thương sọ ;
  • tràn khí màng phổi không được dẫn lưu ;
  • các bulles d’emphysème ;
  • embolie gazeuse ;
  • accident de plongée ;
  • trướng khí bụng (nghẽn ruột)
  • gãy xương mặt ;
  • đau quá quan trọng cần những kỹ thuật khác
  • thủ thuật quá lâu.


c/ Cảnh giác đề phòng

  • Việc sử dụng và theo dõi của sự hít hỗn hợp cần sự hiểu biết những tác dụng lâm sàng của hỗn hợp và của những cách cho.
  • Có nguy cơ potentialisation bởi hỗn hợp những thuốc có tác dụng trung ương (opiacés, benzodiazépines và những psychotrophe ).
  • Ở bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt bị giảm oxy mô, nhất là do một bệnh lý phổi và ở phụ nữ đang sinh, cần theo dõi bằng oxymètre de pouls và có thể phải cho oxy một cách nhanh chóng trong trường hợp cần.
  • Trong trường hợp bị khuyết tật về sự thông thương của vòi Eustache, có thể quan sát thấy đau tai do gia tăng áp lực trong thùng và màng nhĩ.
  • Phải tránh cho lập lại mỗi ngày trong một thời kỳ dài và nếu cần thiết, phải được kèm theo bởi một sự theo dõi huyết học.
  • Protoxyde d’azote đi qua hàng rào thai nhi-nhau, do đó cần ngừng cho gaz khá sớm trước lúc sinh để tránh khả năng làm giảm oxy mô hay làm trẻ sơ sinh chậm khóc.
  • Khuyên không nên lái xe cũng như sử dụng máy trong những giờ sau khi hít hỗn hợp khí.
  • Không bị quá liều, vì nồng độ của hỗn hợp cố định (50/50).
  • Trong phần lớn các trường hợp, nồng độ thật sự được hít vào là 30 đến 40% vì lẽ duoc hòa loãng bởi không khí chung quanh (rò, những gián đoạn hít khí...)
  • Hỗn hợp cho phép cung cấp oxy tránh mọi nguy cơ giảm oxy, an thần và gây khoái trá (FiO2 50%).
  • Protoxyde d’azote, với một nồng độ 50% cua phần hít vào, có một tác dụng giảm đau, với giảm ngưỡng cảm nhận những kích thích đau đớn khác nhau. Tác dụng giảm đau của nó tương đương với tác dụng có được với 0,35
  • 0,45 mcg/kg fentanyl, tương đương với khoảng 3mg morphine ở một người trưởng thành có trọng lượng trung bình.
  • Cường độ của tác dụng giảm đau thay đổi tùy theo tình trạng tâm thần của bệnh nhân. Protoxyde d'azote là một khí được sử dụng trong gây mê, được đặc trưng bởi hiệu lực thấp : MAC của nó (indice de puissance) là 105% trong khi cua halothane là 0,75%. Một mình nó không cho phép thực hiện một can thiệp ngoại khoa ngay cả nhỏ.

Khí không gây đau, không mùi và không dễ bật lửa.

Đó không phải là một gây mê nhưng đúng hơn là một an thần được liên kết với một mức độ giảm đau nào đó ở một bệnh nhân tỉnh táo và vẫn còn phản xạ thanh quản.

Những tác dụng hô hấp và huyết động không đáng kể.

Những tác dụng không được mong muốn nhẹ, ít xảy ra và tạm thời (loạn âm, kích động, ác mộng, cảm giác say, nôn, mửa).

Sự hấp thụ cũng như sự thải của protoxyde d'azote bằng đường hô hấp là rất nhanh, tương quan với độ hòa tan thấp của nó trong máu và các mô. Tính chất này giải thích tác dụng giảm đau xảy ra nhanh chóng (3 phút hít) và mức độ nhanh chóng trở lại trạng thái ban đầu lúc ngừng hít.

Sự thải của nó được thực hiện dưới dạng không đổi, bằng đường hô hấp.

Tính chất khuếch tán rất mạnh của protoxyde d'azote trong không khí giải thích vài trong những chống chỉ định của nó.

d/ Tích trữ

Dưới 5 độ âm C, xuất hiện một sự phân cách của hai loại khí.

Các bình phải được tích trữ trong một phòng thoáng khí ở một nhiệt độ trên -5 độ C.

Các bình sẽ được mang nhờ dụng cụ thích hợp để bảo vệ chúng chống lại những nguy cơ va chạm và rớt. Cũng cần đặc biệt chú ý cố định manomètre để tránh nguy cơ vỡ do tai nạn.

Các bình 5 lít bằng thép, 15 lít bằng nhôm (sự nhận diện nhờ những màu được sử dụng một cách quy ước : thân và đầu bình được sơn màu trắng với những dải xanh ngang và thẳng đứng trên đầu bình).

UserPostedImage

2/ CHLORHYDRATE DE TRAMADOL (CONTRAMAL)

Đó là một thuốc giảm đau mà tác dụng trung ương là do sự hợp đồng giữa một tác dụng opinoide, chất chủ vận của các thụ thể morphinique, và một tác dụng mono-aminergique trung tâm do ức chế recapture của noradrénaline và sérotonine. Thuốc được chuyển hóa qua gan và được thải qua thận. Có nhiều chống chỉ định, làm giới hạn sự sử dụng. Những chống chỉ định này gồm có tăng nhạy cảm (hypersensibilité) đã được biết đối với tramadol hay các opiacé, ngộ độc cấp tính hay quá liều với các thuốc làm suy giảm hệ thần kinh trung ương, sự liên kết với IMAMO, suy hô hấp nghiêm trọng, suy gan trầm trọng, bệnh động kinh không được kiểm soát và tình trạng cai của những người nghiện ma túy. Có những tác dụng phụ : nôn, mửa, khô miệng, tăng tiết mồ hôi, ngủ gà, đau đầu, chóng mặt. Không sợ suy hô hấp nếu liều lượng được tôn trọng. Thuốc này có thể đối kháng bởi naloxone, và được trình bày dưới dạng những ống tiêm 100 mg trong 2ml. Liều lượng cho bằng tiêm tĩnh mạch chậm hay tiêm truyền là 100 mg giờ đầu, rồi 50 mg mỗi 10 đến 20 phút, không vượt quá 250 mg. Liều lượng duy trì là 50 đến 100mg mỗi 4 đến 6 giờ. Liều lượng tối đa không được vượt quá 600mg mỗi 24 giờ.

C/ MỨC ĐỘ 3

Mức độ này tương ứng với một đau dữ dội không chịu đựng được, được đánh giá trên EVA từ 60 đến 100 mm và trên EVS trên 2. Ngưỡng đau này cần sử dụng một điều trị giảm đau mạnh (analgésie incisive), dựa trên các agonistes morphiniques chuẩn độ. Người ta khuyên sử dụng morphine titrée. Ngược lại, việc cho fentanyl ở bệnh nhân thông khí tự nhiên cần được đánh giá bởi vì không có một nghiên cứu nào đã cho thấy tính ưu việt của thuốc này hơn thuốc kia trong khung cảnh tiền bệnh viện. Có nhiều lý lẽ biện minh cho sự lựa chọn sử dụng morphine hơn là fentanyl : dễ chuẩn độ, thời gian hiệu quả, giá cả, nguy cơ bị những tác dụng phụ ít hơn (huyết động và hô hấp). Sự giảm đau có thể được làm tối ưu bằng sự phối hợp của nhiều thuốc giảm đau thuộc những loại khác nhau. Người ta gọi là analgésie balancée.

1/ LES MORPHINIQUES PARENTERAUX.

UserPostedImage

a/ MORPHINE.

Sự giảm đau do morphine, thuốc giảm đau trung ương thuần túy (analgésique central pur), tùy thuộc liều lượng (dose-dépendante), không có effet de plafond. Morphine có thể gây suy giảm thông khí (dépression ventilatoire) và co thắt phế quản. Luôn luôn có co đồng tử (myosis). Tuy nhiên morphine vẫn là thuốc giảm đau chuẩn (analgésique de standard) đối với những mức độ đau từ 40 đến 100 mm trên EVA. Cho morphine phải được chuẩn độ (titré). Thuốc này đã chứng tỏ hiệu quả của nó ở những bệnh nhân thông khí tự nhiên. Đường tĩnh mạch là đường duy nhất được khuyến nghị trong cấp cứu ngoài bệnh viện.

Những tác dụng phụ chính là suy giảm hô hấp (détresse respiratoire), bón, nôn và mửa. Nguy cơ xuất hiện lú lẫn, dysphorie ở người già, những đợt bí tiểu thường xảy ra, và sau cùng, ngứa cũng có thể xảy đến. Có thể có những tương tác thuốc cộng hưởng hay đối kháng với IMAO, buphrénorphine (Subutex, Temgesic,Transtec), lanalbuphine. Một sự gia tăng những tác dụng suy giảm hô hấp có thể xảy ra với những thuốc có tác dụng trung ương và các thuốc chống ho nha phiến.

Để giới hạn những tác dụng phụ, kỹ thuật chuẩn độ (technique de titration) được khuyến nghị :

Những sơ đồ khác nhau đã được đề nghị. Sự chuẩn độ được thực hiện ở người trưởng thành bằng cách tiêm khởi đầu 0,05mg/kg mỗi 5-10 phút. Một liều lượng 3mg mỗi 7 phút ở người trưởng thành dường như là một thỏa hiệp có thể chấp nhận được, nhưng cần biết rằng sự biến thiên của nhu cầu morphine thay đổi đến độ những liều lượng có thể đi từ 3mg đến hơn 30mg. Một sự tái đánh giá đau cho phép, lúc EVA dưới hoặc bằng 2, ngừng tiêm morphine.

Nguy cơ quá liều biện minh sự hiện diện bắt buộc của những phương tiện theo dõi bằng một monitoring thích ứng và những phương tiện hồi sức có sẵn. Những tác dụng của morphine có thể được đối kháng bởi naloxone hay Narcan với liều lượng được chuẩn độ (hòa loãng 1 ống tiêm 0,4 mg trong 10 mL ; tiêm 1 millilit, hoặc 0,04 mg mỗi 60 giây, cho đến khi có được một tần số hô hấp trên 12 mỗi phút). Khả năng tái xuất hiện của một sự suy giảm hô hấp buộc phải theo dõi liên tục và tiêm lại naloxone chuẩn độ nếu cần.

b/ ALFENTANYL (RAPIFEN).

Alfentanyl có vài ưu điểm : thời gian tác dụng rất ngắn (1-2 phút) và tính ổn định huyết động rất tốt, vì vậy rất hữu ích trong những thủ thuật ngắn như nắn gãy xương. Tuy nhiên, thời gia bán hủy khá dài trong trường hợp suy gan, cũng như không tiên đoán được sau khi cho tiêm truyền kéo dài ở những bệnh nhân hồi sức không có suy thận hay suy gan. Vì lý do này, thuốc này nên được tránh ít nhất là lúc dùng lâu dài.

RAPIFEN :
  • ampoules 1mg/2ml và 5mg/10 ml (1ml = 0,5mg = 500 mcg)
  • tiêm mông, tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch, tiêm dưới da.
  • Chỉ định :
  • nội thông khí quản và thông khí cơ học, kết hợp với các tác nhân gây mê khác.
  • giảm đau morphinique (7 lần kém mạnh hơn Fentanyl, 10 lần mạnh hơn morphine).


c/ FENTANYL (FENTANYL)

Fentanyl có nhiều ưu điểm : thời gian tác dụng rất ngắn (3-4 phút), tác dụng huyết động rất thấp, cũng như tác dụng phóng thích histamine, và dược động học của nó rất ít bị ảnh hưởng bởi suy gan và suy thận. Những tác dụng của fentanyl lên lưu lượng máu não và áp lực nội sọ được xem là tối thiểu. Một sự gia tăng áp lực nội sọ đã được mô tả sau khi tiêm tĩnh mạch trực tiếp nhưng không xảy ra sau khi tiêm truyền kéo dài (10-56 giờ). Điều này giới hạn sự sử dụng trong hồi sức, nhưng có lẽ không có tầm quan trọng chủ yếu trong môi trường ngoài bệnh viện.

d/ SUFENANYL (SUFENTA).

Đó là một morphinique agoniste thuần chất rất mạnh(10 lần Fentanyl nhưng liều lượng ít hơn 10 lần), có nhiều ưu điểm so với fentanyl : một khởi đầu tác dụng ngắn hơn (1-2 phút), một thời gian tác dụng dài hơn (30 đến 40 phút, tùy theo liều lượng), một nguy cơ gia tăng nồng độ máu ít hơn và nguy cơ bị giảm áp hô hấp xảy ra muộn ít hơn. Mặt khác, sufenta biến đổi ít chức năng tim tuần hoàn, điều này làm cho sufenta rất hữu ích trong ngoại thần kinh. Sự tìm kiếm liều lượng hiệu quả được thực hiện một cách nhanh chóng bằng tiêm tĩnh mạch khởi đầu 10 mcg (5 mcg ở người già) rồi bằng chuẩn độ bổ sung 5 mcg (2,5 mcg ở người già) mỗi 2 phút. Thường 10 đến 30 mcg là đủ. Một khi ngưỡng giảm đau đã đạt được không cần tiêm lại trước 30 phút. Trong hầu hết các trường hợp, sự an thần gây nên bởi sufenta làm cho việc cho thêm dormicum nhằm an thần trở nên vô ích. Tuy nhiên nếu tỏ ra cần thiết, những liều lượng rất thấp thường đủ (0,5-1 mg).

e/ PETHIDINE (DOLANTINE) :

Nhiều tác dụng phụ đã làm péthidine bị bỏ không còn được sử dụng nữa : phóng thích histamine, co thắt cơ vòng Oddi, tim nhịp nhanh, tích tụ norpéthidine (gây co giật) trong trường hợp suy thận.

2/ AN THẦN BỆNH NHÂN THÔNG KHÍ TỰ NHIÊN.

Một an thần bổ sung có thể được xét đến khi tình trạng lo âu hay sự kích động của bệnh nhân là quan trọng và không kiểm soát được mặc dầu cho thuốc giảm đau đúng đắn. Những thuốc thích hợp nhất thuộc họ các benzodiazepines. Những thuốc này có những tính chất giải ưu (anxiolytique), làm mất trí nhớ (amnésiant) và an thần đáng lưu ý trong khung cảnh cấp cứu. Các benzodiazepines có thể tăng cường một suy giảm hô hấp gây nên bởi một điều trị giảm đau trung ương được liên kết. Mặc dầu ảnh hưởng vừa phải tim mạch ở bệnh nhân lành mạnh, nhưng có thể gây nên một bất ổn huyết động, ngay với liều thấp, ở người bị giảm thể tích và/hoặc già cả. Có thể gặp những tác dụng nghịch lý, đặc biệt là ở người già và trẻ em. Các benzodiazepine có thể được đối kháng bởi flumazénil (Anexate). Diazepam (valium) là một benzodiazépine có thời gian bán phân hủy dài, điều này làm tế nhị khi sử dụng chúng trong tình huống cấp cứu. Thời gian tác dụng ngắn hơn và độ dung nạp tốt hơn lúc tiêm tĩnh mạch làm cho hiện nay midazolam (Dormicum) được ưa thích hơn.

3/ MIDAZOLAM (DORMICUM, HYPNOVEL).

Đó là benzodiazépine quy chiếu trong y khoa cấp cứu. Chuyển hóa qua gan 99% và thải chủ yếu qua thận. Midazolam là một hợp chất gây ngủ (hypnotique) và nhất là làm mất trí nhớ (amnésiant) : tính chất này có vẻ thuận lợi khi an thần trong một bối cảnh stress. Midazolam được trình bày dưới dạng ống tiêm 3ml (5mg/ml). Thời gian bắt đầu tác dụng trung bình là 2 phút, thời gian an thần là 1 đến 2 giờ. Tác dụng an thần rất là thay đổi và không thể tiên đoán được ở mỗi bệnh nhân, làm cho khó có thể xác lập được liều lượng. Do đó cho thuốc với những liều lượng chuẩn độ (en doses titrées) có vẻ cần thiết. Midazolam gây nên hạ huyết áp đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân trong tình trạng bất ổn định huyết động hay giảm thể tích và khuyên không được sử dụng trong những trường hợp này.

Có những chống chỉ định hẳn làm hạn chế hay điều biến sự sử dụng midazolam. Một vài chống chỉ định là tuyệt đối, như không có dụng cụ thông khí, sự hiện diện của một bệnh nhược cơ (myasthénie), sự bất dung nạp hay tình trạng tăng nhạy cảm đối với các benzodiazépines. Những chống chỉ định khác là tương đối : suy hô hấp, suy gan, suy tim, giảm thể tích ; những tác dụng không mong muốn có thể xuất hiện, đặc biệt là với những đợt giảm oxy-huyết khi kết hợp với các morphinomimétique khác, làm cho sự liên kết này có tiềm năng nguy hiểm đối với những bệnh nhân thông khí tự nhiên. Một protocole cho thuốc chuẩn độ có thể được khuyến nghị bằng cách tiêm 1 mg mỗi 5 đến 10 phút cho đến khi được hiệu quả mong muốn.
Quote:

DORMICUM
  • amp im-iv 15mg/ 3ml (5mg/ml)
  • amp im-iv-rectal 5mg/5ml
  • amp iv-perf 50mg/10ml


BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/6/2013)

Référence : Prise en charge du traumatisé grave (4ème édition) Bruxelles 2008

Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Sunday, June 16, 2013 3:51:49 AM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#13 Posted : Tuesday, June 18, 2013 8:43:29 AM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆN BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

CHƯƠNG 6
ĐIỀU TRỊ ĐAU
(LA GESTION DE LA DOULEUR)


PHẦN II


IV/ VỊ TRÍ CỦA ANESTHESIE LOCOREGIONALE

Ngoài những phương tiện thuốc men, những kỹ thuật gây tê tại chỗ-vùng (ALR) trong vài trường hợp cho phép cải thiện việc xử trí các bệnh nhân. Thật vậy, chúng cho phép thực hiện vài động tác đỡ bệnh nhân dậy, nắn cấp cứu (thí dụ làm mất sự đè ép các trục huyết quản-thần kinh khi bị trật khớp), bất động các gãy xương và vận chuyển trong những điều kiện tốt. Phát xuất từ những thực hành gây mê tốt, chúng phải có vị trí trong số những kỹ thuật giảm đau ngoài bệnh viện.

