Welcome Guest! To enable all features please Login or Register.

Notification

Icon
Error

Options
View
Go to last post Go to first unread
lly (Lynn Ly)  
#1 Posted : Monday, August 20, 2012 7:01:23 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỐ 17

VẾT THƯƠNG LỒNG NGỰC
(PENETRATING CHEST TRAUMA)


BS NGUYỄN VĂN THỊNH


1/ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TĂNG ÁP ĐƯỢC CHẤN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
  • suy hô hấp nghiêm trọng, bệnh nhân hoảng sợ.
  • tim nhịp nhanh, hạ huyết áp, các tĩnh mạch cổ căng phồng.
  • tiếng thở biến mất, tăng vang âm (hyperresonance) lúc ấn chẩn, khí quản bị lệch về phía đối diện.
  • chẩn đoán bằng lâm sàng, và không nên xác nhận chẩn đoán bằng X-quang.

2/ ĐIỀU TRỊ CỦA TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TĂNG ÁP ?

Mở ngực bằng kim (needle thoracostomy) vừa để chẩn đoán vừa điều trị. Tiếp theo nên đặt một ống dẫn lưu ngực (thoracostomy tube).

3/ TẠI SAO DẪN LƯU HOÀN CHỈNH MỘT TRÀN MÁU MÀNG PHỐI CHẤN THƯƠNG LÀ QUAN TRỌNG ?

Các biến chứng của tràn máu màng phổi không được dẫn lưu gồm có phổi xơ hóa (fibrothorax), với hậu quả là mất thể tích phổi, và tràn mủ màng phổi (nhiễm trùng của máu còn đọng lại).

4/ KỂ 4 TÌNH HUỐNG TRONG ĐÓ CÁC ỐNG DẪN LƯU NGỰC NÊN ĐƯỢC ĐỂ LẠI NƠI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG.

  1. Toàn bộ dịch dẫn lưu trong 24 giờ hơn 100 ml.
  2. Tái phát tràn khí màng phổi mặc dầu water seal.
  3. Bệnh nhân vẫn còn dưới thông khí áp lực dương.
  4. Nếu có bất cứ nghi ngờ nào về sự cần thiết của ống dẫn lưu. Để các ống dẫn lưu ngực quá lâu an toàn hơn rút chúng ra quá sớm.

5/ VỊ TRÍ CƠ THỂ HỌC ĐẶT ỐNG DẪN LƯU NGỰC ?

Ở đường nách giữa (midaxillary line), trên mức núm vú (tránh gây thương tổn cơ hoành), đưa ống vào hướng về phía đỉnh và phía sau. Một đường hầm dưới da (subcutaneous tunnel) là không cần thiết, gây đau đớn, và không làm giảm tỷ lệ mắc phải những nhiễm trùng trong ngực.

6/ MỘT ỐNG DẪN LƯU NGỰC CÓ NÊN ĐƯỢC ĐẶT VÀO MỘT LỖ ĐẠN THẤY RÕ Ở KHOANG GIAN SƯỜN BÊN THỨ TƯ ?

Không. Ống dẫn lưu có thể theo đạn đạo vào cơ hoành hay phổi.

7/ NÊU 3 LÝ DO TẠI SAO SAU KHI ĐẶT ỐNG DẪN LƯU NGỰC CHỤP X QUANG LÀ QUAN TRỌNG ?

  1. Đánh giá lượng máu còn sót lại trong ngực là bao nhiêu.
  2. Tìm kiếm một tràn khí màng phổi sót (residual pneumothorax)
  3. Kiểm tra ống dẫn lưu được đặt.

Đến 1 L máu có thể khó thấy được nơi phim ngực của một bệnh nhân nằm ngửa.

8/ NẾU ỐNG DẪN LƯU NGỰC BỊ BỊT BỞI CỤC MÁU ĐÔNG, NÊN PHẢI LÀM GÌ ?

Đặt một ống dẫn lưu thứ hai. Dội nước (flushing) hay lấy máu đông đi bằng Foley catheter có khả năng gây nhiễm trùng hơn.

9/ ỐNG DẪN LƯU ĐƯỢC LẤY ĐI NHƯ THẾ NÀO ?

  • Bảo bệnh nhân hít vào tối đa, rồi kéo ống dẫn lưu ra một cách nhanh chóng trong khi đồng thời giữ gạc vaseline trên vết xẻ. Chụp phim tư thế thẳng đứng nên được thực hiện ngay và lập lại trong 12 giờ.

10/ ỐNG DẪN LƯU NGỰC NÊN ĐUỢC LẤY ĐI TRONG LÚC THỞ VÀO SÂU HAY THỞ RA SÂU ?

Không quan trọng.

11/ VAI TRÒ CỦA DỰ PHÒNG KHÁNG SINH VỚI ỐNG DẪN LƯU NGỰC ?

