Welcome Guest! To enable all features please Login or Register.

Notification

Icon
Error

Options
View
Go to last post Go to first unread
lly (Lynn Ly)  
#1 Posted : Monday, August 20, 2012 6:28:43 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỐ 26

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÀ TỦY SỐNG
(SPINE AND SPINAL CORD TRAUMA)


BS NGUYỄN VĂN THỊNH


1/ TỶ LỆ BỊ THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG HÀNG NĂM Ở HOA KỲ ?

40 trường hợp trên 1 triệu dân ở Hoa Kỳ. Nói một cách khác, 11.000 trường hợp mới mỗi năm.

2/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ?
  • Tai nạn xe cộ (50,4%)
  • Té ngã (23,8%)
  • Bạo lực, các vết thương do súng bắn (gunshot wounds) (11,2 %) ;
  • Thể thao (9%).
  • Những nguyên nhân khác

3/ NHỮNG MỨC BỊ THUƠNG TỔN THÔNG THƯỜNG NHẤT ?

Mức thương tổn thường gặp nhất là C5, tiếp theo là C4,C6,T12,C7, và L1. Toàn thể không một nửa là những thương tổn tủy sống cổ.

4/ Ở NHỮNG BỆNH NHÂN XUẤT VIỆN VỚI THƯƠNG TỔN THẦN KINH, TỶ LỆ BỊ BẠI LIỆT HAI CHI (PARAPLEGIA) VÀ TỶ LỆ BẠI LIỆT 4 CHI (TETRAPLEGIA)
  • Bại liệt 4 chi không hoàn toàn (34,3%)
  • Bại liệt hai chi hoàn toàn (25,1%)
  • Bại liệt 4 chi (22,1%)
  • Bại liệt hai chi không hoàn toàn (17,5%)

1% hồi phục hoàn toàn lúc xuất viện. Một thương tổn ở một trong 8 đốt sống cổ có thể gây bại liệt 4 chi. Những người với liệt hai chi có những thương tổn ở những vùng ngực, thắt lưng, hay cùng.

5/ TỶ LỆ PHẦN TRĂM NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI GÃY HAY SAI KHỚP CỘT SỐNG CÓ THƯƠNG TỔN THẦN KINH ?
  • 14 đến 15%. Chấn thương cột sống vùng cổ có tỷ lệ thương tổn thần kinh cao hơn so với thương tổn cột sống vùng thấp hơn.

6/ MẶC DẦU HẦU HẾT CÁC CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG KHÔNG GÂY NÊN THƯƠNG TỒN THẦN KINH, TẠI SAO TÔI PHẢI LO LẮNG ?

Việc xử trí bất cứ thương tổn cột sống nào cũng đều quan trọng bởi vì sự điều trị không thích hợp có thể gây nên thương tổn thần kinh vĩnh viễn. Điều quan trọng là phải biết nghi ngờ thương tổn và bất động và thao tác bệnh nhân đúng đắn. Điều bức thiết là có những phim chụp có chất lượng tốt, bởi vì những thăm dò không thích đáng và những sai lầm trong giải thích phim chụp có thể dẫn đến thương tổn vĩnh viễn.

7/ ẢNH HƯỞNG TÀI CHÍNH CỦA MỘT THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ?

Săn sóc y tế và các tổn phí sinh mạng có thể thay đổi rất nhiều, tuỳ thuộc vào mức độ thương tổn và tuổi của nạn nhân vào lúc chấn thương. Các tổn phí duoc ước tính hàng năm có thể thay đổi từ 14.000 dollars đến 122.000 dollars. Điều này không bao gồm những phí tổn năm đầu tiên, biến thiên từ 200.000 đến 683.000 dollars. Những phí tổn về sinh mạng có thể thay đổi từ 435.000 dollars đến 2,7 triệu dollars.

8/ TUỔI TRUNG BÌNH CỦA NGƯỜI BỊ THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ?

Thương tổn tủy sống gây hủy hoại ở chỗ nó chủ yếu ảnh hưởng lên những người trưởng thành trẻ tuổi và mạnh khỏe. Từ năm 2000, tuổi trung bình vào lúc chấn thương là 38 tuổi. Lứa tuổi nổi bật thay đổi từ 16 đến 30. Một phần lớn tỷ lệ chấn thương xảy ra ở nam giới.

9/ NHỮNG AI CÓ NGUY CƠ, VÀ PHẢI XỬ LÝ BỆNH NHÂN VỚI KHẢ NĂNG THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG NHƯ THẾ NÀO ?

Vấn đề quan trọng nhất cần phải xác lập là trạng thái tâm thần (mental status) của bệnh nhân có bình thường không. Nếu cảm nhận đau bị biến đổi bởi rượu, thuốc, chấn thương đầu, sốc, hay những nguyên nhân khác, thì phải giả định là có tổn thương tủy sống.

10/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN LÀM GIẢM TUỔI THỌ CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG.

Viêm phổi, nghẽn tắc động mạch phổi, và sepsis

11/ CÓ NHỮNG TÌNH TRẠNG CÓ THỂ LÀM GIA TĂNG KHẢ NĂNG BỊ THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ?

Để gây gãy xương ở các bệnh nhân già, thường cần ít lực hơn so với những bệnh nhân trẻ. Viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis) có thể dẫn đến bán trật khớp (subluxation) ở C1 và C2, trong khi đó những bệnh nhân với hội chứng Down có thể thiếu sự phát triển bình thường của đốt sống trục (odontoid). Cần nêu lên khả năng gãy xương ở một bệnh nhân với đặc xương (osteopetrosis) hay ung thư xương di căn. Khi dân số lão hóa, có tỷ lệ gia tăng bị chấn thương trong các người già, đặc biệt là các phụ nữ với chứng loãng xương (osteoporosis).

12/ TÔI PHẢI BẤT ĐỘNG BỆNH NHÂN CÓ KHẢ NĂNG BỊ THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG NHƯ THẾ NÀO ?

Khi bất cứ thương tổn cột sống nào được nghi ngờ, thì khởi đầu, toàn bộ cột sống nên được bất động với một tấm ván dài. Cột sống cổ có thể được bất động với một cổ cứng (hard collar) và trán được buộc vào tấm ván để tránh cho cổ khỏi bị gập hay ưỡn thêm nữa. Những phương pháp trước đây chủ trương bất động bằng dây (tape) hay bao cát (sandbag).

13/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN VỚI KHẢ NĂNG THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG NHƯ THỂ NÀO ?