Sự phát triển và phổ biến những kỹ thuật mới ALR, sự hiện hữu của những thuốc gây tê tại chỗ mạnh và ít độc, việc nhạy cảm đối với sự xử trí đau, “ seniorisaion ” của các cấp cứu, phải đưa đến một sự sử dụng gia tăng của những phương pháp giảm đau này.

Một vài điều kiện là những prérequis để thực hành tốt ALR :
  • khả năng của các người can thiệp (intervenant)
  • các kỹ thuật được nắm vững và được hợp thức hóa
  • tôn trọng những chỉ định và chống chỉ định ;
  • monitoring và theo dõi thích ứng với những kỹ thuật được sử dụng.

Mặc dầu có thể xét thực hiện một số những kỹ thuật ALR nào đó, việc thực hiện chúng trên một thực địa thường thù nghịch, hung dữ và gây nhiễm đôi khi tỏ ra khó khăn.

Các kỹ thuật ALR cần sự sử dụng các thuốc gây tê tại chỗ (AL : anesthésiques locaux), lúc được tiêm vào gần các thân thần kinh, sẽ làm gián đoạn một cách hồi phục sự dẫn truyền của luồng thần kinh dọc theo các sợi thần kinh. Sự kế cận của những trục mạch máu dễ đưa đến nguy cơ làm vỡ các mạch máu với hậu quả là tiêm các thuốc gây tê tại chỗ vào circuit mạch máu. Phải biết đến nguy cơ này và có thể phòng ngừa bằng cách tôn trọng nghiêm chỉnh những lời khuyến nghị về việc thực hiện những động tác kỹ thuật này. Điều này buộc phải có sẵn mọi dụng cụ hồi sức cần thiết.

Chỉ định và chống chỉ định của ALR trước bệnh viện.

Do nguy cơ hạ huyết áp, tim nhịp chậm, thậm chí ngừng tim-tuần hoàn, nên việc thực hiện những phong bế gần tủy sống, như gây mê ngoài màng cứng (anesthésie péridurale), rachinesthésie, bị cấm chỉ chính thức ngoài bệnh viện.

UserPostedImage

Cũng vậy, việc thực hiện một gây mê tại chỗ-vùng bằng đường tĩnh mạch (ALRIV : anesthésie locorégionale intraveineuse) (cần thiết đặt một garrot và có nguy cơ gây ngộ độc bởi các thuốc gây tê tại chỗ trong trường hợp lấy garrot đi quá sớm) không thích ứng với bối cảnh cấp cứu tiền bệnh viện.

Nhiều phong bế ngoại biên (blocs périphériques) bị cấm chỉ trong bối cảnh này do nguy cơ gây ra bởi điều trị hay do cần phải có dụng cụ kích thích thần kinh (matériel de neurostimulation), làm cho việc thực hiện dài lâu và tế nhị.

Nguy cơ do phong bế tùng cánh tay (plexus brachial) bằng đường trên đòn (tràn khí màng phổi) và các phong bế vùng thắt lưng bằng đường sau (bloc lombaire par voie postérieure) là quá cao nên những kỹ thuật này không thể được sử dụng trong cấp cứu tiền bệnh viện.

UserPostedImage

Các phong bế chi trên ở canal huméral hay của dây thần kinh tọa cần sử dụng một stimulateur của dây thần kinh để được thực hiện một cách đáng tin cậy

UserPostedImage

Phong bế nách (bloc axillaire) có thể được dự kiến bởi một thầy thuốc có kinh nghiệm để đảm bảo giảm đau một bệnh nhân bị chấn thương chi trên, nhưng hiếm khi được chỉ định tiền bệnh viện, điều này đặt vấn đề duy trì năng lực trong khi kỹ thuật chỉ hiếm khi được thực hành

UserPostedImage

UserPostedImage

Trên thực tiễn, phong bế duy nhất dường như thích ứng với cấp cứu ngoài bệnh viện là phong bế dây thần kinh đùi (bloc du nerf fémoral). Thật vậy, kỹ thuật này đặc biệt dễ thực hiện không cần đến kỹ thuật kích thích thần kinh, từ những mốc cơ thể học đơn giản không cần làm xê dịch bệnh nhân thái quá. Các gãy xương đùi là những chỉ định lựa chọn của kỹ thuật này. Kỹ thuật phong bế 3 en 1 cho phép mở rộng giảm đau đến các gãy xương của đầu xương đùi. Kỹ thuật này buộc trước đó một thăm khám lâm sàng nghiêm túc để tìm kiếm những thương tổn mạch máu thần kinh có trước. Sự hiện diện của những rối loạn thần kinh vận động và cảm giác chống chỉ định sự thực hiện bloc fémoral. Bloc ilio-fascial, được thực hiện tiền viện hơn bloc 3 en 1, dường như là một giải pháp thay thế đáng lưu ý. Cũng vậy, những tình huống khác chống chỉ định sự sử dụng những kỹ thuật này : sự hiện diện của những rối loạn đông máu và những nơi bị bẩn nặng do nguy cơ nhiễm trùng

V/ NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

1/ Nắn lại gãy xương và/ hoặc trật khớp

Một sự nắn gãy xương hay trật khớp có thể tỏ ra cần thiết trong môi trường tiền bệnh viện. Thủ thuật này đòi hỏi một sự giảm đau mạnh bởi vì tình huống này tương ứng với một đau đớn cấp 3. Điều này biện minh cho morphine bằng đường tĩnh mạch như là ưu tiên một, nếu cần, liên kết với những thuốc giảm đau khác (thí dụ hỗn hợp đồng phân tử oxy và protoxyde d’azote). Trong trường hợp gãy xương đùi, phong bế dây thần kinh đùi được chỉ định ưu tiên một.

2/ Thực hiện một sốc điện ngoài

Sự lựa chọn những kỹ thuật gây mê-an thần để thực hiện một cardioversion cấp cứu là tế nhị. Sự kết hợp của một huyết động không ổn định, của một dạ dày đầy dịch và sự cần thiết của một giảm đau an thần sâu làm cho kỹ thuật này khó thực hiện. Hai kỹ thuật có thể được đề nghị mà cho đến nay không có một công trình nghiên cứu nào có thể khẳng định :

a/ Gây cảm ứng chuỗi kế tiếp nhanh với nội thông khí quản.

Kỹ thuật này là kỹ thuật duy nhất được khuyên bởi vài tác giả. Kỹ thuật này khuyến nghị một gây mê sâu, sử dụng étomidate phối hợp với suxaméthonium sau khi préoxygénation. Một nội thông khí quản đi trước sốc điện.

b/ Giảm đau-an thần không nội thông khí quản.

Phương pháp này đòi hỏi sử dụng morphine tĩnh mạch, nếu cần được phối hợp với midazolam nếu những điều kiện huyết động cho phép.

Không có sự nhất trí về việc lựa chọn kỹ thuật. Morbidité tiềm tàng của một nội thông khí quản phải được quân bình với một nguy cơ hít dịch dạ dày. Ngược lại, sự sử dụng một benzodiazepine phối hợp với một agoniste morphinique có thể làm trầm trong một tình huống huyết động không ổn định và làm dễ một sự hít dịch ở bệnh nhân thở tự nhiên.

VI/ NỘI THÔNG KHÍ QUẢN NỐI TIẾP NHANH

Kỹ thuật này cho phép làm dễ sự nội thông khí quản. Kỹ thuật diễn biến theo những quy tắc 5 " P " :

1/ Préparer (chuẩn bị) dụng cụ nội thông khí quản cổ điển, máy hút.

2/ Pré-oxygéner (cho oxy trước thủ thuật) bệnh nhân 100% trong 3 phút.

3/ Prémédiquer (tiền mê) bệnh nhân :[/b][/size][/color]
  • Fentanyl (thuốc giảm đau) 1-2 mcg/ kg
  • Hypnomidate (thuốc ngủ) 0,2 mg/kg đối với một người lớn 70 kg.

Thủ thuật Sellick !

4/ Paralysie (làm liệt)
  • Myoplégine (curarisant) 1
  • 2 mg/kg

5/ Placement (đặt) ống nội thông khí quản.

Hỏi bệnh là thiết yếu :
Nhắc lại : AMPLE (A : allergie ; M : médication ; P : postmedication ; L : last meal ; E : existing circumstances).

Atropine có thể được sử dụng ở trẻ em (để tránh tim nhịp chậm), lidocaine (1,5mg/ml) để ngăn ngừa loạn nhịp và trong tăng áp lực nội sọ.

UserPostedImage


Propofol (Diprivan) là thuốc lựa chọn đầu tiên đối với những người bị chấn thương sọ bình thể tích (traumatisés crâniens normovolémiques).

Kétamine (Ketalar) lý tưởng để an thần những bệnh nhân choáng giảm thể tích nặng. Kétamine có thể được cho với những liều dưới gây mê (doses subanesthésiques) (0,25-0,5 mg/kg) để giảm đau phân ly (analgésie dissociative). Nó không có tác dụng lên hô hấp, trương lực cơ, đường hô hấp. Kétamine đặc biệt đáng lưu ý trong désincarcération khó khăn. Sự tăng tiết phế quản (bronchorrhée) và sự tăng tiết nước miếng (hypersalivation) có thể được đối kháng bởi atropine.

Curare :

Việc sử dụng nó được tranh cãi. Lúc cấp cứu, ta sử dụng suxaméthonium (Myoplégine, Célocurine) do tác dụng nhanh (1 phút) và thời gian tác dụng ngắn (3-5 phút).

Người ta cho 1mk/kg tiêm tĩnh mạch trực tiếp. Những co cứng cơ cục bộ (fasciculations) chạy khắp các chi, mặt, rồi dừng lại. Bệnh nhân có thể được nội thông khí quản.

Những lý lẽ ủng hộ :
  • làm giảm nguy cơ chấn thương đường khí ;
  • hủy bỏ nguy cơ ho (tốt nếu HIC) và mửa

Những lý lẽ chống :
  • apnée hoàn toàn trong 2-3 phút ;
  • choáng phản vệ (1/1000) ;
  • curarisation kéo dài (1/1000)
  • gia tăng kali-huyết trong thời gian ngắn.

CHÚ Ý : không sử dụng myoplégine trong trường hợp vết thương xuyên nhãn cầu bởi vì nguy cơ tống xuất những chất chứa trong nhãn cầu lúc co cứng cơ cục bộ (fasciculation). Ngoài ra chú ý xuất huyết trong bụng (cầm máu được đảm bảo bởi sự co các cơ bụng).

VII/ DUY TRÌ GÂY MÊ

Theo lệ thường : midazolam + Fentanil

Nếu choáng xuất huyết : kétamine : lập lại 1/2 liều induction mỗi 10-15 phút

Diprivan : 2-12 mg/kg/giờ (thí dụ 14 đến 84 ml/giờ diprivan không hòa loãng đối với bệnh nhân 70kg). Chỉ khi huyết động ổn định

VIII/ GÂY TÊ THỨC TỈNH (ANESTHESIE VIGILE)

INTUBATION VIGILE

Nội thông bằng đường miệng
  • hay mũi-khí quản được thực hiện với gây tê tại chỗ lần lần (anesthésie de proche en proche) và/hoặc gây tê tại chỗ-vùng (anesthésie loco-régionale). Một an thần bổ sung ở bệnh nhân tỉnh táo có thể cho kèm theo để cải thiện sự chịu đựng của bệnh nhân.

    Gây tê tại chỗ được thực hiện lần lần.

    Súc miệng (gargarisme) bằng lidocaine visqueuse không thể áp dụng cho đa số các tình huống cấp cứu, vậy chính pulvérisation de lidocaine được sử dụng. Có thể đó là những kit pulvérisateur chứa lidocaine có nồng độ mạnh (từ 5 đến 10%), những pulvérisateur loại vilbis à poire hay có vecteur de propulsion là oxy. Loại máy phun này có ưu điểm là bảo đảm đồng thời một oxygénation. Nồng độ lidocaine dao động giữa 2 và 5%. Khi đường mũi được lựa chọn, sự thêm một chất co mạch vào thuốc gây tê tại chỗ cho phép gia tăng cỡ đường mũi và làm giảm sự chảy máu.

    Gây tê tại chỗ để cho phép soi thanh quản phải diễn ra từng bước và phải biết chờ đợi lúc đặt ống nội thông. Gây tê bắt đầu bằng phun môi dưới và phần trước của lưỡi. Lame của đèn soi thanh quản sau đó được cho tiến lên trên phần được gây tê nhằm cho phép phun phần sau và bên của lưỡi và trên sàn miệng. Một khi gây tê này được thực hiện, đèn soi thanh quản được đưa vào trên phần được gây tê và không được rút ra nữa, để theo dõi sự xuất hiện của một trào ngược. Sự phun lidocaine cho phép lame tiến đến nắp thanh môn (épiglotte) và cho phép thấy các dây thanh âm, rồi lame được tiếp tục đưa đến các dây thanh âm và khí quản ; khi đó khí quản được đặt ống nội thông. Một gây tê tại chỗ có chất lượng sẽ cho phép một nội thông " vigile " mà không gây phản xạ ho. Tuy nhiên, gây tê tại chỗ không hủy bỏ réponse pressive đối với soi thanh quản, bởi vì những barorécepteur nằm ở đáy lưỡi không bị phong bế bởi gây tê tại chỗ.

    Nội thông mù bằng đường mũi khí quản cho phép tránh, khi thành công , sự nhờ đến soi thanh quản. Các đường mũi được gây tê bằng cách phun lidocaine và naphtazoline. Gây tê các dây thanh âm được thực hiện bằng cách phun lidocaine qua ống nội thông (sonde d'intubation) hay một cách ngược dòng bằng cách tiêm vào trong khí quản 2 đến 3 ml lidocaine 1% xuyên qua màn nhẫn giáp (membrane cricothyroidienne) nhờ một kim cỡ 23G, sau khi đã kiểm tra sự đến của khí khi làm test d'aspiration.

    Sự an thần bổ sung không bắt buộc. Tuy nhiên nó cho phép benh nhân chịu được thủ thuật tốt hơn. Nhiều sản phẩm đã được đề nghị : các benzodiazépine, các thuốc nha phiến (morphiniques) đơn độc hay kết hợp, propofol, dropéridol. Trong tất cả các trường hợp, sự an thần phải được chuẩn độ nhằm có thể bảo tồn sự tiếp xúc khi trước đây bệnh nhân không có những rối loạn tri giác. Thật vậy an thần không được dẫn đến ALR.

    NHỮNG ƯU ĐIỂM CỦA INTUBATION "VIGILE"

    Gây tê tại chỗ ở một bệnh nhân "vigile" là kỹ thuật bảo đảm an toàn nhất bởi vì không làm trầm trọng những tình trạng hô hấp trong trường hợp nội thông khó hay không thể thực hiện. Ngoài ra, gây tê tại chỗ tránh sự biến đổi những tương quan cơ thể học dù sự đánh mất trương lực của các cấu trúc hầu và thanh quản, sinh ra bởi những thuốc nội thông loại ISR. Gây tê tại chỗ cũng tránh sự xuất hiện của một sụt huyết áp và những tai biến phản vệ hay giống phản vệ, liên kết với những kỹ thuật của crash intubation. Intubation vigile từ lâu được xem như là phương pháp nội thông tốt nhất trong trường hợp dạ dày đầy. Những phản xạ thanh quản được bảo tồn và tránh hít vào phế quản khi soi thanh quản được thực hiện dưới gây tê tại chỗ

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    (16/6/2013)


    Référence : Prise en charge du traumatisé grave (4ème édition) Bruxelles 2008


    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

    Edited by user Tuesday, June 18, 2013 8:44:05 AM(UTC)  | Reason: Not specified

  • "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #14 Posted : Friday, June 21, 2013 12:37:56 PM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆN BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH

    CHƯƠNG 7
    TÌNH TRẠNG CHOÁNG Ở BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG
    (ÉTAT DE CHOC CHEZ LE PATIENT TRAUMATISÉ GRAVE)


    I/ ĐỊNH NGHĨA

    Choáng, dầu nguyên nhân là gì đi nữa, tương ứng với một tình trạng thiếu oxy-mô tế bào (anoxie cellulaire) với một sự sụt giảm P02 tại chỗ và tương ứng với một hoạt động kỵ khí của các tế bào với sự sản xuất quá thừa lactate.

    II/ NHẬN BIẾT LÂM SÀNG CHOÁNG.

    Chẩn đoán choáng là lâm sàng ; chẩn đoán khó vào giai đoạn đầu và trở nên rõ ràng khi tình trạng choáng được hình thành.

    Sự trụt huyết áp thu tâm dưới 90 mmHg là một tham số chẩn đoán xấu bởi vì vài người lành mạnh sống mãn tính với một hạ huyết áp còn những người khác trong tình trạng choáng có một huyết áp còn bình thường.