Duyệt xét các công trình nghiên cứu cho thấy rằng các kháng sinh dự phòng được dùng trong trường hợp chấn thương xuyên làm giảm những nhiễm trùng trong ngực. Vai trò của kháng sinh dự phòng trong chấn thương đụng dập không rõ ràng. Hầu hết các nhà giải phẫu đều cho kháng sinh.

12/ THỜI GIAN DỰ PHÒNG KHÁNG SINH ĐỐI VỚI CHẤN THƯƠNG NGỰC ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BỞI ỐNG DẪN LƯU NGỰC ?

Một liều duy nhất cũng tốt như phòng ngừa kéo dài.

13/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ PHÁT TRIỂN TRÀN MŨ MÀNG PHỐI SAU KHI ĐẶT ỐNG DẪN LƯU NGỰC ?

  • Kỹ thuật tồi.
  • Tràn máu màng phổi còn sót (residual hemothorax)
  • Khoảng thời gian đặt ống ngực (thoracostomy tube)
  • Thương tổn cơ hoành và sự ô nhiễm nặng phúc mạc
  • Thiếu dự phòng kháng sinh.

14/ CÓ PHẢI TẤT CẢ NHỮNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỐI NHỎ ĐỀU CẦN ỐNG DẪN LƯU NGỰC ?

Nhiều tràn khí màng phổi nhỏ (20%) không cần phải dẫn lưu. Tuy nhiên nếu bệnh nhân đòi hỏi thông khí cơ học, sự hiện diện của bất cứ tràn khí màng phổi nào là một chỉ dấu mạnh cho việc đặt ống dẫn lưu ngực. Không đặt ống dẫn lưu ngực có thể dẫn đến tràn khí màng phối dưới áp lực.

15/ MỘT TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ĐƯỢC NGHI NGỜ NHƯNG KHÔNG THẤY TRÊN PHIM NGỰC TƯ THẾ TRƯỚC SAU VÀ BÊN. CẦN XÉT ĐẾN NHỮNG PHIM CHỤP NÀO KHÁC ?

  • Phim chụp khi thở ra. Một tràn khí màng phổi thường được thấy tốt nhất trên phim chụp lúc thở ra.
  • Khi tràn khí màng phổi được nghi ngờ, một phim ngực chục lúc thở ra hết sức (in full expiration) là lý tưởng bởi vì thể tích không khí được thu giảm trong phổi mang lại một sự tương phản tốt hơn giữa không khí trong xoang phế mạc và nhu m .

16/ BAO NHIỀU DỊCH CẦN TÍCH TỤ TRONG XOANG PHẾ MẠC TRƯỚC KHI CÓ THỂ THẤY ĐƯỢC TRÊN PHIM NGỰC CHỤP NẰM HAY ĐỨNG THẲNG ?

  • 200 đến 300 ml.
  • Một tràn máu màng phổi, nơi một phim ngực ở tư thế đứng thẳng, có thể được chẩn đoán bởi sự xóa của góc sườn-hoành (costophrenic angle) (đòi hỏi sự hiện diện của 300-400 ml máu). Ở bệnh nhân nằm, lượng máu này có thể không rõ rệt tức thời.

17/ TRÀN MÁU MÀNG PHỐI TỒN ĐỌNG (RETAINED HEMOTHORAX) NÊN ĐƯỢC XỬ TRÍ THẾ NÀO ?

Nếu có một tràn máu màng phổi dai dẳng sau khi đặt ống dẫn lưu ngực, một CT Scan nên được thực hiện vào những ngày 2 đến 4 ; Điều thiết yếu là gián biệt giữa tràn máu màng phổi và xẹp phổi hay máu tụ nhu mô. Nếu có máu đông quan trọng, nên loại bỏ sớm bằng phẫu thuật (trong vòng 4 đến 5 ngày sau khi nhập viện). Sự lấy đi bằng nội soi ngực rất là hiệu quả. Nếu không thực hiện được kỹ thuật này, có thể cần phải mở ngực giới hạn (a limited thoracotomy).

18/ NHỮNG YẾU TỐ NÀO QUYẾT ĐỊNH TIÊN LƯỢNG TRONG THƯƠNG TỔN XUYÊN TIM (PENETRATING CARDIAC INJURIES).