Có vài thuật nhớ để ổn định ban đầu bất cứ bệnh nhân bị chấn thương nào. ATLS dạy thuật nhớ :
  • A = Airway
  • B = Breathing
  • C = Ciculation
  • D = Disability
  • E = exposure


Theo một thuật nhớ khác, một bệnh sự thích đáng là một A MUST
  • A = Altered mental state (Biến đổi trạng thái tâm thần). Hãy kiểm tra thuốc và rượu
  • M = Mechanism (Cơ chế). Có tiềm năng bị thương tổn không ?
  • U = Underlying conditions (Những tình trạng làm dễ). Có những yếu tố nguy cơ nào gây gãy xương không ?
  • S = Symptoms (Triệu chứng). Đau, dị cảm, hay thương tổn thần kinh có là một phần của bệnh cảnh lâm sàng ?
  • T = Timing (Thời điểm). Khi nào các triệu chứng bắt đầu so với biến cố ?

14/ NHỮNG GÌ CẦN ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ LÚC THĂM KHÁM VẬT LÝ ?

Hai lãnh vực chủ chốt là chính bản thân cột sống và thăm khám thần kinh. Cột sống được ấn chẩn để đánh giá nhạy cảm đau (tenderness), sự biến dạng, và co thắt cơ. Bởi vì người khám chỉ cảm thấy được những yếu tố phía sau của cột sống, nên một gãy xương có thể hiện diện mặc dầu thiếu dấu hiệu nhạy cảm đau. Sự thăm khám thần kinh nên bao gồm chức năng vận động, chức năng cảm giác, vài chức năng của cột sống sau (tư thế, rung), và một thăm khám trực tràng. Ở bệnh nhân hôn mê, những đầu mối duy nhất có thể là trương lực cơ trực tràng kém, cương đau dương vật (priapism), mất phản xạ gân sâu, hay thở cơ hoành (diaphragmatic breathing).

15/ CHOÁNG THẦN KINH LÀ GÌ ? LÀM SAO ĐIỀU TRỊ ?

Choáng do nguyên nhân thần kinh (neurogenic shock) là một hội chứng với mất chức năng thần kinh cũng như trương lực hệ thần kinh tự trị. Điều này thường được thể hiện bởi bại liệt mềm với mất các phản xạ và mất trương lực đường tiểu và trực tràng. Kèm theo những triệu chứng này là tim nhịp chậm, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, và liệt ruột. Chẩn đoán choáng do nguyên nhân thần kinh chỉ nên được thực hiện sau khi những thể choáng khác đã được loại trừ. Hạ huyết áp thường được điều trị một cách thành công với truyền nhanh crystalloid. Nếu các dịch truyền tĩnh mạch không thích đáng để duy trì sự thông máu cơ quan, khi đó sự sử dụng dopamine hay Neo-Synephrine có thể có lợi. Tim nhịp chậm có thể được điều trị với atropine hay dopamine. Trong trường hợp tim nhip chậm không đáp ứng với điều trị (refractary bradycardia), một pacemaker có thể được đòi hỏi. Trong hầu hết các trường hợp choáng do nguyên nhân thần kinh, hạ huyết áp biến mất trong 24-48 giờ.

16/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU Ở BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ?
  • Các nguyên tắc chung của hồi sức chấn thương phải được thực hiện nếu cần thiết. Những vấn đề đặc biệt liên quan đến cột sống cổ gồm có ngăn ngừa sự làm nặng thêm thương tổn, do bất động không thích đáng và xử lý cẩn trọng bệnh nhân. Một thương tổn ở mức cao của cột sống cổ có thể đưa đến nhiều tổn hại hơn cho bệnh nhân. Bất cứ bệnh nhân nào với một thương tổn trên C5 có lẽ nên đặt ống nội khí quản bởi vì các rễ thần kinh hoành (phrenic nerve roots) (chi phối cơ hoành) xuất phát từ C3 đến C5. Tình trạng hô hấp phải được theo dõi cẩn thận. Cần làm giảm sức ép trong dạ dày và bàng quang vào giai đoạn sớm của điều trị các bệnh nhân này. Nên tránh cho quá nhiều dịch. Sự thiếu cảm giác đau đớn dưới mức tủy sống bị thương tổn có thể che dấu những thương tổn khác.

17/ LÀM SAO XÁC ĐỊNH NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CẦN PHẢI CHỤP CỘT SỐNG ?

Bởi vì chấn thương cột sống có thể tạo nên những hậu quả tai hại, do đó đã có sự hào phóng trong việc sử dụng quang tuyến để chẩn đoán chấn thương cột sống. Các công trình nghiên cứu nói rõ rằng khoảng 800.000 phim X quang cột sống cổ được thực hiện mỗi năm ở Hoa Kỳ. Chúng ta có thể thấy rằng nhiều trong số các phim chụp này có thể là không cần thiết.

Có hai quy tắc được hợp thức hóa khả dụng cho thầy thuốc cấp cứu. Một là quy tắc quyết định NEXUS. Quy tắc quyết định kia là CCR (Canadian S-Spine Rule). Cả hai đã được chứng tỏ giảm số những phim chụp cần thiết để xác định thương tổn quan trọng cột sống cổ. Cả hai nghiên cứu này gợi ý rằng có thể giảm số các trường hợp chụp X quang, như vậy tiết kiệm về mặt phí tổn và tránh sự tiếp xúc phóng xạ đối với bệnh nhân. Bất cứ quyết định nào cho chụp X quang cột sống nên dựa theo tình hình lâm sàng và mức độ nghi ngờ tổn thương cột sống.

18/ NHỮNG TIÊU CHUẨN NEXUS LÀ GÌ ?

NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) đã tạo nên một công cụ quyết định để nhận diện những bệnh nhân có xác suất thấp bị thương tổn cột sống, dùng 5 tiêu chuẩn sau đây : (1) không có nhạy cảm đau ở đường chính diện cổ. (2) không có dấu hiệu thần kinh khu trú. (3) tình trạng tỉnh táo bình thường. (4) không có ngộ độc, và (5) không có chấn thương gây đau đớn nơi khác làm đánh lạc hướng. Nếu bệnh nhân hội đủ các tiêu chuẩn này, thì có khả năng rất cao rằng họ có một xác suất thấp bị chấn thương cột sống và rằng chụp X quang cột sống cổ là không cần thiết.Trong công trình nghiên cứu lớn nhiều trung tâm này, tỷ lệ toàn bộ những thương tổn cột sống bị bỏ sót là dưới 1 trên 4.000 bệnh nhân.