    Thường nhất bệnh nhân có một tình trạng choáng được gọi là “ lạnh ” và những triệu chứng gợi ý là :
    • một sự co mạch ngoại biên với những vết mồi (marbrures), những đầu chi lạnh, một mạch vi huyết quản (pouls capillaire) kéo dài (> 2 giây) ;
    • chảy mồ hôi ;
    • một mạch nhanh, nhỏ, khó bắt, và một huyết áp kẹp (une tension artérielle pincée) với huyết áp tâm thu bị hạ.

    Trong một tỷ lệ thấp hơn các trường hợp choáng được gọi là “ nóng ” hay tăng động lực (hyperkinétique) ; khi đó người ta quan sát những triệu chứng sau đây :
    • các đầu chi nóng, giãn mạch ;
    • một huyết áp bình thường hay hạ với một différentielle thu-trương tâm rộng.
    • một tần số tim tăng nhanh.

    Thêm vào hai bệnh cảnh này là những dấu hiệu của suy hô hấp, thần kinh và thận, được thể hiện trên lâm sàng bởi :
    • xanh tía, thở nhanh (polypnea)/khó thở.
    • kích động (agitation) rồi ngủ gà (somnolence) và cuối cùng là hôn mê.
    • thiểu niệu hay vô niệu.

    Quote:
    Tình trạng choáng là một cấp cứu bắt buộc đồng thời :
    • một điều trị tức thời các suy tuần hoàn, hô hấp,...chi phối tiên lượng tức thời ;
    • một bước chẩn đoán mà điều trị về sau và tiên lượng lâu dài tùy thuộc vào.

    Người ta phân biệt 4 loại choáng : choáng giảm thể tích, choáng tim, choáng do tắc (choc obstructif) và choáng phân bố (choc distributif).

    Bảng 1 : Những loại choáng khác nhau và những nguyên nhân thông thường nhất

    UserPostedImage

    III/ CHOÁNG GIẢM THỂ TÍCH (CHOC HYPOVOLEMIQUE)

    Choáng giảm thể tích là nguyên nhân đầu tiên của suy kiệt tuần hoàn (détresse circulatoire) ở bệnh nhân đa chấn thương và là nguyên nhân đầu tiên gây tử vong trong 24 giờ đầu.

    Ba giai đoạn kế tiếp nhau có thể được phân biệt trong 24 giờ đầu của choáng xuất huyết :

    Giai đoạn đầu tiên, tương ứng với choáng bù (choc compensé), trong đó sự giảm tưới máu mô (hypoperfusion tissulaire) được cân bằng với những cơ chế thích ứng tuần hoàn, qua đó huyết áp tâm thu gần như bình thường.

    Sau đó tiếp theo là giai đoạn thứ hai của choáng mất bù (choc décompensé) với sự xuất hiện của một vòng luẩn quẩn gia trọng dần và một tiến triển đưa đến tử vong nếu không được điều trị. Vào giai đoạn này huyết áp tâm thu giảm rõ rệt.

    Cuối cùng, choáng trở nên không đảo ngược được (choc irréversible) và được định nghĩ như là một điểm không trở lại (point de non retour) dầu điều trị được thực hiện là gì.

    Trong giai đoạn choáng bù (phase de choc compensé), nhiều cơ chế thích ứng được kích hoạt :
    1. Một sự kích thích hệ giao cảm được khởi động và gây nên tim nhịp nhanh, một sự gia tăng các sức cản động mạch toàn bộ, đặc biệt mạnh ở những khu vực cơ-da và tạng, và một sự tái phân bố lưu lượng tim về những vùng sinh tử như tim và não bộ.

    2. Đồng thời phát triển một đáp ứng kích thích tố với một sự gia tăng của hoạt tính rénine huyết thanh và angiotensine II. Một sự tiết arginine vasopressine gia tăng nhất là vào lúc xuất huyết nặng ;

    3. Những chuyển động dịch xuyên mao mạch cố gắng tái tạo thể tích huyết thanh từ ngăn kẽ và tế bào. Người ta quan sát một sự gia tăng quá trình đồng hóa (anabolisme) và giảm quá trình thoái hóa (catabolisme) của albumine. Lưu lượng bạch huyết ở ống ngực gia tăng.

    Trong giai đoạn mất bù, huyết áp sụt giảm do giảm đột ngột sức cản mạch máu toàn thân và do tim nhịp chậm. Những hiện tượng dẫn đến tình trạng này là phức tạp và không hoàn toàn được biết rõ. Có nhiều hậu quả do quá trình kỵ khí tế bào (anaérobiose cellulaire) được tóm tắt trong bảng 2.

    Bảng 2 : Những hậu quả của giảm oxy tế bào

    UserPostedImage

    Sự nhận biết những dấu hiệu lâm sàng của choáng giảm thể tích có thể gây nhầm lẫn và thuờng phải chờ đợi giai đoạn choáng mất bù trước khi nhà lâm sàng không có kinh nghiệm ý thức được tầm nghiêm trọng của tình hình. Ở giai đoạn này, các cơ chế sinh bệnh lý dẫn đến vài biến chứng nghiêm trọng đã được khởi phát và tỷ lệ bệnh tật cũng như tử vong gia tăng. Bảng 3 trình bày những dấu hiệu lâm sàng tùy theo tầm quan trọng của khối lượng máu bị mất

    Bảng 3 : Xếp loại choáng giảm thể tích.

    UserPostedImage

    Mục tiêu đầu tiên của hồi sức sẽ là điều chỉnh tình trạng giảm thể tích (hypovolémie), kém được dung nạp hơn nhiều tình trạng thiếu máu. Để đảm bảo một sự làm đầy có chất lượng, phải ưu tiên các cathéter ngắn và cỡ lớn (những cỡ từ 14 đến 16) trong mỗi cánh tay. Những đường tĩnh mạch thay thế là tĩnh mạch cổ ngoài (veine jugulaire externe), tĩnh mạch đùi, đường trong xương. Tĩnh mạch cổ trong và tĩnh mạch dưới đòn là những đường đến mạng tĩnh mạch cần những cathéter dài hơn và trong đó chất dịch chảy chậm hơn trong một cathéter ngắn và có cùng kích thước (định luật Poiseuille). Để gia tốc lưu lượng làm đầy, cần đặt càng ít càng tốt các robinet giữa bọc dịch truyền (poche de soluté) và cathéter, cần đặt bọc dịch truyền này dưới áp lực và tốt hơn cần truyền một dịch được sưởi nóng để tránh hạ thân nhiệt thứ phát.

    Các dịch làm đầy được chia thành hai nhóm, các cristalloide và colloide.

    Các cristalloide gồm những dịch đẳng trương và các dịch ưu trương.
    • Các cristalloide đẳng trương (NaCl 0,9% và Ringer lactate) có một khả năng làm nở thể tích (pouvoir d’expansion volémique) thấp (25-30% các thể tích được truyền vẫn ở trong ngăn huyết quản hay 0,25 - 0,30/ 1 L) nhưng không có độc tính và phí tổn không đáng kể. Các cristalloide là giải pháp lý tưởng lý tưởng khi sự mất máu tối thiểu (<15-30%).

    • Các cristalloide ưu trương (NaCl 5-7,5%) gây nên một sự làm nở mạch máu tạm thời, cải thiện hiệu năng tim bằng cách làm gia tăng tiền gánh, làm giảm áp lực nội sọ và cũng có một phí tổn thấp.

    Mặc dầu được nghiên cứu kỹ ở các động vật,nhưng hiếm có các công trình nghiên cứu lâm sàng trong đa chấn thương và các dung dịch ưu trương được sử dụng cũng có tính chất tăng thẩm thấu keo (hyperoncotique) do sự phối hợp của hydroxyéthylamidon 200/0,5. Chúng dường như cải thiện tỷ lệ sống còn trong các chấn thương.

    Các colloide gồm có những colloide tự nhiên (albumine người) và những colloide tổng hợp (dextran, gélatine, hydroxyéthylamidon). Chúng tốn kém hơn các cristalloides nhiều.
    • Các gélatine loại Plasmion R được sản xuất từ collagène của bò. Chúng có khả năng làm nở kém, thời gian tác dụng từ 4 đến 5 giờ và có những tác dụng phụ như phản ứng tăng nhạy cảm (réaction d’hypersensibilité), choáng phản vệ, tăng kali-huyết, và những rối loạn đông máu.
    • Các dextran loại Rhéomacrodex R là những polysaccharide nguồn gốc vi khuẩn. Chúng có một khả năng làm nở thể tích tốt (1,3-1,8/1L) và thời gian tác dụng từ 3 đến 6 giờ. Những tác dụng phụ có thể xảy ra là phản ứng tăng nhạy cảm, choáng phản vệ, giảm tiểu cầu-huyết.
    • Hydroxyethyamidon (HEA) loại Haes 6% R hay Voluven R được sản xuất từ amidon bắp. Chúng có một khả năng làm nở thể tích tốt (từ 1 đến 1,4/1l tùy theo loại dịch được dùng) và thời gian tác dụng của chúng thay đổi từ 4 đến 24 giờ. Những tác dụng phụ khả dĩ là phản ứng tăng nhạy cảm đối với HEA, choáng phản vệ, những rối loạn đông máu.

    Tất cả những sản phẩm làm đầy mạch máu (produit de remplissage vasculaire) có hiệu quả ngang nhau với điều kiện được cho với những nồng độ tính đến khoảng phân bố (espace de diffusion) của chúng. Các cristalloide đẳng trương cũng hiệu quả như những dung dịch khác nhưng cần những thể tích 2 đến 4 lần quan trọng hơn. Các HEA (hydroxyéthylamidon) có một khả năng làm nở thể tích mạnh và một hiệu quả kéo dài. Ở phụ nữ có thai phải ưu tiên cho colloide hay albumine trong những xuất huyết nặng.

    Một “ trắc nghiệm làm đầy nhanh ”(test de remplissage rapide) được chủ trương ở bệnh nhân bị giảm thể tích máu. Ở người trưởng thành trắc nghiệm này nhằm cho, trong vòng dưới 10 phút, 300 đến 500 ml cristalloide hay lượng tương đương colloide. Nếu huyết áp được phục hồi và tần số tim giảm, tình trạng giảm thể tích là rõ ràng. Một trắc nghiệm làm đầy mới có thể được thực hiện trong trường hợp nghi choáng giảm thể tích nặng hay một nguyên nhân choáng khác cần phải được tìm kiếm.

    Ở trẻ em, trắc nghiệm làm đầy nhằm cho 20ml/kg thể trọng nhanh chừng nào cỡ đường truyền cho phép.

    Tuy nhiên việc cho colloide/cristalloide phải được giới hạn và phải xem chừng không để sụt giảm hématocrite xuống dưới 20 đến 30%. Hématocrite dưới mức độ này, sự vận chuyển oxy bị giảm, do đó cần xét đến sự truyền máu.

    Truyền máu :

    Khi sự sống của bệnh nhân tùy thuộc vào sự truyền máu, sau khi lấy nhóm máu và yêu cầu xét nghiệm tính tương hợp (compatibilité), hãy dùng máu O Rh âm tính đối với phụ nữ và cũng tốt đối với đàn ông. Ở đàn ông, trong trường hợp không có máu O Rh âm tính, hãy dùng máu O Rh dương tính. Trong những trường hợp khác, sử dụng máu tương hợp (sang compatibilisé) và tôn trọng các thủ tục một cách cẩn thận để tránh những tai biến sau khi truyền máu.

    Khi một sự truyền máu dồi dào hay ồ ạt (hơn 1 x masse sanguine trong vòng dưới 1 giờ), cần phải tránh vài biến chứng:
    • những rối loạn cầm máu do hòa loãng (giảm tiểu cầu trong máu và sụt giảm những yếu tố đông máu) : 3 đơn vị concentré plaquettaire và 2 đơn vị huyết thanh tươi đông lạnh (plasma frais congelé) mỗi 6 đơn vị máu ;
    • giảm canxi-huyết (máu citraté, hòa loãng máu) : định lượng calcium ionisé, cho chlorure de calcium mỗi 4 đến 6 đơn vị máu ;
    • tăng kali-huyết do cho máu “ già ” không phải thật sự là một vấn đề bởi vì K sẽ nhanh chóng đi vào trong các hồng cầu và các tế bào, ngoại trừ trong trường hợp suy thận ;
    • hạ thân nhiệt phải được chống lại một cách tích cực bằng cách cho những dịch truyền nói chung ở 39 độ C và như thế chúng đến trong cơ thể ở một nhiệt độ khoảng 37 độ C. Đồng thời đừng quên làm giảm năng lượng bị mất qua da (cỡi quần áo bệnh nhân ; làm khô bệnh nhân nếu bị ướt ; phủ bệnh nhân với métalline hay một chiếc mền,…)

    Các thuốc tăng áp

    Những loại thuốc này thật sự không có vị trí trong tiền bệnh viện, mà những ưu tiên là bất động gãy xương, đảm bảo một oxygénation tối ưu và hồi phục thể tích máu tối thiểu (volémie minimale).

    Ở khoa cấp cứu, nếu những điều trước đó được thực hiện và nếu mặc dầu một sự truyền máu tích cực, sự dẫn lưu một tràn máu màng phổi..., ta vẫn quan sát thấy một tình trạng choáng tồn tại, khi đó có chỉ định tiêm dopamine với liều co mạch (10-20 mcg/kg/phút). adrénaline hay noradrénaline thông thường được sử dụng trong phòng mổ hay ở khoa điều trị tăng cường khi ta có nhiều thông tin hơn về chất lượng của làm đầy mạch máu và lưu lượng tim.

    Trong một tỷ lệ thấp hơn những trường hợp, choáng có thể do một nguyên nhân khác với giảm thể tích (xem bảng 1).

    IV/ CHOÁNG TIM

    Choáng tim hiếm xảy ra nhưng có thể được gặp ở những bệnh nhân bị chấn thương ngực nặng với sự hiện diện của một lóc động mạch chủ ngực (dissection de l’aorte thoracique). Choáng có thể là do một đụng dập trực tiếp của cơ tim hay thứ phát một nhồi máu cơ tim xảy ra do lóc nội mạc (dissection endothéliale) ở thân chính của một động mạch vành. Trong trường hợp nhồi máu cơ tim, cần điều trị nó như mọi nhồi máu với hạn chế là điều trị tan huyết khối không thể thực hiện được. Trong những trường hợp này, sự thiết đặt một bóng ngược dòng (ballon de contre-pulsion) trong động mạch chủ là một kỹ thuật hỗ trợ tuần hoàn hoàn toàn có giá trị.

    V/ CHOÁNG DO TẮC (CHOC OBSTRUCTIF).

    Choáng do tắc không phải là hiếm. Choáng loại này thường nhất là do một đè ép bên ngoài làm máu ngừng chảy ở tim, thứ phát hoặc là một tràn khí màng phổi gây ngạt thở (pneumothorax suffocant) (hình 1), hoặc là do một chèn ép tim (tamponade cardiaque) (hình 2).

    UserPostedImage

    Hình 1 : sự di lệch của trung thất do tràn khí màng phổi dưới áp lực gây nên một sự gấp của các tĩnh mạch chủ dưới và trên, một sự giảm hồi lưu tĩnh mạch và một sự sụt của lưu lượng tim và của huyết áp

    UserPostedImage

    Hình 2 : tràn máu màng ngoài tim đột ngột đè ép các xoang tim phải và các tĩnh mạch chủ dưới và trên . Hậu quả là giảm hồi lưu tĩnh mạch và sụt lưu lượng tim và huyết áp.

    Nghẽn mạch khí (embolie gazeuse) có lẽ là một chẩn đoán ít được nghĩ đến, ở bệnh nhân bị chấn thương trầm trọng, hoặc là kín (1/3 các trường hợp) hoặc là hở (2/3 các trường hợp). Cần nghĩ đến nghẽn mạch khí trong trường hợp chấn thương ngực ở một bệnh nhân đột ngột bị choáng hay ngừng tim khi được thông khí quản và thông khí với áp lực dương. Sự nghi ngờ chẩn đoán lại càng mạnh hơn khi nó được liên kết với một ho ra máu. Cũng cần nghĩ đến nghẽn mạch khí trong trường hợp choáng giảm thể tích không giải thích được với những triệu chứng thần kinh không hệ thống. Chủ yếu là phải mở ngực cấp cứu (thoracotomie en urgence) và kiểm soát tình trạng thông thương phế quản-tĩnh mạch (communication broncho-veineuse). Những điều trị được đề nghị khác là hỗ trợ huyết động cổ điển và oxygénation 100% để gia tăng sự thanh thải azote. Oxy liệu pháp tăng áp (oxygénothérapie hyperbare) khó áp dụng ở những bệnh nhân này, mặc dầu lại là điều trị lý tưởng đối với các tai biến do lặn (accidents de plongée).

    Nghẽn mạch mỡ (embolie graisseuse) xảy ra ở những bệnh nhân có nhiều gãy xương ở các chi và/hoặc khung chậu, được liên kết với một choáng giảm thể tích ban đầu. Nghẽn mạch mỡ được biểu hiện bởi sự xuất hiện của một hội chứng suy hô hấp cấp tính của người lớn (SDRA : syndrome de détresse respiratoire aigue de l’adulte). Tần số của hội chúng này không được biết rõ nhưng sự cố định (fixation) sớm các thương tổn chỉnh hình quan trọng đã làm giảm một nửa tần số SDRA trong 20 năm.VI. CHOÁNG PHÂN BỐ (CHOC DISTRIBUTIF)

    Choáng phân bố được gặp ở giai đoạn sớm ở bệnh nhân bị chấn thương trầm trọng trong hai trường hợp :
    • Trường hợp đầu là sự hiện diện của một thương tổn tủy sống cổ do chấn thương, đưa đến choáng tủy (choc spinal). Bệnh nhân giảm huyết áp, tim nhịp chậm và có liệt mạch (vasoplégie) ngoại biên (các chi nóng, giãn mạch). Điều này được kèm theo bại liệt hai chi dưới (paraplégie) hay bốn chi (quadriplégie), giảm trương lực của cơ vòng hậu môn và cương đau dương vật (priapisme). Chủ đề này được bàn rộng rãi hơn trong chương dành cho các chấn thương sọ và tủy sống.
    • Trường hợp thứ hai là một choáng phản vệ cổ điển, rất hiếm hoi và có thể xảy ra sau khi được cho colloide hay một thứ thuốc khác. Điều trị cổ điển gồm có bù dịch tích cực, cho adrénaline (tác dụng tức thời) và méthylprednisolone (tác dụng chậm).