  • Thời gian từ khi chấn thương đến khi mổ : Mỗi phút đều quan trọng ! Scoop and run đến trung tâm chấn thương gần nhất bằng mọi phương tiện : cab, xe cứu thương, may bay trực thăng.
  • Cơ chế chấn thương. Thương tổn do súng bắn (gunshot injuries) 3 lần gây chết người hơn thương tổn do dao đăm (stab wounds).
  • Nơi thương tổn tim. Thương tổn động mạch chủ trong màng ngoài tim (intrapericardial aortic injuries) có tiên lượng xấu nhất. Những thương tổn tâm thất trái có tiên lượng xấu hơn các thương tổn tâm thất phải. Thành tương đối dày với các áp suất tương đối thấp trong tâm nhĩ phải tạo nên một phối hợp thuận lợi.
  • Kích thước của thương tổn tim.
  • Chèn ép tim (cardiac tamponade). Sự hiện diện của chèn ép tim (tamponade) cải thiện tiên lượng nhờ ngăn ngừa sự mất kiệt máu (exsanguination).
  • Những thương tổn liên kết. Sự hiện diện của những thương tổn liên kết, đặc biệt là các cấu trúc mạch máu, làm cho tiên lượng xấu hơn.
  • Kinh nghiệm của trauma center và trauma team.

19/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA CHÈN ÉP TIM (CARDIAC TAMPONADE) ?

  • Bệnh nhân bất an, lú lẫn (thường được quy làm cho sử dụng rượu hay thuốc ma túy bất hợp pháp).
  • Choáng, tim nhịp nhanh, các mạch ngoại biên yếu.
  • Tam chứng Beck (choáng, các tĩnh mạch cổ nổi và các tiếng tim mờ) được nhận thấy nơi khoảng 90% các bệnh nhân với chèn ép tim.
  • Mạch nghịch lý (pulsus paradoxus) hiện diện nơi chỉ 10% các bệnh nhan với chèn ép tim.
  • Mọi chấn thương xuyên ngực liên kết với choáng là một thương tổn tim cho đến khi có chứng cớ ngược lại.

20/ MÔ TẢ TAM CHỨNG BECK.

Các tiếng tim giảm cường độ, hạ huyết áp và giãn các tĩnh mạch cổ. Được mô tả một cách cổ điển cho chèn ép màng ngoài tim (pericardial tamponade), nhưng cũng có thể xảy ra với đụng dập cơ tim (myocardial contusion), nhồi máu cơ tim cấp tính và tràn khí màng phổi tăng áp (tension pneumothorax).

21/ ELECTRICAL ALTERNANS CÓ GỢI Ý CHÈN ÉP TIM KHÔNG ?

  • Đúng như vậy.

22/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TĨNH MẠCH CỔ BỊ GIÃN NƠI BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG ?

Tràn khi màng phổi tăng áp, chèn ép màng ngoài tim (pericardial tamponade), nghẽn mạch khí (air embolism) và suy tim. Giãn tĩnh mạch cổ (distended neck veins) có thể không hiện diện cho đến khi tình trạng giảm thể tích (hypovolemia) đã được điều trị.

23/ NHỮNG THĂM DÒ NÀO HỮU ÍCH ĐỂ CHẤN ĐOÁN THƯƠNG TỔN TIM ?

Không thăm dò. Không phí phạm thời gian quý báu nếu chẩn đoán là rõ ràng !

Siêu âm tim (FAST) có thể được thực hiện bởi thầy thuốc khoa cấp cứu hay thầy thuốc ngoại khoa, là thăm đó được lựa chọn trong các trung tâm chấn thương hiện đại.

Chụp phim ngực là cần thiết trong khoảng 50% các bệnh nhân. Những dấu hiệu nghi ngờ gồm có một bóng tim lớn lên, tràn khí màng ngoài tim (pneumopericardium), và trung thất trên rộng ra.

Điện tầm đồ (ECG) có ích trong 30% các bệnh nhân. Những dấu hiệu thông thường gồm có QRS thấp, ST nâng cao, và các sóng T đảo ngược.

Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm. Hãy nghĩ chèn ép tim nếu CVP thấp hơn 12 cm H2O. Hãy nhớ rằng những tình trạng khác, như bất an, tràn khí màng phổi tăng áp lực, quá tải dịch, thông khí cơ học, hay một catheter bị đặt sau, có thể gây nên một sự tăng cao CVP. Tuy nhiên, chèn ép tim được liên kết với sự mất máu quan trọng có thể không gây nên một CVP cao.

Chọc dò khoang màng ngoài tim (pericardiocentesis) có giá trị giới hạn và bị bỏ không dùng bởi hầu hết các trung tâm chấn thương.

24/ ĐƯỜNG XẺ ĐƯỢC LỰA CHỌN ĐỂ SỬA CHỮA THƯƠNG TỔN TIM ?

Đó là một vấn đề ưa thích cá nhân và kinh nghiệm. Nhiều thầy thuốc ngoại chấn thương thích một đường cắt dọc xương ức (median sternotomy) cho hầu hết các thương tổn tim, dành phương pháp mở ngực trái (left thoracotomy) cho các thương tổn sau hay mở ngực ở phòng cấp cứu (emergency room thoracotomy). Những thầy thuốc ngoại khoa khác ưa thích hơn một mở ngực trái cho hầu hết các trường hợp.

25/ CÓ PHẢI THIẾT YẾU PHẢI ĐÓNG NGOẠI TÂM MẠC SAU KHI SỮA CHỮA THƯƠNG TỔN TIM ?