19/ CCR (CANADIAN S-SPINE RULE) LÀ GÌ ?

Tương tự với công trình nghiên cứu NEXUS, công trình Canada (the Canadian C-Spine Rule for Radiography in Alert and Stable Trauma Patients) trình bày một quy tắc quyết định (decision rule), nhạy cảm trong việc phát hiện thương tổn cột sống cổ. Nghiên cứu Canada đặt 3 câu hỏi : (1) có yếu tố nguy cơ cao nào đòi hỏi phải chụp X quang không (ví dụ : tuổi tác, cơ chế gây chấn thương nghiêm trọng, hay dấu hiệu thần kinh khu trú) ? (2) Bệnh nhân có thể được đánh giá một cách an toàn về biên độ cử động (cơ chế đơn giản, tư thế ngồi ở phòng cấp cứu, đi lại được bất cứ lúc nào, đau cổ có khởi đầu chậm, hoặc không có nhạy cảm đau ở chính diện cột sống cổ) ? (3) Bệnh nhân có thể xoay cổ một cách chủ động 45 độ về phía phải hay phía trái ? Công trình nghiên cứu này có độ nhạy cảm 100% và đặc hiệu 42,5% trong việc nhận diện những chấn thương cột sống quan trọng về phương diện lâm sàng.

20/ QUY TẮC QUYẾT ĐỊNH NÀY CÓ THỂ ÁP DỤNG CHO TRẺ EM KHÔNG ?

Mặc dầu công trình nghiên cứu Nexus có bao gồm các bệnh nhân dưới 18 tuổi và những nạn nhân chấn thương tủy sống được nhận diện một cách đúng đắn, chỉ có 4 trẻ em dưới 9 tuổi đã bị thương tổn cột sống cổ. Thật khó áp dụng quy tắc quyết định này ở trẻ em lứa tuổi này. Một vài tiêu chuẩn khó kiểm chứng được ở trẻ đi chập chững và trẻ em, do trình độ còn non nớt và tính chất không thể tiên đoán được của chúng.

21/ NHỮNG PHIM X QUANG CẦN THỰC HIỆN BAN ĐẦU Ở CÁC CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CÓ NGUY CƠ ?

Phim X quang tư thế nghiêng (cross-table lateral radiographs), bởi vì có thể chụp mà không phải làm xê dịch bệnh nhân.Tùy thuộc vào tình trạng ổn định của bệnh nhân, có thể chụp tại giường hay tại phòng quang tuyến.

22/ NẾU PHIM X QUANG TƯ THẾ NGHIÊNG BÌNH THƯỜNG, CÓ THỂ XÊ DỊCH BỆNH NHÂN HAY KHÔNG ?

Không nên xê dịch bệnh nhân bởi vì 18% các chấn thương cột sống cổ có thể bị bỏ sót nếu chỉ chụp X quang tư thế nghiêng (cross-table lateral view). Mặc dầu các thương tổn bị bỏ sót thường xảy ra nhất là ở mức C1-C2, những thương tổn bỏ sót cũng có thể xảy ra ở đốt sống cổ ở mức thấp hơn. Những hình chụp thêm khác là tư thế đốt sống trục miệng mở (open-mouth odontoid view) và tư thế trước sau (anteroposterior view).

23/ PHIM X QUANG TƯ THẾ NGHIÊNG ĐƯỢC GIẢI THÍCH NHƯ THẾ NÀO ?

Quy tắc đầu tiên là đếm tất cả 7 đốt sống cổ và đảm bảo rằng phần trên của T1 có thể thấy được trên phim. Sau đó, theo phương pháp ABCS.

  • A = Alignment (sự thẳng hàng). Kiểm tra một đường thông suốt ở mặt trước và mặt sau của các thân đốt sống và đường gai-mảnh (spinolaminal line) từ C1 đến T1. 4 đường được đánh giá là : các thân đốt sống trước, các thân đốt sống sau, đường gai-mảnh (spinolaminal line) và các đỉnh của các mỏm gai (spinous process).
  • B = Bones (đánh giá tìm gãy xương). Cẩn thận kiểm tra mỗi thân đốt sống để đảm bảo rằng các chiều cao trước và sau tương tự nhau (sự chênh lệch trên 3mm gợi ý gãy xương) ; lần theo các đốt sống ra ngoài, đến các mảnh cung đốt sống (lamina) và các mỏm gai (spinous processes). Đặc biệt chú ý đến các đoạn cột sống cổ trên và dưới, nơi đây nhiều gãy xương đã bị bỏ sót. Kiểm tra cung của C2, có thể cho thấy một gãy xương xuyên qua phần trên của thân đốt sống C2.
  • C = Cartilage (sụn). Kiểm tra khoảng gian đốt sống và các diện khớp (facet joints). Bởi vì sụn không cản quang trên các phim cột sống cổ, khoảng gian đốt sống (intervertebral space) (nơi sụn hiện diện) cần được đánh giá. Sự hẹp hay giãn rộng của khoảng gian đốt sống có thể chỉ rõ vỡ sụn (cartilage disruption).
  • S = Soft tissue (các khoảng phần mềm) : tìm kiếm dấu hiệu sưng phù của phần mềm trước cột sống (prevertebral swelling), đặt biệt là ở mức C2 C3 (>5mm), và kiểm tra khoảng trước răng (predental space), bình thường dưới 3 mm ở người trưởng thành và dưới 5 mm ở trẻ em. Khoảng trước cột sống (prevertebral space) ở C2 hoặc C3 không được lớn hơn ½ bề rộng của thân đốt sống kề cận. Sự sưng phù bất thường của khoảng trước cột sống có thể là do máu hay phù nề.

24/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CHỤP TƯ THẾ GẬP-ƯỠN CỦA CỘT SỐNG CỔ ?

Thực hiện chụp tư thế gập-uỡn (flexion-extension views) nếu nghi ngờ thương tổn dây chằng hoặc nếu người thầy thuốc quan tâm về các thương tổn xương mặc dầu hình X quang âm tính hoặc không giúp chẩn đoán. Việc chụp tư thế gập-uỡn bị tranh cãi bởi vì chúng không hữu ích trong tình huống cấp tính với sự ra đời của CT và MRI thế hệ mới. Kỹ thuật được ưa thích trong tình huống cấp tính là MRI và, nếu cần, một phim với tư thế gập-uỡn, thực hiện 10 đến 14 ngày sau khi bị chấn thương. Chiến lược này chỉ có thể sử dụng trong những tình huống với MRI có sẵn sử dụng mà không phải chuyển bệnh nhân. Trong trường hợp cần thiết chụp tư thế gập-uỡn, chỉ nên thực hiệnở các bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác và phải được giám sát bởi một thầy thuốc.