    Muộn hơn, sau vài tuần hồi sức, bệnh nhân có thể bị choáng nhiễm khuẩn, cũng là choáng phân bố.

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    (19/4/2011)
    Review : 31/1/2012
    Review : 21/6/2013


    Reference : Prise en charge précoce du traumatisme grave. Bruxelles 2008


    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

    Edited by user Friday, June 21, 2013 12:39:15 PM(UTC)  | Reason: Not specified

    "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #15 Posted : Monday, July 15, 2013 11:21:10 AM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆN BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH

    CHƯƠNG 8
    CHỤP X QUANG CHỌN LỌC CỦA MỘT BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG NẶNG
    (RADIOLOGIE DE TRIAGE D’UN POLYTRAUMATISE GRAVE)


    PHẦN I


    NHẬP ĐỀ

    Tính chất phức tạp và mức độ nghiêm trọng của các thương tổn ở một bệnh nhân chấn thương nặng buộc phải hệ thống hóa sự xử trí sớm.

    ABCDE của bilan sơ cấp, theo logique, phát hiện và điều trị những thương tổn ảnh hưởng lên tiên lượng sinh tồn

    Đảm bảo sự thông thương đường khí là một ưu tiên so với những vấn đề hô hấp, tuần hoàn và thần kinh. Trước một bệnh nhân trong tình trạng détresse respiratoire và circulatoire, ưu tiên dành cho điều trị bệnh lý hô hấp, rồi tuần hoàn, ...

    Những bệnh lý sinh tử phải được điều trị ngay khi phát hiện chúng trong bilan sơ cấp là :
    • Tắc đường hô hấp trên
    • Tràn khí màng phổi tăng áp (pneumothorax sous tension)
    • Tràn khí màng phổi thổi (pneumothorax soufflant)
    • Chèn ép tim (tamponade cardiaque)
    • Tràn máu màng phổi số lượng lớn (hémothorax massif)
    • Choáng xuất huyết

    Những bệnh lý khác chờ đợi bilan thứ cấp.

    " Chụp X quang chọn lọc" (radiogarphie de triage) theo cùng logic, nó cho phép loại bỏ hay nghi ngờ những bệnh lý sinh tử (pathologies vitales) và như thế dành ưu tiên cho những động tác điều trị nhằm ổn định những chức năng quan trọng như hô hấp, tuần hoàn và thần kinh.

    Đảm bảo những chức năng sinh tử của bệnh nhân đa chấn thương nặng làm cho có thể thực hiện bilan thứ cấp (kiểm kê hoàn toàn và chi tiết các thương tổn) và thứ tự ưu tiên điều trị mà bệnh nhân cần.

    Những thăm dò được thực hiện ở giường bệnh nhân trong khi thực hiện bilan sơ cấp là chụp X quang cột sống tư thế nghiêng, chụp ngực và xương chậu tư thế thẳng.

    CHỤP X QUANG CỘT SỐNG CỔ

    Một duyệt xét mới đây các y liệu phát hiện những ý kiến dị biệt trong việc đánh giá ban đầu bằng chụp hình ảnh bệnh nhân nghi bị chấn thương cột sống cổ cấp tính. Vài tác giả lý luận rằng chụp X quang chuẩn cột sống cổ thường quy (radiographie cervicale standard en routine) không được chỉ định ở một bệnh nhân tỉnh táo, không có triệu chứng (không đau cổ), không bị ngộ độc, hợp tác và không bị thiếu sót thần kinh. Trái lại, Robert và Wears căn cứ trên một công trình nghiên cứu prospective để nói rằng ở một bệnh nhân bị chấn thương việc không thực hiện một phim chụp cột sống cổ, ngay cả trong trường hợp không bị đau cổ hay thiếu sót thần kinh, có thể dẫn đến chấn thương tủy sống.

    Mặc dầu ta thường chấp nhận rằng trong việc đánh giá những gãy xương đốt sống cổ, chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) là nhạy cảm hơn nhiều so với chụp X quang chuẩn (radiographie standard), nhưng chụp X quang chuẩn vẫn là thăm dò ban đầu tốt nhất để phát hiện những thương tổn cột sống cổ cấp tính ở những bệnh nhân chấn thương. Chụp cắt lớp vi tính vẫn là thăm dò bổ sung. Thí dụ Kirshenbaum và các đồng nghiệp khuyến nghị thực hiện một cách hệ thống những cắt lớp vi tính (coupes CT Scan) ở chỗ nối sọ-cột sống cổ (charnière craniocervicale) khi chụp cắt lớp vi tính não (CT Scan cérébral) cho thấy một xuất huyết não hay vỡ xương sọ.

    Thăm dò X quang ban đầu của bệnh nhân bị nghi có một chấn thương cổ cấp tính được xác định bởi tình trạng vật lý của bệnh nhân. Thăm dò ban đầu cũng được xác định bởi sự kế bên của phòng chụp cắt lớp vi tính và khả năng tiếp cận chụp cộng hưởng từ (RMN) trong centre de traumatologie.

    Sự đánh giá bệnh nhân nghi bị chấn thương cổ cấp tính phải bắt đầu bằng đánh giá lâm sàng nghiêm túc (xem chương chấn thương tủy sống). Một bệnh sử về cơ chế thương tổn (mécanisme lésionnel), có thể gây một thương tổn cột sống cổ và/hoặc sự hiện diện của những dấu hiệu lâm sàng (như đau), với hoặc không thiếu hụt thần kinh (déficit neurologique), đòi hỏi một đánh giá X quang. Chỉ dấu nghi ngờ (indice de suspicion) thương tổn cột sống cổ là đặc biệt cao ở những bệnh nhân mất tri giác hay trong trạng thái say cũng như ở những bệnh nhân bị trong những thương tổn do giảm tốc (lésions par décélération). Cũng vậy, những bệnh nhân bị chứng loãng xương (ostéopénie) hay có một trương lực cơ kém, đặc biệt khả dĩ bị những thương tổn của cột sống cổ ngay cả chấn thương dường như không đáng kể.

    Phần lớn những gãy xương của cột sống cổ có thể được chẩn đoán bằng chụp X quang chuẩn của cột sống cổ tư thế bên. Mặc dầu giá trị những tư thế bổ sung của cột sống cổ đã được chứng minh trong nhiều công trình nghiên cứu, nhưng những tư thế này không được kiểm tra một cách đại trà. 35% những centre de traumatologie ở Bắc Mỹ chỉ sử dụng tư thế bên (incidence de profil). Ấn bản hiện nay của sách giáo khoa của "Advanced Trauma Life Support" dạy rằng một phim chụp X quang tư thế nghiêng phải được thực hiện ở tất cả những bệnh nhân bị chấn thương, những tư thế khác chỉ có tính cách nhiệm ý. Tuy vậy những phim chụp tư thế nghiêng, trước sau và há mồm (bouche ouverte) là thăm dò tối thiểu được xác định bởi Collège Américain de Radiologie. Những công trình nghiên cứu khác nhau cho thấy rằng bilan gồm 3 tư thế cho phép phát hiện các gãy xương bởi một số lớn hơn các thầy thuốc X quang, nhất là trong số những người ít kinh nghiệm nhất hay đối với những thương tổn chẩn đoán khó.

    Loại và sự mở rộng thăm dò X quang cột sống và tủy sống cổ tùy thuộc vào tình trạng thần kinh của bệnh nhân và những điều kiện tổng quát. Tuy nhiên, ở tất cả các bệnh nhân :

    1. Cột sống phải được giữ bất động cho đến khi toàn bộ bilan âm tính.
    2. Chụp X quang chuẩn (radiographie standard) là thăm dò khởi đầu.
    3. Thăm dò phải được giám sát bởi một thầy thuốc X quang hay một thầy thuốc khác có năng lực :
    • xác lập chẩn đoán X quang thích đáng càng nhanh càng tốt.
    • xác lập một thăm dò bổ sung có được chỉ định hay không.
    • xác lập séquence X quang hiệu quả nhất để xử trí tối ưu.

    Tối thiểu hai tư thế trong những bình diện thẳng đứng là thiết yếu cho một chẩn đoán chính xác. Trong mọi trường hợp, thăm dò phải được thực hiện từ đáy sọ đến đốt sống cổ thứ bảy. Tầm quan trọng của chất lượng thăm dò cũng phải được nhấn mạnh. Những vật kim loại (boucles d'oreille, chaine,...), gây nên những artéfact, phải được lấy đi trước khi thực hiện thăm dò.

    Lý tưởng là bilan X quang chuẩn thăm dò cột sống cổ tối thiểu của một bệnh nhân trưởng thành nghi bị thương tổn cột sống cổ cấp tính phải gồm 3 tư thế : bên (nghiêng), trước sau hay há mồm (bouche ouverte). Nếu bệnh nhân mất tri giác, có những gãy xương mặt hay có một ống nội khí quản được đặt tại chỗ, khi đó không thể thực hiện tư thế " há mồm " nhằm chứng tỏ sự liên hệ giữa xương đội (atlas) và xương trục (axis) theo hình chiếu trước sau. Tuy nhiên, khớp giữa xương đội và xương trục chỉ có thể và phải được đánh giá một cách thích đáng với tư thế bên (incidence latérale).

    UserPostedImage


    (Khoảng cách bình thường giữa cung trước của C1 (mũi tên) và mặt trước của răng (đầu mũi tên) không được vượt quá 3 cm ở người lớn)

    Tư thế bên là tư thế quan trọng nhất trong bilan của một thương tổn của cột sống cổ. Tư thế này phải cho thấy đáy sọ cho đến kể cả C7 và chất lượng phải cho phép thấy rõ không những các mô mềm trước cột sống (tissus mous prévertébraux) mà cả xương nữa. Điều rất quan trọng là nhận biết đường biên bình thường của bóng của các mô mềm trước các đốt sống ở các jonction craniocervicale và cervicothoracique

    UserPostedImage


    UserPostedImage


    Tư thế trước sau của cột sống cổ cho phép thấy C3 chỉ ở những đoạn ngực cao, do sự chồng lên nhau của sọ, mặt và xương hàm dưới trên những đốt sống cổ cao. Thí dụ tư thế này là tư thế duy nhất phát hiện gãy processus unciné. Chính vì vậy, mặc dầu tư thế này ít hiệu năng hơn tư thế bên, nhưng tư thế trước sau là một thành phần cần thiết của thăm dò bệnh nhân chấn thương trưởng thành.

    Mục đích của xử trí sớm bệnh nhân nghi thương tổn cấp tính cột sống cổ (nghĩa là mọi bệnh nhân đa chấn thương) là xác nhận sự hiện diện hay vắng mặt của thương tổn, đòi hỏi một kiến thức nghiêm túc ve chụp X quang bình thường của cột sống cổ. Sự xác định loại gãy xương phụ thuộc sự can thiệp sớm và tập thể của thầy thuốc X quang, thầy thuốc ngoại thần kinh và thầy thuốc chấn thương. Ngoài sự bất động trục đầu-cổ-thân và sự hồi sức tủy thích đáng (xem chương chấn thương tủy), không một thủ thuật kéo (và nắn) nào sẽ được thực hiện nếu không có sự hiện diện của thầy thuốc ngoại thần kinh và/hoặc thầy thuốc chấn thương.

    I/ TƯ THẾ BÊN (INCIDENCE LATERALE)

    Tư thế này phải cho phép :

    1. Nhận diện bản lề sọ-cột sống cổ (charnière craniocervicale) và sự hiện diện của 7 đốt sống cổ cho đến phần trên của đốt sống ngực đầu tiên.

    2. Đánh giá cơ thể học :
      1. 4 đường cơ thể học (ligne anatomique) hài hòa trong tư thế uỡn cột sống (lordose):
        1. Đường trước của những thân đốt sống
        2. Đường trước của ống tủy (canal spinal)
        3. Đường sau của ống tủy
        4. Đường của các mõm gai (apophyse épineuse)

        UserPostedImage


      2. Những cấu trúc xương
        1. Đường biên và chiều cao của các thân đốt sống
        2. Các mõm bên (apophyses latérales)
          1. Các cuống sống (pédicules)
          2. Các mặt khớp (facette articulaire)
          3. Các mõm ngang (apophyse transverse)

        3. Các mõm sau

      3. Sụn

    d. Các mô mềmII/ TƯ THẾ THẲNG (INCIDENCE ANTERO-POSTERIEURE)

    Vì mật độ gây nên bởi sự chồng lên nhau của xương hàm dưới và xương chẩm, nên khớp đội-trục (articulation atlantoaxiale) không thấy được. Tuy nhiên, 5 đốt sống cổ cuối và phần cao của cột sống ngực thấy được rõ.

    UserPostedImage


    III/ TƯ THẾ THẲNG MỒM HÁ (INCIDENCE BOUCHE OUVERTE)

    Tư thế này sẽ cho phép thấy tốt nhất khớp giữa đốt sống đội (atlas) và đốt sống trục (axis).

    Những quan sát quan trọng là :
    1. Răng của đốt sống trục (dent de l'axis) nằm đối xứng giữa các khối bên (masse latérale) của đốt sống đội (atlas).
    2. những khoang (espace) giữa các khớp bên của đốt sống trục và đốt sống đội hở và những bề mặt của chúng song song với nhau.
    3. những bờ bên (marges latérales) của các diện khớp (facette) của đốt sống trục và đốt sống đội trong cùng mặt phẳng thẳng đứng và đối xứng
    4. mõm gai bifide của C2 nằm trên đường chính diện

    UserPostedImage


    IV/ CÁC THƯƠNG TỔN CỦA CỐT SỐNG CỐ

    Allen và các cộng sự viên đã cho thấy bằng thí nghiệm rằng loại thương tổn cột sống cổ liên hệ trực tiếp với cường độ của lực gây chấn thương, hướng đi của nó và mức độ gập của cột sống vào lúc chấn thuong.

    Những thương tổn của cột sống cổ là do một hay nhiều cơ chế :
    • Những thương tổn do gập quá mức (lésions d’hyperflexion)
    • Những thương tổn phối hợp tăng gấp và xoay
    • Những thương tổn do đè ép thẳng đứng (lésions de compression verticale)
    • Những thương tổn do tăng ưỡn (lésions d’hyperextension)
    • Những thương tổn gập bên (lésion de flexion latérale)
    • Những thương tổn do các cơ chế khác nhau hay không được hiểu rõ.

    Chúng ta sẽ minh họa những cơ chế này bằng vài thí dụ thường gặp nhất của các thương tổn của cột sống cổ.

    A. Gập quá mức (hyperflexion) gây bán trật ra trước (subluxation antérieure).

    Trong bệnh lý này, phức hợp dây chằng sau (complexe ligamentaire postérieur) (ligament supraépineux, ligament interépineux, bao khớp và dây chằng dọc sau) bị rách. Cột sống liên hệ bị chuyển ra trước và xoay. Khoang đĩa liên đốt sống rộng ra về phía sau. Những thương tổn của C3 cà C4 hiếm xảy ra. Thường xảy ra nhất là những thương tổn của C5 cà C6, là những đốt sống có những biên độ chuyển động lớn nhất. Những thương tổn tủy thường xảy ra.

    B. Gập quá mức gây trật khớp hai bên (dislocation interfacettaire bilatérale)

    Trong bệnh lý này phức hợp dây chằng sau (complexe ligamentaire postérieur) hoàn toàn bị rách và liên kết vỡ đĩa liên đốt sống (disque intervertébral), dây chằng dọc trước và trật ra trước của các mõm khớp (massifs articulaires) của đốt sống liên hệ. Những thương tổn tủy quan trọng thường được liên kết.

    C. Gập quá mức liên kết với xoay gây trật mõm khớp một bên (dislocation interfacettaire unilatérale)

    UserPostedImage


    D. Tăng uỡn và xoay gây gãy cuống-mảnh (fracture pédiculolaminaire) cung đốt sống với tách rời.

    Gãy cuống và mảnh cung đốt sống (fracture du pédicule et de la lame) được thấy dễ dàng hơn trên phim chụp tư thế trước sau : mõm khớp (massif articulaire) bị xê dịch bên làm phá vỡ tính chất liên tục của colonne latérale. Những loại khác nhau của gãy này được xác định tùy theo tầm quan trọng của sự di lệch ra trước của đốt sống liên hệ, do thương tổn dây chằng dọc trước và của đĩa liên đốt sống liên kết với gãy mõm khớp (fracture du massif articulaire). Vì gãy cuống và mảnh cung đốt sống (fracture du pédicule et de la lame) thường liên hệ đến foramen transverse, nên cần phải sợ khả năng một thương tổn liên kết của động mạch đốt sống.