Ngoại tâm mạc nên được đóng lại nếu có thể thực hiện mà không phải kéo căng. Một lỗ mở nên được để lại ở phần trên (đáy của tim) để tránh chèn ép tim trở lại. Việc đóng ngoại tâm mạc không phải luôn luôn có thể thực hiện được bởi vì tim lớn đo quá tải dịch hay suy tim. Trong những trường hợp này ngọai tâm mạc nên được để mở.

26/ XÉT NGHIỆM HẬU PHẪU NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIÊN SAU KHI SỬA CHỮA THÀNH CÔNG THƯƠNG TỔN TIM ?

Thường quy, một điện tâm đồ và một siêu âm tim được thực hiện. Bệnh nhân nên được đánh giá lại một vài tuần sau đó bởi vì tỷ lệ cao những di chứng muộn trên tim. Những biến chứng muộn được ghi nhận gồm có septal defects, các thương tổn van tim, loạn vận động (dyskinesia), giảm vận động (hypokinesia), và tràn dịch màng ngoài tim.

27/ CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA MỞ NGỰC PHÒNG CẤP CỨU TRONG TRƯỜNG HỢP CHẤN THƯƠNG XUYÊN NGỰC ?

Bất cứ bệnh nhân với mất các dấu hiệu sinh tồn trước và sau khi đến bệnh viện và những bệnh nhân với ngừng tim sắp xảy ra nên phải được mở ngực phòng cấp cứu (emergency room thoracotomy).

28/ NHỮNG PHƯƠNG CÁCH GÌ ĐỂ KIỂM SOÁT CÁC VẾT THƯƠNG TIM Ở PHÒNG CẤP CỨU SAU KHI MỞ NGỰC ?

  • Ngón tay
  • May (Suture)
  • Đinh kẹp (staples)
  • Foley balloon catheter.

29/ CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA MỞ NGỰC CẤP CỨU ?

  • Choáng nặng do mất máu hay chèn ép tim (cardiac tamponade). Một siêu âm chấn thương và phim ngực vô cùng hữu ích.
  • Mất máu ban đầu trong ống dẫn lưu ngực vượt quá 1000 đến 1500 mL.

Tốc độ mất máu trong ống dẫn lưu không phải luôn luôn là một chỉ dẫn đáng tin cậy của mức độ nghiêm trọng của các thương tổn tim mạch. Chèn ép tim, một tràn máu màng phổi đông (clotted hemothorax), hay một ống dẫn lưu được đặt không đúng cách có thể không được liên kết với sự mất máu đáng kể qua ống dẫn lưu. Ngược lại, những thương tổn tương đối hiền như rách vùng phổi ngoại biên hay một thương tổn tĩnh mạch liên sườn có thể được liên kết với mất máu đáng kể trong giờ đầu, nhưng thường tự dừng lại. Quyết định mổ hay quan sát nên được căn cứ trên tình trạng huyết động của bệnh nhân và khuynh hướng xuất huyết trong ống dẫn lưu ngực.

  • Bằng cớ nội soi hay uống chất cản quan các thương tổn khí hay thực quản.
  • Rò khí với một nội soi bình thường hiếm khi là một chỉ định ngoại khoa.

30/ TỶ LỆ CÁC BỆNH NHÂN VỚI CHẤN THƯƠNG XUYÊN NGỰC ĐÒI HỎI MỞ NGỰC CẤP CỨU ?

Chỉ khoảng 15% các bệnh nhân bị dao đâm (stab wounds) và 15% đến 20% những bệnh nhân bị vết thương do súng bắn (gunshot wounds) ở ngực, đến được bệnh viện, đòi hỏi mở ngực cấp cứu (emergency thoarcotomy).

31/ KỂ 4 CAN THIỆP KHẢ DĨ TRONG MỞ NGỰC CẤP CỨU.

  1. Kẹp động mạch chủ để làm gia tăng sự thông máu sinh tử.
  2. Làm ngưng xuất huyết từ tim hay những mạch máu lớn.
  3. Làm giảm bớt chèn màng ngoài tim.
  4. Xoa bóp tim trực tiếp.

32/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC VẾT THƯƠNG XUYÊN TRUNG THẤT DO ĐẠN BẮN ĐỀU CẦN PHẪU THUẬT ?

Hơn 70% những bệnh nhân có huyết động ổn định không cần phải mổ.

33/ ĐỂ ĐÁNH GIÁ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VẾT THƯƠNG DO SÚNG BẮN XUYÊN TRUNG THẤT VÀ ỔN ĐỊNH HUYẾT ĐỘNG, CẦN PHẢI LÀM GÌ ?