25/ KHI NÀO CÓ CHỈ ĐỊNH CT SCAN HAY MRI CỘT SỐNG CỔ ?

Những thăm dò CT Scan và MRI là hữu ích nếu các hình chụp X quang bình thường không thể kết luận được hoặc khó giải thích. CT hữu ích trong việc nhận diện các gãy đốt sống (vertebral fractures) và vài vấn đề có thể điều trị được như khối tụ máu (hematoma) hay các mảnh vỡ của đĩa gian đốt sống trong ống sống (spinal canal). MRI hữu ích để đánh giá thương tổn của chính tủy sống hay sự vỡ của các đĩa gian đốt sống (intervertebral disc). MRI cho thấy các vùng đụng dập và phù nề trong tủy sống và những vùng bị đè ép.Tuy nhiên MRI ít hữu ích hơn CT trong việc phát hiện các gãy đốt sống (vertebral fractures). Bởi vì đa chấn thương (multiple injuries) hiện diện nơi hơn 2/3 những bệnh nhân với chấn thương cột sống cổ, các kỹ thuật này nên được xét đến nơi tất cả các bệnh nhân có ít nhất một thương tổn được nhận diện. Một lý do khác để chụp CT scan là để phát hiện những thương tổn cột sống nơi các bệnh nhân hôn mê. Trong một công trình nghiên cứu các bệnh nhân với thương tổn não bộ do chấn thương (traumatic brain injury), 5,4% các bệnh nhân có những gãy xương C1 hay C2 và 4% có các gãy lồi cầu xương chẩm (occipital condyle fractures), không thấy được với loạt hình chụp X quang với 3 tư thế. Nếu từ phần dưới cột sống cổ đến T1 không thấy được đầy đủ với tư thế bên bình thường và một tư thế của người bơi (swimmer’s view), thì CT scan có chỉ định trong trường hợp này.

26/ SCIWORA LÀ GÌ ?

Thương tổn tủy sống không có bất thường quang tuyến (SCIWORA : spinal cord without radiologic abnormalities). Hội chứng trung tâm tủy (central cord syndrome) có thể hiện diện theo cách này, mặc dầu thuật ngữ này thường được sử dụng nhất đối với chấn thương cột sống cổ trẻ em. Các trẻ em dễ bị SCIWORA hơn bởi vì các cấu trúc cổ có tính đàn hồi hơn.

27/ MÔ TẢ JEFFERSON’S FRACTURE, HANGMAN’s FRACTURE, VA CLAY-SHOVELER’S FRACTURE.

JEFFERSON’s FRACTURE : một gãy vỡ vụn nhiều mảnh (a burst fracture) của cung C1, xảy ra do lực ép thẳng đứng lên sọ.

HANGMAN’s FRACTURE là gãy cung sau của C2

CLAY-SHOVELER ‘S FRACTURE là gãy mỏm gai (spinous process), gây nên bởi uỡn mạnh cổ.

28/ MÔ TẢ CÁC HỘI CHỨNG HAY THƯƠNG TỔN TỦY KHÔNG HOÀN TOÀN.

1/ HỘI CHỨNG SỪNG TRƯỚC (ANTERIOR CORD SYNDROME) : đưa đến mất chức năng 2/3 trước của tủy sống, do thương tổn các bó vỏ-gai (corticospinal) và gai-đồi thị (spinothalamic). Các dấu chứng gồm có mất chức năng vận động tự ý và mất cảm giác đau và nhiệt độ dưới mức thương tổn, với sự bảo tồn các chức năng tư thế (position) và rung (vibration) của cột sau (posterior column). Vấn đề mấu chốt là khả năng hồi phục của thương tổn nếu một máu tụ đè ép hay một mảnh đĩa gian đốt sống có thể được lấy đi. Tình trạng này cần phải hội chẩn ngoại thần kinh tức thời.

2/ HỘI CHỨNG TỦY TRUNG TÂM (CENTRAL CORD SYNDROME) là do thương tổn phần trung tâm của tủy sống. Bởi sự phân bố thần kinh của phần gần hơn được định vị ở trung tâm của tủy sống, nên thương tổn nơi này ảnh hưởng lên chi trên nhiều hơn là chi dưới. Chức năng kiểm soát ruột hay bàng quang thường được bảo tồn. Cơ chế gây chấn thương là duỗi quá mức (hyperextension) cột sống cổ với một khoang tủy sống bị làm hẹp lại do sự biến đổi bẩm sinh, sự thoái hóa khớp, hay các dây chằng bị phì đại. Hội chứng này có thể xảy ra mà không có gãy xương thật sự hay vỡ dây chằng.

3/ HỘI CHỨNG BROWN-SEQUARD (HỘI CHỨNG TỦY BÊN) là sự cắt đứt một nửa tủy sống (hemisection), thường do chấn thương xuyên (penetrating [/b][/color]trauma). Cảm giác đau và nhiệt bên đối diện bị mất, và vắng mặt các chức năng vận động và cột sau (tư thế và rung) ở phía bị thương tổn.

4/ HỘI CHỨNG ĐUÔI NGỰA (CAUDA EQUINA SYNDROME) là một thương tổn các rễ thần kinh (nerve roots) thắt lưng, cùng và cụt, gây nên thương tổn thần kinh ngoại biên (peripheral nerve injury). Có thể có mất vận động và cảm giác ở chi dưới, loạn chức năng ruột và bàng quang, và mất cảm giác đau đớn ở đáy chậu (perineum) (saddle anesthesia : mất cảm giác yên ngựa).

29/ Ý NGHĨA CỦA SACRAL SPARING VÀ CHOÁNG TỦY.

SACRAL SPARING : là sự bảo tồn của bất cứ chức năng nào của các rễ thần kinh cùng (sacral roots), như cử động của ngón chân hay cảm giác vùng quanh hậu môn. Nếu sacral sparing hiện diện, khả năng hồi phục thần kinh chức năng là tốt.

CHOÁNG TỦY (SPINAL SHOCK) : là tình trạng chấn động tủy tạm thời trong đó không có các phản xạ qua trung gian tủy sống, như co thắt hậu môn (anal wink). Choáng tủy cũng có thể đưa đến tim đập chậm và hạ huyết áp. Mức độ thương tổn tủy sống, và tiên lượng, không thể xác định được cho đến khi những phản xạ này trở lại.