    E. Lún theo trục (compression verticale) gây gãy Jefferson của đốt đội (atlas : C1)

    " burste " fracture (gãy vụn) của C1 lần đầu tiên được mô tả vào năm 1920 bởi Jefferson. Vỡ đốt đội chiếm 5% các gãy xương cổ. Đó là gãy một bên hay hai bên của các cung trước và sau của đốt đội. Dây chằng ngang (ligament transverse) của đốt đội có thể còn nguyên vẹn hoặc không. Rách dây chằng ngang có thể làm di động răng của đốt sống trục C2 (Dent de l’axis) với thương tổn phần trên của tủy sống cổ. Trong 40 % các trường hợp vỡ đốt đội ta tìm thấy gãy C2 liên kết. Sự di lệch bên cả hai bên của các khối bên (massif latéral) của đốt đội thấy được trên phim tư thế há mồm (incidence bouche ouverte). Gãy cung sau thấy được ở phim chụp tư thế nghiêng.

    F. Sự đè ép thẳng đứng (compression verticale) gây gãy " burst fracture "

    Fracture dispersion có vẻ là thuật ngữ thích đáng vì lẽ nó mô tả ý niệm về các mảnh của thân đốt sống bị xê dịch khắp mọi hướng, đặc điểm của "burst fracture"

    G. Tăng ưỡn gây gãy của người bị treo cổ (fracture du pendu) (Hangman Fracture).

    Đó là gãy hai bên của những cuống sống (pédicules) của C2 gây trượt đốt sống (spondylolisthésis).

    H. Gập bên gây fracture du processus unciné.

    Gãy này thường gặp hơn là ta tưởng và có thể được kèm theo trật bên (dislocation latérale) của thân đốt sống trên chỗ gãy. Gãy processus unciné thấy được trên tư thế trước sau.

    UserPostedImage


    I. Gãy mõm nha (fractures de l'apophyse odontoide).

    Gãy C2 chiếm hơn 20% tất cả những gãy đốt sống cổ và gãy mõm nha (fracture de l'odontoide) chiếm 60% những gãy xương C2. Gãy răng của đốt sống trục (dent de l'axis) có thể được gây nên bởi gập quá mức (hyperflexion), ưỡn quá mức (hyperextension), gập bên (flexion latérale) hay phối hợp của những cơ chế thương tổn này. Loại gãy này có thể bị di lệch nghiêm trọng và có thể thấy dễ dàng trên phim chụp tư thế nghiêng hoặc rất ít hay không di lệch và do đó chẩn đoán khó. Trong trường hợp này, dấu hiệu X quang nổi bật là tính chất bất thường của bóng những đường biên của các mô mềm trước các đốt sống (tissus mous prévertébraux) ở C1-C2. Loại gãy xương này thường được thấy liên kết với những gãy xương mặt, xương hàm dưới (mandibule) và những gãy xương khác của cột sống (đặc biệt cung sau của đốt sống đội, các cuống sống của C2 và hiếm hơn của cột sống cổ thấp). Có 3 loại tùy theo định vị của đường gãy trên răng của đốt sống trục (dent de l'axis).

    UserPostedImage


    V/ KẾT LUẬN

    Tư thế chụp nghiêng (incidence latérale) là tư thế quan trọng nhất trong khi thực hiện bilan thương tổn của cột sống cổ. Tư thế này phải cho thấy đáy sọ cho đến C7 và chất lượng phải cho phép thấy rõ những mô mềm trước cột sống và xương.

    Mục đích của xử trí sớm bệnh nhân đa chấn thương nghi bị thương tổn cấp tính của cột sống cổ (nghĩa là mọi bệnh nhân đa chấn thương) là xác định sự hiện diện hay vắng mặt của thương tổn, buộc có một kiến thức nghiêm túc về chụp X quang bình thường của cột sống cổ. Sự xác định loại gãy xương phụ thuộc sự can thiệp sớm và tập thể của thầy thuốc X quang, thầy thuốc ngoại thần kinh và thầy thuốc chấn thương. Ngoài sự bất động trục đầu-cổ-thân và sự hồi sức tủy thích đáng (xem chương chấn thương tủy), không một thủ thuật kéo (và nắn nào) sẽ được thực hiện nếu không có sự hiện diện của thầy thuốc ngoại thần kinh và/hoặc thầy thuốc chấn thương.

    VI/ NHỮNG BÌNH LUẬN QUAN TRỌNG.

    Khi một chụp cắt lớp vi tính não (CT Scan cérébral) phải được thực hiện, chúng tôi khuyến nghị một cách hệ thống những lát cắt ở charnière occipitocervicale cũng như ở charnière cervicothoracique, chỉ hiếm khi thấy được rõ ngay cả ở bệnh nhân gầy.

    Mọi gãy xương được phát hiện lúc chụp X quang chuẩn phải được thăm dò bằng chụp cắt lớp vi tính en fenetre osseuse et parenchymateuse theo một "timing" tùy thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân. Cũng vậy, đứng trước những dấu hiệu lâm sàng thiếu sót thần kinh và một bilan X quang chuẩn " bình thường ", một bilan bổ sung bằng chụp cắt lớp vi tính và cọng hưởng từ hạt nhân (RMN) (nếu CT scan không mang lại chẩn đoán) sẽ được thực hiện tùy theo tình trạng huyết động của bệnh nhân.

    Khi sợ một thương tổn của động mạch đốt sống (fracture du massif articulaire entreprenant foramen transverse), échographie dupplex các huyết quản cổ, chụp cộng hưởng từ hạt nhân với séquence angiographique và/hoặc CT scan angiographique hélicoidal là những thăm dò không xâm nhập cần thực hiện.

    Chụp cộng hưởng từ được chỉ định : 1/ ở tất cả những bệnh nhân có một thiếu sót thần kinh không hoàn toàn hay diễn ra từ từ nếu bệnh nhân có huyết động ổn định và không có chống chỉ định đối với thăm dò cộng hưởng từ, 2/ ở những bệnh nhân có một thiếu sót thần kinh và một phim chụp X quang chuẩn hay chụp cắt lớp vi tính âm tính, 3/ ở những bệnh nhân có mức thiếu sót thần kinh không tương quan với mức được phát hiện bởi chụp hình ảnh chuẩn hay chụp cắt lớp vi tính.

    Ở trẻ em, do sự hóa cốt đang xảy ra, do tình trạng giãn dây chằng và các mô mềm, nên chụp hình ảnh khó có thể phân tích được bởi những thầy thuốc không chuyên khoa quang tuyến. Sự nhờ đến chụp hình ảnh bằng chụp cắt lớp vi tính và ngay cả bằng chụp cộng hưởng từ hiện giờ được khuyên ở trẻ em ổn định huyết động.

    Những thương tổn cột sống cổ ở người già có khuynh hướng bao gồm nhiều hơn một mức thương tổn, không vững và thường xuất hiện ở phức hợp đốt đội đốt trục (complexe atlas-atxis). Những bệnh nhân già té từ độ cao của mình bị nhiều hơn những bệnh nhân trẻ phát triển những thương tổn cột sống cổ.

    Chúng tôi khuyên đọc : The Radiology of Acute Cervical Spine Trauma. Third Edition by JH Harris and SE Mirvis. Williams and Wilkins 1996.

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    (15/7/2013)


    Reference : Prise en charge précoce du traumatisme grave. Bruxelles 2008

    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

    Edited by user Monday, July 15, 2013 11:26:35 AM(UTC)  | Reason: Not specified

    "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #16 Posted : Saturday, July 20, 2013 4:10:17 AM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆN BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH

    CHƯƠNG 8

    CHỤP X QUANG CHỌN LỌC CỦA MỘT BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG NẶNG
    (RADIOLOGIE DE TRIAGE D’UN POLYTRAUMATISE GRAVE)


    PHẦN II
    CHỤP X QUANG NGỰC


    Vào giai đoạn này của xứ trí bệnh nhân chấn thương, dĩ nhiên đó là một phim chụp trong bilan sơ cấp, trong phòng chống sốc. Dĩ nhiên, sẽ chỉ được thực hiện một phim chụp tư thế thẳng, nằm trên giường và do đó chất lượng kém. Phim chụp này chỉ có thể cho phép phát hiện những thương tổn nguy kịch ảnh hưởng tiên lượng sinh tồn và có thể nhận một điều trị cứu tức thời.

    I/ Phân tích hệ thống một phim chụp ngực (một cách tổng quát)

    UserPostedImage

    1. Kiểm tra tên của bệnh nhân cũng như ngày tháng

    2. Đánh giá chất lượng kỹ thuật của phim chụp
    • mức độ exposition
    • xác định xem phim ở tư thế đứng hay nằm
    • xác định xem phim có đúng là tư thế thẳng hay xoay
    • xác định mức độ thở vào

    3. Phân tích trung thất
    • bắt đầu ở trung thất trên phía trái rồi đi xuống và theo những cấu trúc bình thường, cho đến angle cardiophrénique
    • sau đó đi lên trở lại từ angle cardiophrénique đến trung thất trên.
    • sau đó xem xét hai rốn phổi và hình ảnh tim


    UserPostedImage

    4. Phân tích cơ hoành
    • theo dõi cơ hoành một cách đặc biệt, bằng cách quan sát những angle cardiophrénique và costophrénique
    • sự cùn đi (émoussement) được ghi nhận nếu có
    • sự mất xác định giới hạn của cơ hoành có thể chỉ một xẹp phổi (collapsus) hay một đông đặc phổi (consolidation du poumon).

    5. Phân tích hai phế trường
    • Xem xét hai phế trường
    • hai phế trường giống hệt nhau, bằng cách kiểm tra những rãnh (scissure), những mạch máu và những bóng mờ (opacité) bất thường
    • các đỉnh phổi được xem xét cẩn thận bởi vì những thương tổn dễ dàng bị bỏ quên ở đó.
    • xoang phế mạc ảo và một bóc phế mạc (décollement) được tìm kiếm một cách cẩn thận.


    UserPostedImage

    6. Phân tích xương
    • Theo các xương sườn một cách chi tiết, cung sau, bên và trước
    • Kiếm bờ trên và dưới của mỗi xương sườn
    • Xem các xương đòn và các xương bả vai, xem các vai.

    7. Phân tích các mô mềm ngoài ngực
    • Bắt đầu ở đỉnh với những vùng trên xương đòn
    • Ghi nhận sự hiện diện của khí phế thủng dưới da, nhìn thấy rõ nhất trong vùng cổ
    • Tiếp tục về phía bên dọc theo thành ngực, hai phía
    • Xem dưới cơ hoành sự hiện diện khả dĩ của pneumopéritoine.

    II/ Những bất thường của chụp X quang ngực trong trường hợp chấn thương

    1. Kiểm tra tên của bệnh nhân cũng như ngày tháng

    2. Đánh giá chất lượng kỹ thuật của phim chụp

    3. Phân tích trung thất
    • tìm kiếm sự hiện diện của khí hay máu làm di lệch những cấu trúc trung thất, làm mờ những giới hạn mô hay cho thấy chúng bởi sự hiện diện khí bất thường.
    • tìm kiếm những dấu hiệu chứng tỏ những thương tổn tim hay mạch máu nghiêm trọng : những dấu hiệu vỡ động mạch chủ ; khí hay máu trong màng ngoài tim với một bóng tim gia tăng.

      a. chấn thương động mạch chủ ngực :
      • xóa bouton aortique : dấu hiệu đáng tin cậy nhất
      • giãn rộng trung thất (trên 8 cm)
      • hạ cuống phổi trái hơn 140 độ
      • lệch các ông thông mũi-dạ dày, miệng-khí quản hay khí quản về phía phải
      • gãy xương sườn thứ nhất hay thứ hai, xương đòn hay xương ức.
      • máu tụ đỉnh phổi trái
      • vỡ-sai khớp một đốt sống ngực
      • hai đường viền (double contour) rõ rệt của động mạch chủ
      • tràn máu màng phổi trái số lượng nhiều

      b. vỡ khí-phế quản (rupture trachéobronchique) : X quang bất thường trong 90% các trường hợp, với tràn khí trung thất (pneumomédiastin), tràn khí màng phổi, khí phế thủng thường ít được cải thiện bởi dẫn lưu ngực.

      c. vỡ thực quản : xem một sự giãn rộng của phần trên của trung thất, một tràn khí dưới da ở cổ và một sự gia tăng khoảng cách giữa khí quản và các đốt sống nếu vỡ thực quản ở cổ ; có thể có một sự giãn rộng của toàn trung thất, một khí phế thủng trung thất hay duới da ở cổ và một hydrothorax hay tràn khí màng phổi.

    4. Phân tích cơ hoành :
    • Phải có mức nghi ngờ cao và hệ thống về một thương tổn của cơ hoành.
    • Xem cơ hoành có nâng cao hay không (có thể lên đến khoang gian sườn thứ 4 với thở ra hoàn toàn)
    • Xem có bị rách hay không (dạ dày, ruột hay ống thông mũi dạ dày nằm trên cơ hoành)
    • Xem có nhận diện kém vì sự hiện diện của chất dịch hay không.

    + Phát hiện vỡ cơ hoành (có thể thấy trên 25 đến 50% các phim chụp)
    • cơ hoành bị nâng cao, không đều hay bị che mờ, hoàn toàn hay khúc đoạn.
    • khối có mật độ cao nằm hơn trên cơ hoành, đôi khi được cho là tràn khí màng phổi khu trú (sự hiện diện của ruột đầy dịch, phúc mạc, gan, lách hay tụy tạng).
    • những cấu trúc chứa khí hay chứa chất cản quang (dạ dày, ruột) nằm trên cơ hoành
    • trung thất di lệch về phía đối diện.
    • bóng tim giãn rộng nếu phúc mạc thoát vị vào túi ngoại tâm mạc.
    • tràn dịch màng phổi


    UserPostedImage

    5. Phân tích hai phế trường
      a. Khoang phế mạc (espace pleural)

      • phân tích sự hiện diện của các tụ dịch bất thường có thể chiếm nửa lồng ngực (hémothorax : tràn máu màng phổi) ; một tràn máu màng phổi có thể phát hiện được từ 200 đến 300 ml.

        UserPostedImage

      • phân tích sự hiện diện của những tụ khí bất thường có thể là một tràn khí màng phổi (thường nhất như một lưỡi liềm ở đỉnh phổi không có sự hiện diện của phế quản hay mạch máu). Trên một phim chụp nằm, nếu không có một décollement axillaire, chẩn đoán dựa trên những dấu hiệu gián tiếp : tình trạng trong suốt bất đối xứng (asymétrie de transparence), tăng sáng vùng đáy phổi (hyperclarté basale), lệch đường trung thất trước về phía lành

        UserPostedImage

      b. Nhu mô phổi

      • phân tích nhu mô tìm kiếm những thâm nhiễm (infiltrats) có thể gợi ý một đụng dập phổi, một máu tụ, một hít dịch (aspiration)... Một đụng dập phổi xuất hiện như một vùng đông đặc có thể không đều và lốm đốm, đồng nhất, khuếch tán hay lan rộng. Sự phát hiện chúng bằng chụp X quang ngực tiến triển với thời gian

        UserPostedImage


    6. Phân tích lồng ngực xương (thorax osseux)
    • mức độ nghiêm trọng của các thương tổn thành là do sự hiện diện của một mảng sườn (volet costal) hay những biến chứng liên kết.
    • các gãy xương sườn không được nhận rõ ở giai đoạn đầu trong 50% các trường hợp, nhất là trên những phim chụp X quang có chất lượng tồi

      UserPostedImage

    • mảng sườn chủ yếu là một chẩn đoán lâm sàng
    • tìm kiếm một gãy xương đòn hay xương bả vai
    • gãy xương ức không thể xác định trên một phim chụp thẳng tư thế nằm (trái lại trên phim chụp này, nó có thể bị lầm với một máu tụ trung thất.

    7. Phân tích các mô mềm : di lệch, khí thủng dưới da

    8. Phân tích các ống thông và cathéter được đặt tại chỗ.
    • kiểm tra sự đặt vị trí tốt của ống nội thông khí quản
    • kiểm tra vị trí và tính hiệu quả của một ống dẫn lưu ngực
    • kiểm tra sự đặt vị trí tốt của ống thông mũi dạ dày

    Quote:
    Đừng bao giờ quên :
    • Chỉ chụp X quang ngực không đủ để phát hiện nhiều thương tổn. Chụp cắt lớp vi tính hiệu năng hơn
    • NHƯNG đôi khi lợi ích lập lại một phim chụp X quang đơn thuần
    • NHƯNG lợi ích lập lại một đánh giá lâm sàng.


    Ngoài những thương tổn được cho thấy bởi chụp X quang ngực, cũng cần xét đến những thương tổn được gợi ý bởi phim chụp này, thí dụ qua những liên kết thương tổn cổ điển :

    UserPostedImage

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    (20/7/2013)


    Reference : Prise en charge précoce du traumatisme grave. Bruxelles 2008

    ---------------------------
    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

    Edited by user Saturday, July 20, 2013 4:36:00 AM(UTC)  | Reason: Not specified

    "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #17 Posted : Monday, July 22, 2013 2:43:36 AM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆN BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH

    CHƯƠNG 8

    CHỤP X QUANG CHỌN LỌC CỦA MỘT BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG NẶNG
    (RADIOLOGIE DE TRIAGE D’UN POLYTRAUMATISE GRAVE)


    PHẦN III
    CHỤP KHUNG CHẬU


    I. NHẮC LẠI CƠ THẾ HỌC

    Khung chậu (pelvis) bao gồm xương cùng (sacrum), các mảnh xương mu (lame pubienne), các cánh chậu (ailes iliaques), các xương ngồi (ischion). Những cấu trúc này được cố định một cách vững chắc nhờ một bộ máy dây chằng (appareil ligamentaire) rất khỏe : dây chằng chậu cùng (ligament sacro-iliaque), dây chằng khớp mu (symphyse pubienne), dây chằng cùng-ụ ngồi (ligament sacro-ischiatique). Vậy toàn thể có thể được so sánh với một vòng ("vòng chậu" mà chức năng là truyen trọng lượng của cơ thể xuống chi dưới, và bảo vệ các cơ quan trong bụng, các tạng, các dây thần kinh và huyết quản. Chính vì vậy mà sự phát hiện những gãy xương hay trật khớp có tính chất quyết định.