  • Siêu âm chấn thương (trauma ultrasound) để loại bỏ tràn dịch màng ngoài tim.
  • Chụp phim ngực.
  • CT Scan cột sống để đánh giá hướng đi của đạn đạo. Nếu đạn đạo nằm xa các huyết quản quan trọng và đường tiêu hóa hô hấp, không cần phải thăm dò gì thêm. Nếu nghi ngờ đường đi của đạn, có thể thực hiện một chụp động mạch chủ hay thực quản hay nội soi. CT cột sống có thể loại bỏ sự cần thiết phải thực hiện chup mạch máu (angiography) hay thăm dò thực quản trong 2/3 các bệnh nhân ổn định huyết động.

34/ NHỮNG THƯƠNG TỔN NÀO CÓ KHUYNH HƯỚNG CHẢY MÁU ÍT HƠN : NHỮNG THƯƠNG TỔN PHỐI HAY GAN ?

Những thương tổn phối chảy máu ít hơn những thương tổn gan vị hai lý do : các mạch máu phổi là hệ áp suất thấp, và mô phổi có nhiều thromboplastin.

35/ NHỮNG TÌNH TRẠNG CHẤN THƯƠNG NÀO LÀM DỄ NGHẼN MẠCH KHÍ (AIR EMBOLISM) ?

  • Các chấn thương các buồng tim có áp lực thấp, phổi và các tĩnh mạch lớn.
  • Nghẽn mạch khí là do không khí đi vào trong tuần hoan phổi sau một vỡ nhu mô của phổi. Những thương tổn ngực kín và hở có thể gây nên những vết rách phổi, thường là những nguyên nhân vủa nghẽn mạch khí.

36/ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGHẼN MẠCH KHÍ (AIR EMBOLISM) ?

Chẩn đoán căn cứ trên một chỉ dấu nghi ngờ cao đối với những bệnh nhân với các thương tổn nguy cơ cao. Đôi khi các bọt khí (air bubbles) có thể được thấy trong các tĩnh mạch vành. Xử trí gồm có cách ly nguồn khí (kẹp tĩnh mạch hay rốn phổi) và hút tim. Hậu phẫu, một buồng tăng áp có thể có lợi.

37/ CHẨN ĐOÁN THỦNG THỰC QUẢN NGỰC ĐƯỢC CĂN CỨ TRÊN NHỮNG GÌ ?

  • Thủng có thể được nghi ngờ bởi vì hướng đi của đạn đạo hay đường đi của dao.
  • Khí phế thủng trung thất là một dấu hiệu X quang đáng nghi ngờ.
  • Chẩn đoán được xác nhận bởi chụp cản quang thực quản (contrast swallow sudies) hay soi thực quản flexible esophagoscopy).

38/ LOẠI THUỐC CẢN QUANG NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁNH GIÁ THỰC QUẢN NẾU NGHI NGỜ THƯƠNG TỔN DO CHẤN THƯƠNG ?
  • Gastrgrafin

39/ CHẨN ĐOÁN SỚM THỦNG THỰC QUẢN NGỰC QUAN TRỌNG NHƯ THẾ NÀO ?

  • Vô cùng quan trọng ! Nếu chẩn đoán bị trì hoãn hơn 12 đến 16 giờ, viêm trung thất nghiêm trọng xảy ra, làm việc sửa chữa khó khăn, và có một tý lệ tử vong rất cao bởi vì sepsis không kiểm soát được.
  • Sửa chữa thực quản tức thời là điều trị chọn lựa. Nếu sửa chữa bị trì hoãn trên 24 giờ, phù nề tại chỗ và hoại tử mô khiến không thể sửa chữa được.
  • Tỷ lệ tử vong đối với thương tổn thực quản là 5 đến 25% nếu được sửa chữa trong vòng 12 giờ, và 25 đến 66% nếu được điều trị sau 24 giờ.

40/ CHẨN ĐOÁN TRÀN NHŨ TRẤP MÀNG PHỐI DO CHẤN THƯƠNG SAU MỘT CHẤT THƯƠNG XUYÊN NGỰC ?

Tràn nhũ trấp màng phổi (chylothorax) thường xảy ra sau thương tổn vùng dưới đòn trái (chỗ nối của ống ngực với tĩnh mạch dưới đòn trái) hay một thương tổn trung thất. Tràn nhũ trấp trung thất có thể biểu hiện bởi chất dịch như sữa trong xoang phế mạc. Chất dịch có thể không có dạng vẻ sữa đặc trưng, đặc biệt là nếu bệnh nhân không được nuôi bằng đường miệng. Chẩn đoán được xác nhận bởi hàm lượng protein cao (> 3g/dL), một hàm lượng mỡ toàn thể (>0,4 g/dL), pH kiềm, nồng độ triglyceride hơn 200 mg/dL, và một sự nổi trội rõ rệt các tế bào lympho, mặc dầu những dấu hiệu này không luôn luôn hiện diện. Chụp mạch bạch huyết (lymphoangiography) có thể xác nhận nơi thương tổn ống ngực.