30/ CÁC THẦY THUỐC PHẢI LÀM GÌ ĐỂ NGĂN NGỪA CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG ?

Bởi vì tai nạn xe cộ là nguyên nhân dẫn đầu của chấn thương cột sống, chúng ta có thể tác động để làm giảm những vấn đề như lái xe dưới tác dụng của rượu hay chất ma túy và khuyến khích sử dụng dây an toàn (các nạn nhân bị bắn đi lúc bị tai nạn có nguy cơ thương tổn cột sống). Các thương tổn do nhảy lao đầu xuống (diving injury) có thể làm giảm bớt bằng cách giáo dục và huấn luyện công chúng một cách thích đáng. Bởi vì bạo lực do súng cầm tay gia tăng, các thầy thuốc cần lên tiếng về vấn đề này.

TRANH LUẬN (CONTROVERSY)


31/ TÁC DỤNG CỦA STEROIDS TRONG THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG CẤP TÍNH ?

Đây là một chủ đề rất gây tranh cãi. Công trình nghiên cứu NASCIS đầu tiên (National Acute Spinal Cord Injury Study) được thiết lập năm 1975 để đánh giá điều trị dược lý trong những giờ đầu sau thương tổn tủy sống. NASCIS 2 được hoàn tất năm 1993 và theo sau là NASCIS 3 hoàn tất năm 1998. Cochrane Database Review, xem lại các trị liệu dược lý trong các thương tổn tủy sống, được viết bởi tác giả lãnh đạo trong các công trình NASCIS. Sự duyệt xét lại tất cả các công trình nghiên cứu về trị liệu dược lý trong thương tổn tủy sống cấp tính này kết luận rằng methylprednisolone succinate là phép trị liệu duy nhất được chứng tỏ là cải thiện tiên lượng thần kinh. Liều lượng là tiêm trực tiếp khởi đầu 30 mg/kg bằng đường tĩnh mạch trong 15 phút, rồi 45 phút sau đó tiêm truyền tĩnh mạch liên tục 5,4 mg/kg/giờ trong 24 giờ. Điều trị này nên được thực hiện trong vòng 3 giờ sau khi bị thương tổn. Nếu điều trị được bắt đầu 3 đến 8 giờ sau chấn thương, bệnh nhân nên được duy trì tiêm truyền trong 48 giờ. Phép trị liệu này đang còn gây tranh cãi bởi vì đã có những câu hỏi được nêu lên về phân tích thống kê của NASCIS và thiếu sự chấp thuận của Cơ quan quản trị thuốc và dược phẩm đối với phép trị liệu đang còn trong thực nghiệm này. Sự ủng hộ ban đầu đối với việc sử dụng steroids được khuyến khích nhưng nhiều duyệt xét công trình nghiên cứu NASCIS và những y liệu khác đã cho thấy rằng không đủ bằng cớ để ủng hộ việc sử dụng corticosteroids trong điều trị những bệnh nhân với thương tổn tủy sống cấp tính. Nhiều người tin rằng có những thiếu sót trong công trình nghiên cứu NASCIS.Ngoài ra, một công trình nghiên cứu Level I mới đây cho thấy rằng những bệnh nhân được điều trị với methylprednisolone có một tỷ lệ mắc phải các biến chứng cao hơn như xuất huyết tiêu hóa và các biến chứng hô hấp. Về mặt pháp y, sự mong muốn quá mạnh để có được bất cứ cải thiện nào đã làm cho việc trị liệu với steroids trở thành tiêu chuẩn điều trị thực tế (a de facto satndard of care) ở nhiều cơ sở điều trị. Điều này mâu thuẫn với những bảng tuyên bố lập trường mới đây của Viện hàn lâm y khoa cấp cứu Hoa Kỳ, của Hiệp hội các thầy thuốc cấp cứu Canada, của Hội hàn lâm các thầy thuốc ngoại thần kinh, và của Congress of Neurological Surgeons. Để kết luận, việc sử dụng steroids là một lựa chọn nhưng chắc chắn không phải là một standard of care. Những phép trị liệu khác đầy hứa hẹn nhưng không được chứng minh gồm có ganglioside GM-1, các chất đối kháng thụ thể opiate (opiate receptor antagonists), các chất đối kháng kênh canxi (calcium channel antagonists), và các chất đối kháng thụ thể glutamate.

CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG : NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU

  1. Điều quan trọng là phải biết nghi ngờ sự hiện diện của thương tổn tủy sống và đảm bảo bất động và thao tác thích hợp đối với bệnh nhân.
  2. Sử dụng những quy tắc quyết định như NEXUS hay Canadian C-spine rule để giảm thiểu các phim chụp cột sống cổ.
  3. Sự sử dụng steroids trong chấn thương đụng dập tủy sống không phải là standard of care.
  4. Những nhóm bệnh nhân đặc biệt, như nhi đồng và người già cần một hiệu chính đầy đủ hơn người trưởng thành bình thường.
  5. Cần thực hiện những phim chụp cột sống cổ theo ba tư thế nhằm đánh giá trong khi tư thế gập-ưỡn (flexion-extension view) không cần thiết trong bối cảnh cấp tính.


BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(1/9/2008)
Review and update : 21/5/2112


References :
  • Emergency Medicine Secrets, Third edition, 2003
  • Emergency Medicine Secrtes, Fourth edition, 2006


Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Saturday, August 25, 2012 3:42:07 PM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#2 Posted : Friday, October 4, 2013 12:51:10 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỐ 32

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG
(SPINAL INJURIES)


1/ GÃY JEFFERSON (JEFFERSON’s FRACTURE) LÀ GÌ ?

Gãy Jefferson là gãy vỡ vụn nhiều mảnh (blow-out or burst fracture) của đốt đội (C1 : atlas), lần đầu tiên được mô tả bởi Jefferson năm 1920. Gãy này gây nên bởi một lực ép thẳng đứng theo trục của đầu, tạo nên một lực trực tiếp hướng xuống dưới lên sọ, khiến các khối bên (masses latérales) của cung C1 bị đẩy ra khỏi tủy sống. Loại chấn thương này có thể xảy ra nếu một vật nặng rơi trên đầu của bệnh nhân hay nếu một bệnh nhân té ngã và đâm vào đỉnh đầu hay do nhảy lao đầu xuống (diving injury). Bệnh nhân có thể đau dữ dội ở cổ, đặc biệt là lúc xoay đầu. Trong trường hợp điển hình, bệnh nhân không có dấu hiệu thần kinh.