    Ưu tiên đầu tiên là phát hiện va điều trị những thương tổn xuất huyết quan trọng.

    UserPostedImage

    II. CƠ THỂ BỆNH LÝ

    Ngoài những thương tổn xuất huyết của các tạng rỗng hay đặc, tính chất đáng lưu ý là khả năng xuất huyết quan trọng của các thương tổn xương xốp của các cánh chậu và của xương cùng (không có co thắt mạch vì không có lớp cơ mạch máu) và những thương tổn tĩnh-động mạch vùng kế cận (arrachement, vỡ hay kéo giãn)

    Tầm quan trọng của xuất huyết tương quan với tình trạng không vững của các mảnh xương gãy (cục máu đông cầm máu có thể xê dịch) và tương quan với sự di lệch của các mảnh xương khi bị chấn thương (arrachement des plexus vasculaires)

    III. NHỮNG CƠ CHẾ THƯƠNG TỔN

    Cơ chế và lực của va chạm xác định tính chất của các thương tổn :
    • Lực tác động trước sau : compression antéro-postérieure
    • Cơ chế ép bên : compression latérale, impact latéral
    • Cơ chế ép dọc (cisaillement vertical)
    • Các cơ chế phối hợp


    UserPostedImage

    Tính chất khép của vòng chậu (anneau pelvien) khiến phải tìm kiếm một cách hệ thống những thương tổn trước và sau theo đường chéo.

    UserPostedImage

    IV. XẾP LOẠI NHƯNG THƯƠNG TỔN CỦA VÒNG CHẬU

    Ta thường theo phân loại Tile A,B,C theo thứ tư tăng dần về tính chất không vững và nguy cơ gây thiệt hại mạch máu

    Tính chất không vững có thể là xoay (đứt vòng chậu quanh một trục thằng đứng) hay thẳng đứng (tách rời hai nửa của vòng chậu).

    Loại A : không đứt vòng chậu, vững thẳng đứng và xoay

    UserPostedImage

    Loại B : đứt vòng chậu, không tách thẳng đứng các mảnh xương

    UserPostedImage

    Mở (xoay) vòng chậu quanh một trục thằng đứng, do toạc khớp mu (disjonction symphyse) hay gãy các nghành chậu

    Gãy loại mở ra như cuốn sách (Fracture de type open book)

    Loại C : mở vòng chậu và instabilité verticale do gãy và trật khớp sau.

    UserPostedImage

    UserPostedImage

    V. CHỤP HÌNH ẢNH GÃY XƯƠNG CHẬU

    1. CHỤP X QUANG CHỌN LỰA

    Phải có sẵn sàng để sử dụng ở phòng chống sốc. Tuy nhiên tính chất hạn chế của thăm dò này đủ để đánh giá sự hiện diện của một gãy xương không vững. Sự phân tích nhanh các " lỗ " (trou) X quang (trou pelvien, trou obturateur, trou sacré) và sự nhìn thấy một gián đoạn vỏ xương cho phép phát hiện những gãy xương của đường vô danh (ligne inominée), của khớp cùng chậu (articulation sacro-iliaque), của tiếp hợp mu, của các nhánh trước, của xương cùng.

    UserPostedImage

    2. CHỤP CẤT LỚP VI TÍNH

    Cần thiết để đánh giá hoàn toàn và chính xác loại gãy xương và tiến hành điều trị vĩnh viễn. Cho phép xác định những thương tổn phía sau , chi phối tính chất vững của khung chậu và do đó những thương tổn liên kết.

    UserPostedImage

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    (22/7/2013)


    Reference : Prise en charge précoce du traumatisme grave. Bruxelles 2008

    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)
    "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #18 Posted : Sunday, August 18, 2013 6:23:22 AM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆN BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH

    CHƯƠNG 9

    PHẦN I
    CHẤN THƯƠNG SỌ (TRAUMATISME CRÂNIEN)


    A. NHẮC LẠI.

    I/ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ.

    Não bộ nằm trong hộp sọ, khung xương cứng bao gồm 3 ngăn : máu (động mạch và tĩnh mạch), dịch não tủy và nhu mô não. 3 ngăn này đáp ứng định luật Monroe và Kellie, giải thích hằng số của thể tích nội sọ :

    Quote:
    Thể tích (V) = Hằng số = Thể tích (Dịch não tủy) + Thể tích (máu) + Thể tích (nhu mô não).


    UserPostedImage


    Khi ba ngăn cân bằng, áp lực nội sọ trung bình dưới 10 mmHg hay 14 cm H20. Áp lực này trong sọ tương đương với áp lực trong nhu mô não, hay áp lực của các não thất, hay áp lực đo khi chọc dò tủy sống ở tư thế nằm nghiêng.

    Về phương diện sinh lý, áp lực nội sọ gia tăng một cách tạm thời và không gây triệu chứng lúc làm các thủ thuật Valsava : thí dụ ho hay cố rặn. Những thủ thuật này chịu trách nhiệm một sự gia tăng áp lực trong ngực và do đó sự gia tăng áp lực nội sọ do giảm hồi lưu tĩnh mạch về tim.

    Người ta nói tăng áp lực nội sọ (HTIC : hypertension intracranien) bắt đầu từ một áp lực nội sọ trung bình 16 mmg Hg ( = 20 cmH20).

    Tăng áp lực nội sọ được đặc trưng bởi bộ ba :
    • đau đầu
    • mửa thành vòi
    • các rối loạn tri giác


    Đường ghi của áp lực nội sọ phản ảnh mạch não (pouls cérébral). Tương ứng với mỗi kỳ thu tâm là một sóng mạch não (onde de pouls cérébral) với một làn sóng có biên độ rộng của đường ghi tương ứng với nhịp hô hấp.

    3 cơ chế có thể bù sự gia tăng của áp lực nội sọ :
    • sự nở của túi cùng màng cứng (cul-de-sac dure mérien) ở thắt lưng-cùng.
    • những lối thoát máu tĩnh mạch khi các tĩnh mạch bị đè ép,
    • sự gia tăng tái hấp thu của dịch não tủy bởi các hạt Pacchioni.

    Khi một trong 3 ngăn (máu, dịch não tủy, nhu mô não) gia tăng hay khi một thể tích phụ, thí dụ một khối máu tụ, phát triển trong hộp sọ, sẽ đến một lúc nào đó các cơ chế bù sẽ không còn đủ nữa. Một tăng áp lực nội sọ phát triển và não bộ, được duy trì trong một khung xương cứng là hộp sọ, khi đó cố tìm một lối thoát bằng tụt kẹt (engagement), sự đi qua của chất não trong một chướng ngại vật.

    II/ TỤT KẸT (ENGAGEMENT)

    Người ta phân biệt 4 loại tụt kẹt :
    1. Tụt kẹt dưới liềm não (engagement sous-falcoriel) của thùy trán dưới liềm não (faux du cerveau) không có triệu chứng.
    2. Tụt kẹt thái dương (engagement temporal) của thùy thái dương nơi bờ tự do của lều tiểu não (tente du cervelet) với sự đè ép các yếu tố cơ thể học, chịu trách nhiệm những triệu chứng sau đây :
      • giãn đồng tử một bên (do đè ép dây thần kinh vận động nhãn chung).
      • thương tổn do thiếu máu cục bộ (do đè ép các động mạch não sau và động mạch màng mạch trước).
      • rối loạn tri giác và hôn mê dần dần (do đè ép thân não)
      • liệt nửa bên (do đè ép bó tháp ở thân não)

  • Tụt kẹt trung tâm (engagement central) xuyên lều của gian não (diencéphale), chịu trách nhiệm :
    • hơi thở không đều
    • tim nhịp chậm
    • đồng tử ít phản ứng hai bên
    • chết

  • Tụt kẹt hạnh nhân tiểu não (engagement des amygdales cérébelleuse) vào lỗ chẩm, chịu trách nhiệm :
    • mất phản xạ hầu và phản xạ nuốt (do đè ép các dây thần kinh hỗn hợp)
    • hơi thở không đều
    • và tim nhịp chậm (do đè ép hành tủy)


    UserPostedImage


    III/ ÁP LỰC THÔNG MÁU NÃO

    Áp lực thông máu não (PPC : pression de perfusion cérébrale) được định nghĩa như là hiệu số giữa huyết áp trung bình (pression artérielle moyenne) và áp lực nội sọ trung bình (pression intracranienn moyenne). Để duy trì một áp lực thông máu não tối ưu và do đó tránh thiếu máu cục bộ, áp lực này phải được duy trì ở mức khoảng 70 mmHg.

    Quote:
    Áp lực thông máu não = Huyết áp động mạch trung bình – Áp lực nội sọ trung bình +/- 60 – 70 mmHg.


    IV/ THANG HÔN MÊ GLASGOW

    Quote:
    Thang hôn mê Glasgow khám sự mở mắt, đáp ứng bằng lời và đáp ứng vận động đối với một kích thích nhưng không tương đương với một thăm khám thần kinh toàn thể.


    Điểm số tối đa là 15 điểm trên 15, tối thiểu 3 trên 15.

    Thang đánh giá này có những ưu điểm sau đây : nó cho phép một thăm khám nhanh chóng và lập lại được bởi những người khám khác nhau, một sự xếp loại tiên lượng của chấn thương sọ và do đó một ngôn ngữ chung khách quan giữa những người can thiệp.

    B. CÁC ĐIỀU TRỊ SƠ CẤP CHẤN THƯƠNG SỌ MỨC ĐỘ TỪ TRUNG BÌNH ĐẾN NẶNG

    = ABCDE CỦA HỒI SỨC


    Sự điều trị một bệnh nhân bị chấn thương sọ bao gồm sự xử trí một bệnh nhân đa chấn thương cũng như của một bệnh nhân bị chấn thương tủy sống.

    Quote:
    Hồi sức ban đầu :

    Airway (Đường dẫn khí) và kiểm soát cột sống cổ
    Breathing (Hô hấp)
    Circulation (Tuần hoàn)
    Dysfunction (loạn năng) hệ thần kinh trung ương.
    Exposure và kiểm soát môi trường.

    B.I. AIRWAY VÀ BREATHING.
    • Động tác đầu tiên phải được thực hiện sẽ là mở và khai thông đuờng khí (lấy đi một vật lạ nếu có).
    • Một collier cervical cứng có kích thước thích ứng sau đó sẽ được đặt đúng vị trí.
    • Cho oxy hào phóng bằng mặt nạ o bệnh nhân tỉnh táo.
    • Không bao giờ được đặt một ống thông mũi vì nguy cơ có thể gây nên một lạc đường (fausse voie) về phía não bộ trong trường hợp vỡ đáy sọ.
      Quote:
      Các chỉ định nội thông (luôn luôn bằng đường miệng)

      • Chấn thương sọ GCS < 8/15
      • Suy hô hấp (détresse respiratoire) (sau khi dẫn lưu tràn khí màng phổi)
      • Choáng tuần hoàn nghiêm trọng
      • Mất phản xạ thanh quản (bảo vệ đường dẫn khí)
      • Đau đớn quan trọng.

    • Mọi bệnh nhân được nội thông khí quản phải được thông khí bằng quả bóng hay tốt hơn bằng một máy thở vận chuyển (un respirateur de transport).
    • Phải tránh tình trạng giảm oxy-huyết và tăng thán huyết : trong chấn thương sọ, cố đạt được một thán huyết bình thường (normocapnie).

    Một tăng thông khí (hyperventilation) mức độ vừa phải (PaCO2 30-35 mmHg) sẽ được thực hiện trong trường hợp có những dấu hiệu thần kinh tụt kẹt não (engagement cérébral).

    Quote:
    Những dấu hiệu vỡ đáy sọ


    Máu tụ quanh hốc mắt hai bên : Raccoon eyes, yeux du raton laveur, máu tụ hình chiếc kính (hématome en lunettes).
    Tràn máu màng nhĩ (hémotympan).
    Chảy máu cam hay chảy nước mũi (rhinorrhée).
    Chảy máu tai hay chảy nước tai (otorrhée).
    Khối máu tụ của xương chũm (Battle's sign).

    UserPostedImage


    UserPostedImage


    Battle's sign (hématome de la mastoide)


    UserPostedImage


    Chảy máu cam (rhinorragie), chảy nước mũi và các khối máu tụ hình gọng kính (hay đôi mắt raton laveur) được gặp trong các vỡ đáy sọ trước (xương sàn và xương bướm). Chảy máu tai, chảy nước tai (otorrhée) và máu tụ ở xương chũm được gặp trong vỡ xương đá (fracture du rocher).

    Trong trường hợp nghi những gãy xương như thế, cấm đặt một ống thông dạ dày qua lỗ mũi hay ống thông oxy vì có thể tạo nên một lạc đường và đưa ống thông vào não bộ.

    Cũng vậy nội thông qua đường mũi bị chống chỉ định.

    Trong trường hợp chảy dịch não tủy (qua mũi hay tai), có một sự tiếp xúc trực tiếp của dịch não tủy với các vi khuẩn bên ngoài và do đó có nguy cơ viêm màng não. Theo cùng con đường nhưng ngược lại với con đường của dịch não tủy, không khí có thể đi vào trong não bộ và gây nên một tràn khí sọ (pneumocéphalie), nguy cơ nhiễm trùng lớn. Một can thiệp ngoại thần kinh phải được tiến hành khẩn cấp để bít lại vết rách của màng cứng.

    Kinh nghiệm của chúng tôi trong trường hợp này thúc đẩy chúng tôi không cho liệu pháp kháng sinh dự phòng nhưng thực hiện can thiệp ngoại khoa càng nhanh càng tốt (Erasme 2002). Trong trường hợp viêm màng não, điều này hiếm xảy ra, điều trị kháng sinh sẽ được thích ứng với những vi trùng được phát hiện trong dịch não tủy.

    Quote:
    Những nguyên nhân chính của suy hô hấp cấp tính sớm của bệnh nhân đa chấn thương

    1. Tắc đường dẫn khí:
    vật lạ, dịch dạ dày, chấn thương mặt hay cổ
    2. Giảm thông khí nguồn gốc trung ương:
    hôn mê, an thần
    3. Chấn thương thành ngực
    gãy xương sườn, xương ức
    tràn máu/tràn khí màng phổi
    4. Những thương tổn phổi
    hít dịch
    đụng dập phổi
    phù phổi
    nghẽn mạch khí (embolie gazeuse)
    5. Chấn thương cơ hoành

    B.2. CIRCULATION

    Quote:
    Đa chấn thương = Giảm thể tích máu
    Hạ huyết áp ở bệnh nhân đa chấn thương = trước hết giảm thể tích
    Những chấn thương sọ tự bản thân không thể chịu trách nhiệm hạ huyết áp, ngoại trừ ở em bé.

    Vậy trong trường hợp hạ huyết áp ở một bệnh nhân bị chấn thương sọ, trước hết phải tìm kiếm một chấn thương liên kết. Sự hạ huyết áp này dĩ nhiên có thể là do mất máu, nhưng cũng có thể do một sự biến đổi của sự điều hòa giao cảm như trong chấn thương tủy sống.

    UserPostedImage


    Quote:
    Các quy tắc : 1 hay hai đường tĩnh mạch ngoại biên lớn
    1 đường tĩnh mạch trung tâm nếu và chỉ nếu khó tìm thấy đường ngoại biên. Tĩnh mạch đùi dễ tìm lúc cấp cứu. Ở trẻ em đường trong xương đôi khi cần thiết.

    Tiêm truyền dung dịch muối hay những chất làm nở huyết thanh (expanseur plasmatique)

    Tiêm truyền máu ngay khi có thể được trong trường hợp xuất huyết.

    Không tiêm truyền dung dịch glucose (do làm gia tăng áp lực nội sọ).

    Quote:
    NHẬN DIỆN và KIẾM SOÁT những nguồn xuất huyết càng nhanh càng tốt
    • đè ép huyết quản
    • khâu các bờ vết thương áp lại với nhau
    • đặt thẳng hàng và bất động các gãy xương chi
    • phòng mổ
    • garrot

    B.3 SUY KIỆT THẦN KINH (DETRESSE NEUROLOGIQUE)

    Thang Glasgow đơn giản và có thể lập lại được


    UserPostedImage


    UserPostedImage


    Tranh minh họa những cử động mất vỏ não (décortication) và mất não (décérébration).


    Thang Glasgow sẽ được đánh giá ngay giai đoạn đầu của xử trí và sẽ cho phép theo dõi so sánh bệnh nhân bị chấn thương. Một bệnh nhân sẽ không bao giờ được an thần trước khi đã đánh giá tình trạng tri giác bằng thang Glasgow.

    Tất cả các bệnh nhân mà Điểm số Hôn Mê Glasgow khởi đầu dưới 8/15 phải được nội thông khí quản và thông khí ngay ở giai đoạn tiền bệnh viện của sự xử trí.

    Cũng phải đánh giá sớm đường kính của các đồng tử và phản xạ của chúng đối với ánh sáng (các dấu hiệu tụt kẹt có thể xảy ra).

    UserPostedImage


    Sự tìm kiếm những dấu hiệu thần kinh khu trú (signes de latéralisation neurologique) bằng cách khám lực và cảm giác ở các chi trên và chi dưới (monoparésie, hémiparésie, paraparésie, tétraparésie) có thể được thực hiện một khi người bị chấn thương được đưa vào trong xe cứu thương.