41/ TRÀN NHŨ TRẤP DO CHẤN THƯƠNG ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO ?

Điều trị không phẫu thuật với dẫn lưu bằng ống ngực và một chế độ ăn uống ít mỡ hay dinh dưỡng hoàn toàn bằng đường ngoài ruột hầu như luôn luôn mang lại thành công. Somatostatin làm tăng nhanh sự biến mất của rò nhũ trấp (chyle leak).

42/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP NGOẠI KHOA ĐỐI VỚI TRÀN NHŨ TRẤP DO CHẤN THƯƠNG ?

Can thiệp ngoại khoa được chỉ định nếu một rò nhũ trấp quan trọng vẫn tồn tại mà không có dấu hiện cải thiện sau 10 đến 14 ngày điều trị bảo tồn.


43/ NHỮNG THỦ THUẬT MỐ ĐỐI VỚI TRÀN NHŨ TRẤP DAI DẲNG ?

  1. Mở ngực sau-bên phải (right posterolateral thoracotomy) và buộc khối (mass ligation) các mô giữa động mạch chủ và thực quản trên cơ hoành.
  2. Buộc ống ngực bằng nội soi ngực.

44/ THĂM DÒ NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN KHÔNG TRIỆU CHỨNG VỚI CÁC THƯƠNG TỔN Ở VÙNG NGỰC-BỤNG TRÁI ?

  • Chụp phim ngực (tìm tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, hay một cơ hoành bị nâng cao).
  • CT Scan trong những trường hợp chọn lọc của những vết thương do súng bắn để đánh giá hướng đi của đạn đạo và đánh giá những thương tổn khả dĩ của những cơ quan đặc trong bụng.
  • Trên cơ sở hướng đi của đạn đạo, những thăm dò sâu hơn như chụp mạch máu (angiography) hay chụp thực quản (esophagography) có thể được đòi hỏi.
  • Soi ổ bụng thường quy để đánh giá những thương tổn cơ hoành trái. Khoảng 20% những vết thương do dao đâm không có triệu chứng và 14% những vết thương do đạn bắn ở vùng ngực-bụng trái có những thương tổn cơ hoành.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (6/10/2010)


Reference :

  • Trauma Secrets
  • ICU Recall
  • Critical Care Review
  • Emergency Medicine, just the facts


============================================
Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Monday, August 20, 2012 7:04:07 PM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#2 Posted : Sunday, October 6, 2013 6:16:19 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỐ 34

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

VẾT THƯƠNG NGỰC
(THORACIC TRAUMA PENETRATING)


1/ CÁC BỆNH NHÂN VỚI VẾT THƯƠNG NGỰC CÓ THƯỜNG CẦN PHẢI MỔ HAY KHÔNG ?

Lạ là hiếm khi. Hầu hết các vết thương ngực dân sự là do dao và súng ngắn có năng lượng thấp. Do đó, mặc dầu các chấn thương thành ngực và phổi là thường xảy ra, nhưng phần lớn các bệnh nhân có thể chỉ cần điều trị với tube thoracostomy là đủ. Mở ngực (thoracotomy) hay mở xương ức chính diện (median sternotomy) được đòi hỏi ở 15% những vết thương ngực riêng rẻ.

2/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH MỞ NGỰC CẤP CỨU SAU VẾT THƯƠNG NGỰC ?

Những bệnh nhân đến phòng cấp cứu với tim hoạt động và bị trụy tuần hoàn hoặc trên đường đến bệnh viện hay trong vùng hồi sức có thể phải mở ngực cấp cứu (EDT : emergency department thoracotomy). Không như chấn thương ngực kín, một nguyên nhân có thể điều trị được nhận thấy thường hơn sau vết thương ngực, thí dụ chèn ép tim (pericardial tamponade). Mở ngực cấp cứu mang lại một tỷ lệ sống còn (và ra khỏi bệnh viện) khoảng 20%.

UserPostedImage


3/ “ QUY TẮC 6 GIỜ ” ĐỐI VỚI NHỮNG VET THƯƠNG NGỰC LÀ GÌ ?

Ở một bệnh nhân với vet thương ngực, một phim chụp tư thế thẳng đứng với không có bằng cớ tràn khí màng phổi sau 6 giờ làm cho khả năng bị tràn khí màng phổi muộn hay chấn thương ẩn (occult injury) đối với một cơ quan trong ngực rất nhỏ. " Quy tắc 6 giờ " nhận diện những bệnh nhân có thể được cho xuất viện an toàn.

4/ BAO NHIỀU MÁU TRONG XOANG PHẾ MẠC CÓ THỂ ĐƯỢC PHÁT HIỆN BỞI PHIM NGỰC ?

250 mL, nhưng bệnh nhân phải ở tư thế thẳng đứng để 250 mL làm cùn góc sườn hoành (costophrenic angle) trên phim X quang.