2/ GÃY HANGMAN LÀ GÌ ?

Gãy xương của người bị treo cổ (fracture du pendu hay hangman’s fracture) là gãy các thành phần sau của C2. Loại gãy xương này thường được gây nên bởi sự ưỡn đầu và cổ quá mức nhưng trong trường hợp điển hình thì đó là một gãy xương ổn định (stable fracture).

3/ MÔ TẢ 3 LOẠI GÃY ĐỐT SỐNG TRỤC (ODONTOID FRACTURE)
  • Gãy đốt sống trục loại I (type I odontoid fracture) là gãy của đỉnh của răng (dens). Đỉnh của răng bị nhổ bật ra (avulsion) cùng với các dây chằng bám vào đó. Đây là một gãy ổn định, có thể được điều trị với một cervical collar.
  • Gãy đốt sống trục loại II (type II odontoid fracture) là gãy qua đáy của răng, ở đây răng bám vào thân của đốt sống trục. Gãy xương này sẽ lành với bất động nếu răng bị xê dịch dưới 5 hay 6 mm. Nếu không, hợp nhất (fusion) C1-C2 lại hoặc cố định xương trục bằng vis (odontoid screw fixation) để ổn định gãy xương.
  • Gãy đốt sống trục loại III (type III odontoid fracture) là gãy xương bao gồm thân của đốt sống C2. Gãy xương này sẽ lành với bất động.

4/ TRONG CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG, NOMENCLATURE ĐỐI VỚI MỨC THƯƠNG TỔN ?

Standard nomenclature xác định thương tổn bởi mức tủy sống cơ năng thấp nhất. Thí dụ thương tổn cột sống cổ của một bệnh nhân với cơ hai đầu (biceps) (được chi phối vận động bởi C6) có thể co, một cơ ba đầu (triceps) (C7) không thể co, và một dermatome C6 còn vài cảm giác được xác định là thương tổn tủy sống C6.

5/ MÔ TẢ NHỮNG CHỨC NĂNG HIỆN DIỆN ĐỐI VỚI NHỮNG THƯƠNG TỔN HOÀN TOÀN CỦA PHẦN GIỮA VÀ PHẦN DƯỚI CỘT SỐNG.
  • C1-C4 : Những thương tổn này dẫn đến bại liệt bốn chi phải phụ thuộc máy thở. Không có chức năng vận động cảm giác của chi trên.
  • C5 : Chức năng của cơ delta cho phép dạng vai, và có cảm giác ở mặt ngoài cánh tay tren
  • C6 : Biceps và brachioradialis có khả năng co, duỗi cổ tay, và có cảm giác ở ngón cái và ngón trỏ.
  • C7 : Triceps và gấp cổ tay và có cảm giác ở ngón giữa
  • C8 : Có chức năng nội tại của bàn tay với cảm giác ở toàn bộ bàn tay.
  • T1 : Có chức năng lumbrical và có cảm giác ở toàn cánh tay

6/ MÔ TẢ SỰ KHÁC NHAU GIỮA THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG HOÀN TOÀN VÀ KHÔNG HOÀN TOÀN ?
  • Trong một thương tổn tủy sống hoàn toàn, tủy sống bị thương tổn không hồi phục được, và không có chức năng về vận động, cảm giác hay điện (somatosensory evoked potentials) dưới mức thương tổn. Trong thương tổn không hoàn toàn, vài chức năng được bảo toàn.

7/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA PLEGIA VÀ PARESIS ?

Plegia mô tả mất vận động hoàn toàn. Paresis (yếu vận động) mô tả yếu nhưng còn phần nào gìn giữ được chức năng vận động.

8/ PARESIA (YẾU VẬN ĐỘNG) ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THẾ NÀO ?

Paresia, hay yếu vận động, được xếp loại theo một thang điểm từ 0 đến 5
  • 0 : Không có co cơ (bại liệt)
  • 1 : Co cơ được ghi nhận bằng cách nhìn hay sờ nhưng không có cử động khớp.
  • 2 : Có thể cử động khớp khi không có trọng lực
  • 3 : Có thể cử động khớp chống trọng lực nhưng không thắng được đối trọng.
  • 4 : Có thể cử động khớp thắng đối trọng những không toàn lực
  • 5 : Sức bình thuờng. Có thể thắng đối trọng bình thường.

9/ THƯƠNG TỔN BROWN-SEQUARD LÀ GÌ ?

Một thương tổn Brown-Séquard là một thương tổn tủy sống không hoàn toàn, ở một bên của tủy sống và thường là do một nhát đâm ở lưng hay ở cổ. Những dấu hiệu điển hình của thương tổn nửa tủy (hemicord injury) này là mất vận động và giảm cảm giác xúc giác nhẹ cùng bên, phối hợp với mất cảm giác đau và nhiệt bên đối diện, bắt đầu ở hai hoặc ba mức dưới tổn thương. Điều này là do sự bắt chéo của các sợi thần kinh đau đớn và nhiệt ở một hay hai mức trên chỗ vào của rễ thần kinh. Cảm giác rung và tư thế (vibration and position sense) cùng bên có thể bị mất nếu cột sau bị thương tổn. Tiên lượng của bệnh nhân bị thương tổn Brown-Séquard trong sự hồi phục chức năng vận động phần xa là tốt nhờ một đường vỏ-gai trước (anterior cortico-spinal tract) không bị bắt chéo.

10/ THƯƠNG TỔN SỪNG TRƯỚC TỦY SỐNG (ANTERIOR SPINAL CORD INJURY) LÀ GÌ ?

Thương tổn này là một thương tổn tủy sống không hoàn toàn, điển hình xảy ra do chấn thương gập (flexion injury), gây nên thương tổn tủy sống trước (anterior spinal cord) hay động mạch gai trước (anterior spinal injury). Trong trường hợp này, chức năng vận động và cảm giác đau đớn và nhiệt bị mất, nhưng cảm giác xúc giác nhẹ, cảm giác rung và tư thế (vibration and position senses) được bảo toàn. Tiên lượng hồi phục vận động tồi.

11/ THƯƠNG TỔN LIỆT TỦY TRUNG TÂM LÀ GÌ ?

Trong thương tổn tủy sống cổ không hoàn toàn này, loạn năng vận động của tay và cánh tay xấu hơn một cách không tương xứng so với chi dưới. Điều này có lẽ là do thương tổn phần trung tâm của tủy sống, làm thương tổn chất xám và các sinap, với sự bảo tồn tương đối các đường thần kinh dài có bao myéline. Những bệnh nhân này thường hồi phục các chức năng, nhưng cử động tay có thể vẫn kém.