    UserPostedImage


    UserPostedImage


    Ở bệnh nhân chấn thương sọ riêng rẻ và do đó huyết động ổn định, ta sẽ nhắm một huyết áp trung bình trên hoặc bằng 90mmHg để đảm bảo một tưới máu não tối ưu (Áp lực tưới máu não = +/- 60-701 mmHg)

    Ở bệnh nhân chấn thương sọ huyết đông không ổn định và do đó ở họ có một chấn thuong kiện kết, ta sẽ nhắm một huyết áp thu tâm trên hoặc bằng 90mmHg để không làm bất ổn một cầm máu tạm thời. Khi bệnh nhân có một xuất huyết không kiểm soát được nguồn gốc rò ràng, bệnh nhân sẽ trực tiếp đi vào phòng mổ hay phòng chụp động mạch chẩn đoán và điều trị. Ở bệnh nhân ổn định hơn trên bình diện huyết động, ta có thể được phép thực hiện những thăm dò như siêu âm bụng và/hoặc tim và chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc.

    Để điều trị tăng áp lực nội sọ, ta có thể tác động ở mỗi trong 3 ngăn não
    • Ở ngăn máu tĩnh mạch
      • có một dẫn lưu tốt tĩnh mạch bằng cách khai thông các tĩnh mạch cổ (chú ý khi thiết đặt collier cervical rigide)
      • đuổi C02 giãn mạch khỏi các tĩnh mạch bằng cách tăng thông khí vừa phải
      • tránh làm bệnh nhân họ (gia tăng áp lực nội sọ do Valsalva), thí dụ khi hút ông nội thông khí quản.

    • Ở ngăn máu động mạch :
      • oxygéner một cách hào phóng bệnh nhân

    • Ở ngăn nhu mô :
      • cho furosémide (Lasix, thuốc lợi tiểu, 1 ampoule) và mannitol (lợi tiểu thẩm thấu, 1g/Kg trọng lượng cơ thể, đó là mannitol 20% (20g/100ml) và do đó cần 300ml đối với một bệnh nhân 60kg). Sự cho này chỉ có thể được thực hiện với điều kiện bệnh nahn ổn định huyết động (chấn thương sọ riêng rẻ) và chỉ trong trường hợp những dấu hiệu thần kinh tụt kẹt não.
      • điều trị ngoại khoa thương tổn não (thi dụ máu tụ)

    • Ở ngăn dịch não tủy
      • dẫn lưu dịch não tủy bằng một cathéter đặt trong sừng não thất (corne ventriculaire)
      • CHÚ Ý trong trường hợp nghi tăng áp lực nội sọ, một chọc dò tủy sống không được thực hiện nếu không sẽ dẫn đến tụt kẹt não.

    B.4 CƠ CHẾ THƯƠNG TỔN

    Trong xử trí tiền bệnh viện, cơ chế thương tổn và tầm quan trọng của chấn thương là những yếu tố hỏi bệnh rất quan trọng không bao giờ được lãng quên và truyền thông tin với mức độ càng chính xác càng tốt cho nhóm sẽ xử trí bệnh nhân ở bệnh viện. Thật vậy, điều quan trọng là phải cho rằng đối với mỗi trường hợp xác định, các lực gây chấn thương thường có thể lập lại được và rằng chúng gây nên ởbệnh nhân những thương tổn tương tự về mặt thống kê. Do đó, sự phân tích cơ chế chấn thương (chấn thương trực tiếp kín hay hở, giảm tốc, blast) và tầm quan trọng của nó (độ cao của một trường hợp té ngã, té ngã vào đất cứng hay đồ gỗ, tốc độ của tai nạn, ý niệm về các tử vong lúc xảy ra tai nạn công lộ) cho phép dự kiến tính chất và những hậu quả của các thương tổn của một người bị chấn thương.

    B.5 ĐIỀU TRỊ ĐAU ĐỚN VÀ LO ÂU (xem chương 6)

    Giảm đau và an thần cho phép :
    1. Đảm bảo sự thoải mái cho bệnh nhân
    2. Tránh những dao động của tình trạng căng thẳng (do đó của cao huyết áp và của áp suất nội sọ).
    3. Làm dễ sự hồi sinh và đẫy nhanh việc thực hiện bilan thương tổn ;
    4. Thích ứng bệnh nhân tốt hơn với thông khí cơ học hỗ trợ.

    Ta có thể gây an thần và/hoặc giảm đau chỉ khi những điều kiện sau đây hội đủ :
    1. Sau khi khám một cách đúng đắn bệnh nhân, nhất là trên bình diện thần kinh ;
    2. Sử dụng các thuốc có thời gian tác dụng ngắn và có thể đối kháng được ;
    3. Giới hạn những tác dụng phụ huyết động của an thần này ;
    4. Sau khi đã điều chỉnh giảm thể tích huyết.


    Giảm đau : Morphine cần thiết bằng đường tĩnh mạch (cho từng mỗi mg) : tác dụng sau vài phút.
    Fentanyl

    Gây mê : Etomidate (Hypnomidate) : thời gian tác dụng ngắn, liều lượng 0,3 mg/kg – 20 mg ở người lớn (làm giảm lưu lượng máu não và làm giảm sự tiêu thụ oxy ở não).

    An thần : Midazolam (0,05
  • 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch trực tiếp, 3-7mg với tiêm truyền tĩnh mạch.

    B.6 VẬN CHUYỂN

    Bất động
    • Duy trì không thay đổi trục đầu-cổ-thân, đặc biệt không kéo trục cổ.

      UserPostedImage


    • Thiết đặt một COLLIER CERVICAL RIGIDE có kích thước thích ứng.

      UserPostedImage


      Collier mousse : Không !Collier cervical rigide : Vâng !
    • Thiết đặt các nẹp đối với các gãy xương
    • Và đặt Matelas Coquille


    Phòng ngừa hạ thân nhiệt : mền cách nhiệt trên các mền thông thường.

    Hướng bệnh nhân về trung tâm thích ứng nhất.

    B7. TRONG XE CỨU THƯƠNG

    Tái đánh giá ABCDE
    Theo dõi trong lúc vận chuyển sự tiến triển của bệnh nhân.
    Gọi bệnh viện tiếp nhận và thông báo điều sau đây :
    • loại chấn thương ;
    • thông khí hỗ trợ và tình trạng huyết động
    • bilan thương tổn
    • những nhu cầu được dự kiến.

    Quote:
    TIỀN BỆNH VIỆN

    Tại hiện trường
    • ABCD hồi sức, Cấp oxy, Truyền tĩnh mạch
    • Collier cervical rigide
    • Bilan tóm tắt các thương tổn
    • Nhận diện và kiểm soát nhanh chóng các nguồn xuất huyết
    • Giảm đau và An thần nếu cần
    • Bất động các gãy xương
    • Vận chuyển về bệnh viện thích hợp và thông báo những nhu cầu được tiên liệu.


    Quote:
    TRONG XE CỨU THƯƠNG
    • Oxymètre pulsé
    • Monitoring điện tâm đồ
    • Tái đánh giá ABCD
    • Cỡi hết quần áo
    • Bilan sâu hơn
    • Lấy máu xét nghiệm : những xét nghiệm cấp cứu thông thường và nhóm/ tính tương hợp. Tốt nhất là thực hiện ngay sau khi đặt cathéter truyền tĩnh mạch.



    BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    (22/4/2011)
    (Review 17/8/2013)


    Reference : Prise en charge précoce du traumatisme grave (Bruxelles 2008)


    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

    Edited by user Sunday, August 18, 2013 11:22:36 AM(UTC)  | Reason: Not specified

  • "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #19 Posted : Tuesday, August 27, 2013 3:12:38 AM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆN BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH

    CHƯƠNG 9

    PHẦN II
    CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG (TRAUMATISME DU RACHIS)


    I/ CÁC THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG

    Các thương tổn biến thiên, đi từ đụng dập tủy đơn thuần (simple contusion médullaire) có thể hồi phục hoàn toàn trong vài giờ đến cắt tủy hoàn toàn (section médullaire complète). Những thương tổn thường nhất là những thương tổn đè ép tủy (compression médullaire) dẫn đến thiếu máu cục bộ (ischémie) và những thương tổn đụng dập tủy, liên kết sự phá hủy sợi trục và những ổ xuất huyết. Các thương tổn không bao giờ được xem như là vĩnh viễn, chúng có thể tiến triểnmột cách độc lập: sự lan rộng của thiếu máu cục bộ và những vùng xuất huyết, những hậu quả tai hại của thiếu máu cục bộ, hội chứng tái thông máu (syndrome de reperfusion). Ngay cả khi tủy bị cắt đứt hoàn toàn, những hiện tượng này là quan trọng bởi vì chúng liên hệ đến những vùng nằm dưới thương tổn, và sự hạn chế của chúng có thể có một ảnh hưởng lên chức năng bằng cách cho phép một sự phục hồi thần kinh trên một hay hai đốt (métamères).

    II/ CÁC HẬU QUẢ CỦA THƯƠNG TỔN TỦY

    1/ NHỮNG HẬU QUẢ TIM MẠCH.

    Sự biến mất của hoat động giao cảm và sự biến mất các phản xạ đáp ứng trong khu vực dưới thương tổn (territoire sous-lésionnel) là nguyên nhân của một liệt mạch dưới thương tổn (vasoplégie sous-lésionnelle) với giảm thể tích máu tương đối, kéo theo một sự hạ của các sức cản toàn thân, của hồi lưu tĩnh mạch (retour veineux) và do đó của lưu lượng tim. Sự bảo tồn của hệ phó giao cảm là nguyên nhân của tim nhịp chậm được quan sát nhất là ở những bệnh nhân bị chấn thương cổ, và cực đại vào ngày thứ 4. Thương tổn tủy sống vùng cao C1, C2 thường là nguyên nhân của ngừng tim vào lúc chấn thương.

    2/ NHỮNG HẬU QUẢ THÔNG KHÍ.

    Sự ảnh hưởng thông khí tùy thuộc vào mức thương tổn.

    Một thương tổn trên C4, nơi xuất phát của các dây thần kinh hoành (nerfs phréniques), dẫn đến bại liệt cơ hoành và một tình trạng phụ thuộc thông khí hoàn toàn.

    Trong những thương tổn tủy sống cổ phần thấp (cervicales basses) C4 đến C7 và tủy sống lưng phần cao (dorsales hautes), sự bảo tồn hoạt động của cơ hoành cho phép một sự thông khí tự trị (autonomie ventilatoire). Tuy nhiên sự tự trị này là mỏng manh do thương tốn cơ quan chỉ huy các cơ liên sườn và cơ bụng. Xẹp phổi (atélectasie) và ứ tiết phế quản (encombrement bronchique) xảy ra ở những bệnh nhân này, hậu quả của thương tổn của những cơ thở ra chính cho phép một sự ho có hiệu quả.

    Trong những thương tổn tủy sống lưng phần thấp (dorsales basses) và thắt lưng, những vấn đề thông khí là thứ yếu.

    3/ NHỮNG HẬU QUẢ TIÊU HOÁ.

    Liệt ruột có thể kéo dài giữa 3 và 10 ngày và buộc phải đặt một ống thông dạ dày, nhất là để ngăn ngừa giãn dạ dày cấp tính.

    4/ NHỮNG HẬU QUẢ TIẾT NIỆU

    Sự vắng mặt tự trị bàng quang buộc phải thông tiểu (són/bí tiểu)

    5/ NHỮNG HẬU QUẢ NHIỆT.

    Hạ thân nhiệt thường xảy ra ; hạ thân nhiệt cũng thứ phát thương tổn orthosympathique.

    Quote:
    Những dấu hiệu của chấn thương tủy sống

    • Hạ huyết áp với tim nhịp chậm tương đối
    • Giảm lực cơ và cảm giác duới thương tổn
    • Giảm trương lực cơ thắt hậu môn
    • Cương đau dương vật

    III/ THĂM KHÁM TRÊN HIỆN TRƯỜNG.

    Vào lúc khởi đầu, thăm khám có thể được định hướng bởi một sự đau đớn nơi cột sống hay một sự biến dạng. Những dấu hiệu này có thể thiếu hoặc bị che khuất bởi những dấu hiệu sinh tử khác, một rối loạn của trí giác hay những gãy xương khác đau đớn hơn. Sự liên kết của chấn thương sọ và thương tổn tủy luôn luôn có thể xảy ra.

    Mọi nạn nhân bất tỉnh do đó sẽ phải được xem như chấn thương cột sống cho đến khi có bằng cớ ngược lại, nghĩa là cho đến khi thực hiện các phim chụp X quang toàn bộ cột sống. Những biện pháp phòng ngừa và bất động do đó giống hệt nhau, dầu đó là một nghi ngờ lâm sàng gãy xương cốt sống cổ hay không có bại liệt thần kinh, của một người mất tri giác sau một chấn thương hay của một người có một détresse vitale không cho phép đảm bảo tính toàn vẹn của cột sống.

    Một thăm khám thần kinh nhanh chóng là cần thiết đối với mọi bệnh nhân nghi ngờ bị thương tổn cột sống.

    Phải duy trì trục đầu-cổ-thân (axe tête-cou-tronc) cũng như bình diện nằm ngang trong khi làm thủ thuật dégagement và brancardage đồng thời bất động bệnh nhân đa chấn thương với matelas coquille và một collier cervical cùng kích thước thích nghi. Matelas coquille không bao giờ được đóng lại ở đầu cũng như ở chân để tránh những đè ép lên cột sống lúc gia tốc hay giảm tốc của xe cứu thương.

    IV/ SCORE ASIA.

    Điểm số này có ưu điểm là quốc tế, được đánh số và hoàn toàn được công nhận. Điểm số ASIA được chia thành một điểm số vận động (score moteur) và một điểm số cảm giác (score sensitif).

    Điểm số vận động chỉ trắc nghiệm các chi. Việc xác định điểm số (cotation) được thực hiện theo 5 điều sau đây.

    THANG CHIA ĐỘ CỦA LỰC VẬN ĐỘNG

    UserPostedImage


    Cần tìm kiếm sự thực hiện của vận động chống lại sức cản trên các métamère chính.

    Điểm số cảm giác (score sensitif) là rất chính xác và đánh giá đồng thời mỗi métamère cảm giác xúc giác và đau đớn. Sự vắng mặt rối loạn cảm giác xúc giác nong không cho phép loại bỏ một thương tổn tủy sống.

    Sau cùng, nếu ta phải chọn giữa sờ (toucher) và véo (kích thích đau đớn), thì véo (pincement) cho phép một sự phân biệt tốt hơn các thương tổn của cột trước của tủy sống, điều này thường được gặp nhất trong những chấn thương tủy sống.

    UserPostedImage


    Điểm số ASIA cảm giác đánh giá tất cả các métamère, bằng sờ và châm chích, phía phải và trái, với điểm số O = không có, 1= giảm, 2 = bình thường.

    Một sự bất đối xứng hay một sự hủy của các phản xạ myotatique phải khiến tìm kiếm một thương tổn thần kinh.

    Sau cùng dấu hiệu rất cổ điển cương đau dương vật (priapisme) là một dấu hiệu thông thường của thương tổn tủy sống nặng.

    Một ngừng tim-tuần hoàn khởi đầu, nhanh chóng được phục hồi sau khi làm đầy mạch máu hay tim nhịp chậm là rất gợi ý một thương tổn tủy sống cổ.

    Ở một bệnh nhân bất tỉnh, những dấu hiệu liệt không còn rõ ràng nữa. Vậy phải tìm kiếm một sự bất đối xứng của các phản xạ myotatique, các phản xạ da lòng bàn chân (réflexe cutané plantaire) và bụng, các phản xạ đau đớn, một giảm trương lực cơ, một sự cử động ngẫu nhiên ít hơn của một đoạn chi thân thể. Nếu sự bất đối xứng này chỉ được tập trung vào một chi, phải nghĩ đến một thương tổn tùng thần kinh (lésion plexique).

    Quote:
    Đọc X quang chuẩn.

    • Sự sắp thẳng hàng của thành trước cột sống (Alignement du mur vertébral antérieur)
    • Sự sắp thẳng hàng của thành sau cột sống (Alignement du mur vertébral postérieur)
    • Bờ của các mặt khớp sau (Marge des facettes postérieures)
    • Sự sắp thẳng hàng của bờ trước của các mõm gai
    • Sự sắp thẳng hàng của bờ sau của các mõm gai.
    • Sự toàn vẹn của các thân đốt sống, các mảnh sống (lame), cuống sống (pédicule)
    • Sự toàn vẹn của khoang trước cột sống (intégrité de l’epace prévertébral)


    UserPostedImage

    UserPostedImage


    V/ ĐIỀU TRỊ.

    1. Hồi sức tủy (Réanimation médullaire)

    Việc duy trì một áp lực thông máu tủy (pression de perfusion médullaire) đầy đủ là chủ yếu. Tình trạng giảm thể tích (hypovolémie) tương đối (giãn mạch ngoại biên) hay tuyệt đối (xuất huyết) phải được điều chỉnh nhanh chóng bằng sự làm đầy huyết quản (remplissage vasculaire) và thường bằng một tác nhân co mạch, như dopamine. Việc điều chỉnh một tình trạng giảm oxy-huyết (hypoxémie) và một hạ thân nhiệt nặng (hypothermie profonde) là quan trọng. Cũng phải tránh tăng glucose-huyết.

    Cho sớm méthylprednisolone với liều lượng cao làm cải thiện tiên lượng thần kinh trong những mô hình thí nghiệm đè ép hay thiếu máu cục bộ tủy do ức chế peroxydation lipidique màng tế bào. Những nghiên cứu lâm sàng cũng đã cho thấy một sự cải thiện của tiên lượng thần kinh miễn là méthylprednisolone được cho trong vòng 8 giờ sau chấn thương.