5/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH MỔ Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI TRÀN MÁU MÀNG PHỐI SAU VẾT THƯƠNG NGỰC ?

Nếu > 1500 ml máu được tháo ra ngay từ xoang phế mạc hay máu tiếp tục chảy quá 250 mL/giờ trong 3 giờ liên tiếp. Dĩ nhiên điều này cũng tùy thuộc vào kích thước của bệnh nhân, thí dụ, một football lineman có thể mất máu một cách an toàn hơn một piccolo player

6/ “ CLAM SHELL ” THORACOTOMY LÀ GÌ ?

Mở ngực trước-bên hai bên (bilateral anterolateral thoracotomy) với mở rộng qua xương ức. Thủ thuật này cho phép tiếp cận nhanh chóng với cả hai xoang phế mạc, các rốn phổi, và trung thất.

UserPostedImage


7/ TRÀN KHÍ MÀNG PHỐI HỞ (OPEN PNEUMOTHORAX) LÀ GÌ ?

Một chỗ khuyết trong thành ngực nối xoang phế mạc với không khí bên ngoài. Một phát nổ (blast) do súng ngắn tầm ngắn gây nên tràn khí màng phổi hở.

UserPostedImage


8/ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI HỞ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?

Chỗ khuyết nên được che phủ bởi occlusive dressing. Băng này chỉ được cố định 3 phía. Sự đóng tạm thời này ngăn cản không khí đi vào trong xoang phế mạc trong khi cho phép không khí thoát ra dưới áp lực. Sau đó một chest tube được đưa vào. Sự sửa chưa chính thức của thành ngực có thể chờ đợi cho đến khi những thương tổn quan trọng khác được loại bỏ.

UserPostedImage


9/ “ THE BOX ” LÀ GÌ ?

The box nằm ở ngực trước giữa các đường giữa đòn (midclavicular lines) từ xương đòn đến bộ sườn (costal margin). Những vết thương xuyên có khả năng gây thương tổn tim ở những vùng này. Một chấn thương tim điển hình có một vết thương ở the box ; tim có thể bị thương tổn từ đáy cổ, nách, và vùng thuợng vị.

UserPostedImage


BỆNH NHÂN VỚI CHÈN ÉP TIM (TAMPONADE) DO NHỮNG VẾT THƯƠNG NGỰC ?

Tam chứng Beck là hạ huyết áp, căng phồng các tĩnh mạch cổ, và các tiếng tim mờ. Những dấu hiệu này khó được đánh giá ở những bệnh nhân chấn thương (đặc biệt những tiếng tim mờ trong một phòng hồi sức bận rộn và ồn ào) và hiện diện ở chỉ 40% những bệnh nhân với chèn ép tim do vết thương ngực. Sự vắng mặt của những tĩnh mạch cổ căng phồng có thể được giải thích bởi vì hầu hết các bệnh nhân đồng thời có giảm thể tích máu lưu thông.

11/ Ở MỘT BỆNH NHÂN ỔN ĐỊNH VỚI NGHI NGỜ CHẤN THƯƠNG TIM, THĂM DÒ KHỞI ĐẦU QUAN TRỌNG NHẤT LÀ GÌ ?

Sau khi hoàn thành đánh giá sơ cấp (ABC), nên thực hiện siêu âm tại giường. Phương pháp nhanh chóng và nhạy cảm này để phát hiện dịch ngoại tâm mạc chỉ thương tổn tim. Thăm dò ban đầu có thể âm nếu chỉ có một tràn dịch nhỏ ; do đó điều rất quan trọng là phải khám nhiều lần.

12/ THỦ THUẬT ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI VẾT THƯƠNG TIM CHƯA HẠ HUYẾT ÁP ?

Dẫn lưu màng ngoài tim qua da (percutaneous pericardial drainage). Chèn ép tim giai đoạn sớm không có vẻ đe dọa tính mạng tức thời ; tuy nhiên, một trong những hậu quả sớm của chèn ép tim là thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc (subendocardial ischemia), khiến bệnh nhân có nguy cơ bị loạn nhịp đề kháng (refractory arrhythmia). Giảm đè ép tức thời xoang ngoại tâm mạc đảm bảo vận chuyển an toàn hơn đến phòng mổ để sửa chữa.

13/ TRONG MỘT VẾT THƯƠNG NGỰC, THƯƠNG TỔN CƠ HOÀNH ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ NHƯ THẾ NÀO ?

Vào cuối thời kỳ thở vào, vòm của cơ hoành đạt mức các núm vú. Bất cứ chấn thương nào dưới mức các núm vú có thể gây thương tổn cơ hoành. DPL là phương thức ban đầu được ưa thích hơn. Số lượng hồng cầu < 1000 là âm tính đối với thương tổn. Ở lượng < 10.000 là dương tính đối với thương tổn ; đối với những số lượng từ 1000 đến 10.000, thoracoscopy được chỉ định để có thể nhìn thấy nửa cơ hoành bị nguy cơ.