12/ NGOÀI MẤT VẬN ĐỘNG VÀ CẢM GIÁC, NHỮNG DẤU HIỆU TOÀN THÂN NÀO HIỆN DIỆN KHI MỘT BỆNH NHÂN VỚI THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ĐẾN PHÒNG CẤP CỨU ?

Hạ huyết áp hiện diện do giãn mạch xa. Tim nhịp chậm xảy ra do kích thích phế vị không được kiểm soát. Hạ thân nhiệt có thể hiện diện do giãn mạch xa. Bí tiểu hiện diện do tổn hại phân bố thần kinh bàng quang. Sự co cứng dương vật (priapism) có thể hiện diện trong chấn thương tủy sống nặng.

13/ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA HIỆN NAY ĐỐI VỚI THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ?

Hiện nay người ta khuyên tiêm truyền 30mg/kg methylprednisolone trong 1 giờ, rồi 5,4mg/kg/giờ trong 23 giờ tiếp theo sau đó. Hạ huyết áp toàn thân và tim nhịp chậm có thể được điều trị trước hết bằng truyền dịch, sau đó thêm vào dopamine hay dobutamine. Atropine được cho trong trường hợp tim nhịp chậm có triệu chứng.

14/ VÀI HẬU QUẢ LÂU DÀI CỦA THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ?

Suy yếu hô hấp xảy ra khi cơ hoành không được hỗ trợ bị mệt với những thương tổn tủy sống dưới C4. Do thiếu cảm giác, da của bệnh nhân rất dễ vỡ và bị pressure sores (decubitus ulcers). Liệt ruột xảy ra.Thường thường bệnh nhân cũng phát triển viêm tụy tạng do co thắt cơ vòng Oddi. Nhiễm trùng đường tiểu và viêm phổi cũng rất thường xảy ra sau những thương tổn này. Huyết khối tĩnh mạch sâu xảy ra ở những chi bất động.

15/ LÀM SAO TA PHÂN BIỆT GIỮA MỘT THƯƠNG TỔN CỦA ĐUÔI NGỰA (CAUDA EQUINA) VA CHÓP TỦY (CONUS MEDULARIS) ?

Thương tổn cauda equina xảy ra ở những rễ dây thần kinh thắt lưng và cùng. Điều này có thể có một bệnh cảnh lâm sàng rất thay đổi và có thể cho thấy patchy dermatomal sensory losses chi dưới và yếu vận động. Đau ở các cẳng chân là một tính chất thông thường.Một thương tổn conus medularis xảy ra ở tủy xám phân bố thần kinh vùng xương cùng. Trong trường hợp điển hình, thương tổn này bao gồm mất cảm giác ở các sacral dermatome (saddle anesthesia) với mất kiểm soát cơ vòng hậu môn và bàng quang, chức năng cương, và những chức năng khác do phân bố bởi dây thần kinh cùng. Không có đau và yếu ở các cẳng chân.

16/ TA ĐỊNH NGHĨA THẾ NÀO LÀ MỘT CỘT SỐNG VỮNG ?

Nói chung, một cột sống không vững (spinal instability) được định nghĩa như là cột sống không có khả năng chịu trọng lượng mà không bị biến dạng cơ thể học hay đau đớn.

17/ CÓ NHỮNG ĐỊNH NGHĨA ĐẶC HIỆU CỦA SỰ VỮNG CỦA CỘT SỐNG ?

Vâng. Sự vững của cột sống được định nghĩa theo hai cách khác nhau, cả hai liên quan đến ý niệm 3 cột (a three-column concept). Sự hiện diện của thương tổn đối với hai trong ba cột này xác lập sự không vững (instability).

Cấu trúc của cột sống được xem như là có 3 cột (column), từ trước ra sau. Cột trước (anterior column) là nửa trước của thân đốt sống và dây chằng dọc trước (anterior longitudinal ligament), cột giữa (middle column) là nửa sau của thân đốt sống và dây chằng dọc sau (posterior longitudinal ligament), và cột thứ ba là những yếu tố sau bao gồm các cuống đốt sống (pedicles) và các diện khớp (facets).

Cách khác của ý niệm 3 cột là thân đốt sống và đĩa đốt sống là một cột và mỗi diện khớp ở sau ngoài là một cột riêng biệt.

18/ CÓ PHẢI BẤT CỨ GÃY THÂN ĐỐT SỐNG NÀO ĐỀU KHÔNG VỮNG ?

Không. Nếu một thân đốt sống bị đè ép dưới 50%, không có sự không vững.

19/ LIỆT KÊ VÀI THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG VỮNG ?
  • Teardrop avulsion fractures của các thân đốt sống cổ.
    UserPostedImage

  • Clay-shoveler ‘s (C6) hay nhưng gãy mỏm gai (spinous process) khác.
  • Gãy do ép thân đốt sống dưới 50% chiều cao
  • Gãy một bên mảnh sống, diện khớp, hay cuống đốt sống
  • Các mặt khớp của các đốt sống bị gài hai bên, trong đó những mặt khớp dưới chồng lên những mặt khớp trên của thân đốt sống bên dưới, cũng được xem là vững, nếu không được nắn..

20/ CƠ CHẾ ĐIỂN HÌNH CỦA GÃY L1 DO ĐÈ ÉP ?

Khi một người bị rơi từ một nơi cao và đụng vào chân, cẳng chân, hay coccyx, lực đè ép theo trục tập trung vào cột sống thắt lưng trên nhờ đường cong hình chữ S kép của cột sống. Các lực ép đuợc chuyển đến thân L1 gây vỡ.

21/ CHANCE FRACTURE LÀ GÌ ?

Chance fracture là một loại gãy đo đè ép (compression fracture) khác của L1. Loại gãy này xảy ra sau một tai nạn xe hơi trong đó người hành khách chỉ đeo dây an toàn ở waist chứ không ở vai. Kết quả là nạn nhân gập hết sức ra trước, gây nên một gãy do đè ép không vững (unstable compression fracture) của thân đốt sống L1 và vỡ các dây chằng sau và các mặt khớp.

22/ THƯƠNG TỔN THẦN KINH NÀO ĐIỂN HÌNH ĐỐI VỚI GÃY L1 ?