    Quote:
    Điều trị thuốc của chấn thương tủy sống


    Methylprednisolone (Solu-Medrol) :
    [list]
  • tiêm tĩnh mạch chậm 30mg/kg, rồi tiêm truyền tĩnh mạch 5,4 mg/kg/giờ trong 23 giờ , trong vòng 3 giờ sau chấn thương.
  • sau đó tiêm truyền tĩnh mạch 5,4 mg/kg /giờ trong 47 giờ , trong vòng 3 đến 8 giờ sau chấn thương.


  • 2. Ngoại khoa sớm hay trì hoãn.

    Ngoại khoa của cột sống chấn thương nhằm thực hiện nắn gãy xương, giảm đè ép tủy (décompression médullaire), và cố định ổ gãy từ các đốt sống trên và dưới ổ gãy. Những can thiệp này nói chung sử dụng một đường mổ sau (abord postérieur), nằm sấp. Khi thương tổn tủy không hoàn toàn hay khi một sự trầm trọng được ghi nhận trong những giờ đầu, phần lớn các kíp mổ cho rằng đó là một cấp cứu ngoại khoa. Trái lại, thái độ ngoại khoa đối với những thương tổn tủy sống hoàn toàn tức thì vẫn được tranh cãi.

    KẾT LUẬN

    Chẩn đoán thương tổn tủy sống hiển nhiên đối với một bệnh nhân tỉnh táo có một bại liệt rộng lớn. Trong những trường hợp khác, một thăm khám nhanh nhưng chính xác phải được thực hiện ngay khi điều trị bệnh nhân. Điểm số ASIA được chọn lựa. Phải xem mỗi bệnh nhân đa chấn thương như là một bệnh nhân chấn thương tủy sống cho đến khi bằng cớ X quang chứng tỏ ngược lại.

    Reference : Prise en charge précoce du traumatisme grave (Bruxelles 2008)

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    (2/5/2011)
    (Review 25/8/2013)



    UserPostedImage




    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

    Edited by user Tuesday, August 27, 2013 7:00:06 AM(UTC)  | Reason: Not specified

    "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    lly (Lynn Ly)  
    #20 Posted : Sunday, September 1, 2013 8:12:11 PM(UTC)
    lly (Lynn Ly)

    Rank: Advanced Member

    Groups: Y Học Đời Sống, Registered
    Joined: 4/5/2011(UTC)
    Posts: 5,345

    Thanks: 2457 times
    Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
    XỬ TRÍ SỚM TIỀN BỆNH VIỆN BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH

    CHƯƠNG 10
    CHẤN THƯƠNG NGỰC
    (TRAUMATISME THORACIQUE)


    PHẦN I


    I/ NHẬP ĐỀ

    Các chấn thương ngực chiếm 20% những trường hợp tử vong do chấn thương. Tần số của các chấn thương ngực đến khoa cấp cứu sẽ gia tăng bởi sự phát triển của tính hiệu quả của các Smur. Nhiều chấn thương ngực có thể được cứu sống nhờ một sự hồi sức tích cực, nội thông khí quản, dẫn lưu ngực, bổ sung thể tích (suppléance volumique), và điều trị ngoại khoa. (5 đến 15% của các chấn thương ngực). Các chấn thương ngực có thể là kín, hở hay hỗn hợp.

    Các mục tiêu của sự điều trị chấn thương ngực là :
    • Nhận biết các gãy xương sườn và các biến chứng của chúng.
    • Nhận biết mảng sườn (volet thoracique).
    • Nhận biết một suy kiệt hô hấp (détresse respiratoire), căn nguyên của nó và từ đó suy ra điều trị.
    • Chẩn đoán một suy tuần hoàn (défaillance cardiaque) và xác định thái độ điều trị.
    • Nhận biết một vỡ động mạch chủ và hoạch định điều trị.
    • Nhận biết những thương tổn đạn đạo (lésions balistiques) không xuyên, những thương tổn giảm tốc (lésions de décélération) và blast.

    Những thương tổn thành ngực có vẻ hiền tính có thể gây nên những thương tổn quan trọng của nhu mô phổi, nhất là do tăng áp lực quá mức hay giảm tốc (surpression hay décélération). Nạn nhân chấn thương ngực có thể có đồng thời một suy hô hấp và tuần hoàn. Nguy hiểm có thể tức thời hay trì hoãn. Tỷ lệ tử vong của chấn thương ngực trong tình trạng choáng riêng rẻ là 7%, nếu được liên kết với suy kiệt hô hấp tỷ lệ lên đến 73%. Sự hiện diện của những bệnh lý có trước ảnh hưởng lên tiên lượng.

    Nói chung có 3 cơ chế căn nguyên :
    • Va chạm trực tiếp.
    • Những thương tổn giảm tốc (lésions de décélération) (rách phổi,(dilacérations pulmonaires), vỡ phế quản, các thương tổn mạch máu).
    • Blast.

    Giai đoạn khởi đầu của xử trí chấn thương ngực là đảm bảo sự khai thông của đường dẫn khí (liberté des voies aériennes) và đảm bảo sự thông khí phổi. Giai đoạn không tránh được này phải được thực hiện nhanh chóng và tức thời lúc bệnh nhân đến.

    Nếu không có một cố gắng hô hấp nào có thể được nhìn thấy, có thể đó là một sự ảnh hưởng của trung tâm hô hấp bởi chấn thương sọ, cổ, hay ngộ độc.

    Nếu có một cố gắng hô hấp có thể trông thấy được và không có chuyển động khí nào cả (thấy, nghe, cảm thấy !!!), đó có thể là một tắc của đường dẫn khí (occlusion des voies aériennes).

    Trong những trường hợp này nhất thiết phải khai thông đường dẫn khí :
    • Bán trật hàm dưới (subluxation de la machoire) đồng thời duy trì trục đầu - cổ - thân (jaw thrust).
    • Hút miệng-khí quản.
    • Tránh thông khí bằng mặt nạ nếu GCS < hoặc = 8, trong trường hợp này chọn :
    • Nội thông các bệnh nhân, cũng để tránh hít dịch ồ ạt trong trường hợp mửa.

    Lúc nội thông khí quản cũng là lúc ngừng tim :
    • Nếu préoxygénation không đầy đủ (> hoặc = 3L/phút)
    • Nếu sự thông khí phổi không thích đáng.
    • Nếu nội thông thực quản mà không biết.
    • Nếu nội thông khí quản phải.
    • Nếu áp suất thông khí quá mức (giảm hồi lưu tĩnh mạch).
    • Nếu phát triển một tràn khí màng phổi tăng áp.
    • Nếu nghẽn mạch khí (embolie gazeuse).
    • Nếu phản ứng phế vị.
    • Nếu phát triển nhiễm kiềm quan trọng.

    Cần sẵn sàng mở khí quản (trachéostomie) trong trường hợp không thể nội thông, mở sụn nhẫn-giáp (cricothyroidotomie).

    Sự sử dụng saturomètre de pouls là cần thiết, liên tục, và thỉnh thoảng thực hiện khí huyết động mạch. Sự đo CO2 thở ra hữu ích để kiểm tra vị trí của ống nội thông.

    Xử trí suy kiệt tuần hoàn (détresse circulatoire). Nguyên nhân thông thường nhất của choáng trong chấn thương ngực kín là sự hiện diện của một gãy xương chậu (59%), những thương tổn ở bụng (41%), xuất huyết trong ngực (26%).

    Trong một chấn thương ngực hở, nguyên nhân của choáng thường là thương tổn ở ngực (phổi 36%) (tim 25%) (các mạch máu lớn 14%) (các artères métamériques 10%). Thương tổn trong ngực này được kèm theo những thương tổn trong bụng (14%), những thương tổn của các chi (12%), những thương tổn tủy sống (5%).

    Việc không điều chỉnh nhanh chóng choáng trong 30 phút kèm theo một sự gia tăng rõ rệt tỷ lệ tử vong. Trước hết, hãy thiết đặt một hay nhiều đường ngoại biên. Đường trung tâm (voie centrale) qua tĩnh mạch chủ (PVC và bù dịch) phải được thiết đặt về phía bị chấn thương để không gây thêm biến chứng thủng phổi gây tử vong. Một tràn khí màng phổi hay tràn máu màng phổi lớn cũng có thể góp phần vào choáng do làm giảm hồi lưu tĩnh mạch.

    Nguyên nhân của một suy kiệt hô hấp hay tuần hoàn khi bị chấn thương ngực hiếm khi rõ ràng và toàn bộ các bệnh lý tức thời gây tử vong phải ở trong trí của nhà lâm sàng và phải được tìm kiếm một cách hệ thống để loại trừ.

    Việc xử trí toàn bộ một bệnh nhân đa chấn thương với thương tổn ngực là một trong những thách thức ảnh hưởng nhất lên tỷ lệ sống còn.

    II/ CÁC THƯƠNG TỔN CỦA THÀNH NGỰC

    A/ GÃY XƯƠNG SƯỜN.

    Sự hiện diện của một đau nhói (douleur exquise), một cảm giác xương lạo xạo (crépitation osseuse), một khối máu tụ và một co thắt cơ.

    UserPostedImage


    Nói chung thương tổn các xương sườn từ số 4 đến số 9 (xương sườn từ số 1 đến số 3 được bảo vệ hơn, xương sườn từ số 9 đến số 12 di động hơn). Các gãy xương hiếm xảy ra ở trẻ em (tính đàn hồi của các xương sườn). Nguy hiểm do khả năng các thương tổn xuyên của phế mạc, của phổi, của gan hay của tụy tạng. Các gãy xương sườn 9, 10,11 và 12 phải làm nghi ngờ một thương tổn bụng liên kết. Các gãy xương sườn 1, 2 hay 3 phải làm nghi ngờ một chấn thương rất dữ dội và phải tìm kiếm những thương tổn trong ngực do giảm tốc (lésions intrathoraciques de décélération) hay của tùng cánh tay.

    Trong những trường hợp gãy 7 xương sườn hoặc hơn, nguy cơ các thương tổn ngực được liên kết là 50%.

    UserPostedImage


    Chỉ 50% các gãy xương sườn được chẩn đoán cấp cứu.

    UserPostedImage


    Chụp phim ngực được khuyến nghị ở phòng chống sốc (salle de déchoquage) chỉ nhằm tìm kiếm những biến chứng của các mô mềm trong ngực.

    Mọi bệnh nhân được chụp phim khung sườn để tìm kiếm những găy xương cũng phải được chụp một phim ngực để đánh giá những hậu quả lên các cơ quan trong ngực.

    Điều trị chủ yếu dựa vào thuốc giảm đau trong trường hợp gãy xương sườn riêng rẻ nhằm cho phép một sự thông khí đúng đắn.
    • Người trẻ : giảm đau bằng đường miệng.
    • Người già : các thuốc giảm đau mạnh, giảm đau tại chỗ-vùng (analgésie loco-régionale) (bloc gian sườn, péridurale ngực).
    • Bệnh phổi tắc mãn tính : nhập viện, thuốc giảm đau mạnh, kiné hô hấp, giảm đau tại chỗ-vùng.

    Những tiêu chuẩn nhập viện là :
    • Tràn khí màng phổi (pneumothorax)
    • Tràn máu màng phổi (hémothorax)
    • Khí thủng dưới da (emphysème sous-cutané)
    • Gãy xương sườn thứ nhất
    • Gãy hơn hai xương sườn (nhất là nếu đó là xương sườn thứ 9, 10 hay 11).
    • Những bệnh nhân già hay bệnh phổi tắc mãn tính (BPCO).

    B/ MẢNG SƯỜN

    Được định nghĩa bởi sự hiện diện của các gãy xương của ít nhất 3 xương sườn kế cận nhau tại hai nơi (xương sườn, sụn sườn, xương ức) tách rời một vùng thành ngực di động một cách nghịch lý với những cử động hô hấp đối với phần còn lại của lồng ngực.

    UserPostedImage


    Trong 30% các trường hợp, một sự co thắt phản xạ làm che khuất những chuyển động nghịch lý. Ở một bệnh nhân được nội thông khí quản và thông khí với một áp lực dương, những cử động nghịch lý không còn có thể nhìn thấy nữa.

    UserPostedImage


    Những cử động nghịch lý gây nên một sự đè ép phổi cùng bên và một sự xê dịch của trung thất, đè ép phổi bên đối diện và làm giảm hồi lưu tĩnh mạch.

    UserPostedImage


    Thương tổn khác thường hiện diện đồng thời, đụng dập phổi (contusion pulmonaire). Sự đau đớn là nguyên nhân của giảm thông khí, ứ tiết và suy kiệt do gia tăng công hô hấp.

    Trên hiện trường : nằm nghiêng bên phía gãy cho phép làm cố định mảng sườn, oxygénation với nội thông khí quản hay không, monitoring tim và pulsoxymétrie, theo dõi và tìm kiếm một tràn khí màng phổi liên kết.

    Sự thông khí hỗ trợ (ventilation assistée) (nếu có thể cần phải tránh vì nguy cơ bội nhiễm phổi) phải được xét đến tùy theo kết quả của khí huyết động mạch và những thương tổn liên kết, nhưng không được chờ cho đến khi xuất hiện của một suy hô hấp quan trọng vì lẽ một sự gia tăng quan trọng của tỷ lệ tử vong.

    Những tiêu chuẩn nội thông khí quản là
    • Tình trạng choáng
    • Hơn ba thương tổn liên kết
    • Suy mãn tính có trước.
    • Mảng sườn bao gồm hơn 8 mức.
    • Tuổi trên 65
    • Pa02 < 60 mmHg với oxy 100% sau khi giảm đau.

    Một điều trị giảm đau tốt (gây mê ngoài màng cứng, gây mê nội phế mạc) và một kiné liệu pháp tăng cường cho phép tránh được điều đó. Bất động (contention) bằng băng (bande) hay strapping phải tránh o những bệnh nhân trẻ.

    Sự làm đầy thể tích (remplissage volumique) chỉ được hạn chế vào việc điều chỉnh tối thiểu tình trạng choáng để tránh làm gia trọng phù phổi thường được liên kết (oedème pulmonaire post-contusionnel : phù phổi sau đụng dập)

    Có một vai trò đối với cố định giải phẫu (stabilisation chirurgicale) mảng sườn bằng ostéosynthèse (agrafe, plaque, embrochage) nếu mở ngực (thoracotomie) được thực hiện.

    C/ GÃY-TRẬT XƯƠNG ỨC

    Tiên lượng xấu do liên kết với những thương tổn trung thất. Tỷ lệ tử vong từ 25 đến 45%. Thường do tay lái. Chẩn đoán bằng chụp phim ngực tư thế bên đối với trật ra trước và với CT scan đối với trật ra sau.

    UserPostedImage


    Cần tìm kiếm : đụng dập cơ tim, vỡ tim, chèn ép tim, thương tổn phổi, mảng sườn. Cần kiểm tra điện tâm đồ, xét nghiệm máu định lượng enzymes và siêu âm tim.

    D/ KHÍ THỦNG DƯỚI DA.

    Chứng tỏ một thương tổn của một cơ quan chứa không khí. Một thương tổn trong phế mạc gây nên tràn khí màng phổi. Một thương tổn của phế mạc thành khiến không khí đi vào trong các mô mềm của thành ngực. Một thương tổn ngoài phế mạc khiến không khí đi vào trung thất và các mô mềm ở phía trước cổ. Vậy khí thủng dưới da của thành ngực là một dấu hiệu của tràn khí màng phổi do chấn thương (pneumothorax traumatique), trong khi một khí thủng dưới da vùng trước cổ chứng tỏ tràn khí trung thất (pneumo-médiastin). Khí thủng dưới da luôn luôn là dấu hiệu của một thương tổn nhu mô hay thành ngực đe dọa tiên lượng sinh tử tức thời.

    UserPostedImage


    Mọi bệnh nhân có một khí thủng dưới da phải được xem như có một tràn khí màng phổi ngạt (pneumothorax suffocant, tension pneumothorax) ngay khi thông khí hỗ trợ (phải thiết đặt trước một ống dẫn lưu ngực).

    UserPostedImage


    Khí thủng dưới da có thể có một dạng ngoạn mục (bonhomme Michelin) nhưng biến mất trong vài ngày một khi rò khí được điều trị.

    E/ THỦNG THÀNH NGỰC

    UserPostedImage


    UserPostedImage


    Những vết thương thành ngực nhỏ có thể tác động lên sự đi vào thành ngực của không khí trong kỳ thở vào như một nắp van (ball valve) (clapet) (không khí đi vào nhưng một phần không thể đi ra) : xuất hiện một tràn khí màng phổi (pneumothorax). Những vết thương thành ngực lớn để không khí đi qua với lượng lớn.

    UserPostedImage


    Nếu cỡ của vết thương trên 2/3 cỡ của khí quản, không khí sẽ vào qua vết thương hơn là qua đường khí quản (đường duy nhất thông khí phế bào). Hiện tượng vết thương thổi (sucking chest wound) (plaie soufflante ou bullante) này có thể chịu trách nhiệm một suy hô hấp nhanh chóng. Vết thương thổi phải được che phủ một cách không bịt chừng nào một dẫn lưu màng phổi hoạt động không được thiết đặt qua một lỗ riêng biệt.

    UserPostedImage


    Reference : Prise en charge précoce du traumatisme grave (Bruxelles 2008)

    BS NGUYỄN VĂN THỊNH
    (30/7/2011)
    Review 1/9/2013


    UserPostedImage




    Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)
    "Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
    Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



    Users browsing this topic
    Guest
    2 Pages12>
    Forum Jump  
    You cannot post new topics in this forum.
    You cannot reply to topics in this forum.
    You cannot delete your posts in this forum.
    You cannot edit your posts in this forum.
    You cannot create polls in this forum.
    You cannot vote in polls in this forum.