14/ TẠI SAO PHÁT HIỆN MỘT VẾT RÁCH NHỎ CỦA CƠ HOÀNH LÀ QUAN TRỌNG ?

Các tạng ở bụng thoát vị từ xoang bụng áp lực dương vào trong khoảng phế mạc áp lực âm. Tỷ lệ lệ bệnh của thoát vị cơ hoành xoắn (ruột chết) không phải nhỏ, thường do chậm chẩn đoán.

UserPostedImage


15/ MỘT BỆNH NHÂN VỚI VẾT THƯƠNG DO SÚNG BẮN ĐI XUYÊN TRUNG THÂT CÓ CẦN PHẢI MỔ KHÔNG ?

Không. Thật đáng ngạc nhiên, không phải tất cả các vết thương hoàn toàn đi xuyên qua trung thất đều gây thương tổn một cơ quan quan trọng. Thật vậy, chỉ 1/3 các bệnh nhân có một thương tổn đòi hỏi thăm dò. Những bệnh nhân ổn định nên được đánh giá với bệnh sử (odynophagia ?, khàn giọng ?), thăm khám vật lý (khí thủng ở vùng sau của cổ ? máu tụ lan rộng ? chi vô mạch ? ), angiography, soi phế quản, và soi thực quản.

16/ KHÁNG SINH PHÒNG NGỪA CÓ ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ĐỂ PHÒNG NGỪA TRÀN MỦ MÀNG PHỔI SAU ĐẶT ỐNG DẪN LƯU NGỰC ?

Một phân tích meta những công trình nghiên cứu được công bố về kháng sinh phòng ngừa sau khi đặt ống dẫn lưu ngực gợi ý một lợi ích. Số các liều được đòi hỏi không rõ ràng ; ngoài ra, tính hữu ích ở những bệnh nhân bị chấn thương kín nhiều hệ có thể bị nghi ngờ bởi vì nguy cơ xuất hiện đề kháng.

17/ YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG NHẤT CỦA TRÀNG MỦ MÀNG PHỔI SAU CHẤN THƯƠNG ?

Tràn máu màng phổi dai dẳng. Máu được ủ ở 37 độ là một môi trường cấy rất tốt đối với vi khuẩn ; do đó, sự tháo máu ra khỏi xoang phế mạc qua ống dẫn lưu ngực hay ngoại khoa nội soi ngực có video hỗ trợ (video-assisted thoracoscopic surgery) là điều chủ yếu trong xử trí tràn máu màng phổi sau chấn thương.

18/ BRONCHOVENOUS AIR EMBOLISM LÀ GÌ ?

Bệnh cảnh cổ điển của một bệnh nhân với bronchovenous embolism là một bệnh nhân với vết thương ngực ngừng tim sau khi nội thông khí quản và thực hiện thông khí áp lực dương. Sinh lý bệnh lý là dưới áp lực khí đi qua từ một phế quản bị rách đến những tĩnh mạch phổi bị rách nằm kế cận. Sau đó khí đi xuyên qua phổi đến phía trái của tim và vào các động mạch vành.

19/ BRONCHOVENOUS AIR EMBOLISM ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?

Chẩn đoán chỉ dựa trên bệnh sử điển hình. Điều trị nhằm loại bỏ khí ra khỏi thất trái và những động mạch vành. Thủ thuật bao gồm tư thế đầu thấp Trendelenburg với phía phải xuống dưới và mở ngực tức thời và hút đỉnh thất trái, đáy động mạch chủ, và đôi khi những động mạch vành.

21/ TRONG MỘT VẾT THƯƠNG THỰC QUẢN, LÚC THĂM KHÁM LÂM SÀNG KHÔNG KHÍ CÓ THỂ THẤY RÕ Ở ĐÂU ?

Có thể thấy rõ ở mô sâu dưới da ở cổ. Ở tư thế đứng thẳng, khí trong trung thất tách vào một mặt phẳng liên tục với cân mạc sâu ở cổ.

22/ LÂM SÀNG CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VẾT THƯƠNG KHÍ-PHẾ QUẢN ?

Những bệnh nhân với rách khí quản và những cuống phổi có khí phế thủng dưới da, ho ra máu, và khó thở. Chụp phim ngực cho thấy tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất hay cả hai. Sau khi đặt ống dẫn lưu ngực, rò khí liên tục và phổi không nở trở lại ("dropped lung") khiến nghi ngờ một thương tổn phế quản lớn.

Reference : Surgical Secrets
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(6/10/2013)


Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)
"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



Users browsing this topic
Guest
Forum Jump  
You cannot post new topics in this forum.
You cannot reply to topics in this forum.
You cannot delete your posts in this forum.
You cannot edit your posts in this forum.
You cannot create polls in this forum.
You cannot vote in polls in this forum.