Do cơ thể học trong ống sống, nên nhiều thương tổn có thể do gãy L1. Một bệnh nhân có thể hoàn toàn nguyên vẹn hay có một thương tổn hoàn toàn của tất cả chức năng thắt lưng và cùng. Cũng có một spectrum giữa hai thái cực này, gồm có những thương tổn hoàn toàn hay không hoàn toàn của chóp tủy (conus medullaris) và bong hay đứt rễ dây thần kinh một phần hay không hoàn toàn

23/ XỬ TRÍ THÍCH ĐÁNG Ở PHÒNG CẤP CỨU MỘT BỆNH NHÂN NGHI CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG KHÔNG VỮNG ?

Bệnh nhân nên được bất động và giữ vững chừng nào có thể được để phòng ngừa thương tổn thứ phát đối với những cấu trúc thần kinh. Điều này bao gồm bất động cột sống với collier hay các bao cát và dùng ván (backboard) để nâng đỡ cột sống. Ngay khi nào có thể được, cần chụp X quảng thích hợp. Khởi đầu, những phim chụp bao gồm tư thể mở miệng (open mouth view) và, ở một bệnh nhận được biết có thương tổn cột sống hay tủy sống, cần thực hiện toàn bộ các phím X quang cột sống. Ở những bệnh nhận được biết có những thương tổn cột sống cổ, cột sống cổ cần được bất động ; điều này được thực hiện tốt nhất bằng kéo cột sống cổ (cervical traction). Khoảng 5 lbs đối với mọi mức thương tổn đốt sống cổ nên được sử dụng.

24/ CHOÁNG TỦY LÀ GÌ (SPINAL SHOCK) ?

Choáng tủy là một tình trạng được nhận thấy ở những bệnh nhân có những thương tổn tủy sống quan trọng. Trong vòng 24 giờ đầu, một bệnh nhân với tổn thương tủy sống thể hiện một sự thiếu hoàn toàn các phản xạ gân sâu và các phản xạ hậu môn. Tình trạng này thường biến mất trong vòng 1 ngày. Trong trường hợp điển hình, những phản xạ đầu tiên trở lại là các phản xạ hành-hang (bulbocavernous reflexe) và phản xạ co thắt hậu môn (anal wink reflex).

25/ CHOÁNG DO THẦN KINH (NEUROGENIC SHOCK ) LÀ GÌ ?

Choáng do thần kinh là tên để chỉ giảm huyết áp sâu, do thương tổn quan trọng tủy sống cổ hay phần trên của tủy sống ngực, đưa đến mất chức năng giao cảm.

26/ CÁC TRẺ EM BIỂU LỘ NHỮNG KHÁC NHAU TRONG CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG SO VỚI NGƯỜI LỚN ?

Vâng. Do những khác nhau trong cơ thể học phát triển (developmental anatomy), các trẻ em cho thấy nhiều trường hợp hơn những chấn thương tủy sống không cân xứng ở những mức C1-2 hay ở vùng water shed (khoảng ngực trên). Bởi vì cột sống của đứa trẻ mềm dẻo hơn tủy sống và những yếu tố thần kinh, nên các trẻ em có khuynh hướng biểu thị thương tổn tủy sống mà không có những bất thường quang tuyến (SCWORA) trên phim chụp X quang và chụp cắt lớp vi tính. Tình trạng này xảy ra bởi vì các mô mềm bị tổn hại, và những xương và dây chằng mềm dẻo hơn không bị gãy hay rách.

27/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CHỈ ĐẠO CHUNG ĐỐI VỚI PHẪU THUẬT CỘT SỐNG SAU CHẤN THƯƠNG ?

Những bệnh nhân với thương tổn tủy sống không hoàn toàn và với bằng cớ có vật lạ (xương, đĩa gian đốt sống, vật lạ) trong ống sống (spinal canal) nên được làm giảm ép (decompressed) và làm vững (stabilized). Bất cứ bệnh nhân nào với bằng cớ thương tổn rễ thần kinh (nerve root injury) do thoát vị đĩa (disc herniation) hay những lực đè ép khác, nên được làm giảm ép. Tất các các bệnh nhân với thương tổn cột sống không vững (unstable spinal injury) cần hoặc là mổ để làm vững hoặc là bất động trong một halo vest.

CONTROVERSIES


28/ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI THƯƠNG TỔN HOÀN TOÀN TỦY SỐNG CÓ PHẢI PHẪU THUẬT CẤP CỨU ĐỂ GIẢM ĐÈ HAY LÀM VỮNG CỘT SỐNG ?

Bằng cớ lịch sử chứng tỏ rằng giải phẫu sớm ở một bệnh nhân với thương tổn tủy sống hoàn toàn không có tác dụng lợi ích lên sự phục hồi tủy sống. Điều này là do tính chất không hồi phục được của thương tổn tủy sống hoàn toàn.Tuy nhiên, một bệnh nhân với thương tổn không hoàn toàn nhưng nặng có thể có choáng tủy (spinal shock) và lúc đầu không có chức năng nào có thể thấy rõ, nhưng có thể bắt đầu hồi phục vài chức năng trong vòng 24 giờ. Do đó, nếu có một khối đè ép (compressive mass) trong ống sống (spinal canal), việc lấy đi lực đè ép này có thể có lợi cho sự phục hồi của bệnh nhân. Hiện nay, một công trình nghiên cứu thăm dò quốc gia đang được tiến hành để cố gắng trả lời câu hỏi này một cách khoa học.

29/ CÁCH TỐT NHẤT ĐỂ LÀM VỮNG GÃY L1 DO ĐÈ ÉP ?

Nhiều chế độ điều trị đã được tiến hành để điều trị thành công tình trạng không vững này. Những cách điều trị này gồm có bất động lâu dài trong một brace với bệnh nhân ở tư thế nằm và cố định trong với vật kim loại, với hợp nhất sau (posterior fusion) ngắn (1 hay 2 mức) hay hợp nhất dài hơn. Hợp nhất trước (anterior fusion) cũng đã được thực hiện thành công. Điều này có thể bao gồm vertebrectomy bán phần hay hoàn toàn với strut graft fusion và fixation với một plate. Cuối cùng, vài nhà lâm sàng khuyến nghị cả fixation & fusion trước và sau.

Reference : Trauma Secrets
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(4/10/2013)


Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)
"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



Users browsing this topic
Guest
Forum Jump  
You cannot post new topics in this forum.
You cannot reply to topics in this forum.
You cannot delete your posts in this forum.
You cannot edit your posts in this forum.
You cannot create polls in this forum.
You cannot vote in polls in this forum.