Welcome Guest! To enable all features please Login or Register.

Notification

Icon
Error

2 Pages<12
Options
View
Go to last post Go to first unread
lly (Lynn Ly)  
#21 Posted : Sunday, June 30, 2013 4:40:38 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

CHƯƠNG 13
NGỪNG TIM TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
(ARRET CARDIAQUE DANS LES CIRCONSTANCES PARTICULIERES)


Quote:
Những mục tiêu đào tạo

Hiểu cách biến đổi những kỹ thuật hồi sức trong những trường hợp sau đây :
  • Những rối loạn điện giải nghiêm trọng
  • Ngộ độc (intoxication)
  • Hạ thân nhiệt do tai biến (hypothermie accidentelle)
  • Tăng thân nhiệt (Hyperthermie)
  • Chết đuối (Noyade)
  • Hen phế quản
  • Phản vệ (Anaphylaxie)
  • Ngừng tim sau khi mổ tim
  • Chấn thương
  • Thai nghén
  • Điện giật

PHẦN II
NGỘ ĐỘC


Ngộ độc hiếm khi dẫn đến ngừng tim, tuy nhiên đó là một nguyên nhân rất quan trọng của tử vong ở những người dưới 40 tuổi. Đó cũng là nguyên nhân thông thường nhất của hôn mê không do chấn thương (coma non traumatique) trong lứa tuổi này.

Một ngộ độc tự ý (intoxication involontaire) bằng thuốc hay các chất ma túy (drogues récréatives) là nguyên nhân chính của nhập viện. Ngộ độc thuốc có thể gây nên do một liều lượng không đúng hay do một tương tác giữa các loại thuốc (interaction médicamenteuse). Ngộ độc do tai nạn (intoxication accidentelle) thường xảy ra nhất trẻ em. Gây ngộ độc giết người (homicide par empoisonnement) hiếm khi xảy ra. Đôi khi việc xác định xem một người đang bất tỉnh hay ngừng tim có phải là nạn nhân của ngộ độc hay không, là điều không phải hiển nhiên. Vậy điều quan trọng là phải loại bỏ nguyên nhân này như là nguyên nhân của hôn mê.

Những tai nạn kỹ nghệ, một cuộc chiến tranh hóa học hay những hành động khủng bố có thể gây nên những tiếp xúc hóa học, sinh học, phóng xạ hay nguyên tử (CBRN : chimique, biologique, radiologique et nucléaire). Điều chủ yếu là những người cứu thương không được tiếp xúc với một chất độc nào. Phải mang các quần áo bảo vệ thích ứng. Sự khử nhiễm (décontamination) và sự quản lý an toàn những tai biến cá nhân hay nhiều nạn nhân không được đề cập trong cuốn sách này.

A. NHỮNG ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU

Một điều trị hỗ trợ (traitement supportif), được căn cứ trên phương thức ABCDE, để ngăn ngừa ngừng tim-hô hấp (arrêt cardiorespiratoire) trong khi chờ đợi sự loại bỏ các độc chất, là cơ sở thiết yếu của điều trị. Một sự tắc nghẽn đường khí và ngừng hô hấp do giảm tình trạng tri giác thường xảy ra. Uống rượu quá mức thường đi kèm những ngộ độc tự ý.
  • Sau khi mở và khai thông đường hô hấp, hãy kiểm tra xem bệnh nhân có thở và có bắt được mạch hay không. Hãy tránh thông khí bằng phương pháp miệng-miệng khi đứng trước các độc chất như cyanure, sulfite d’hydrogène, các chất ăn mòn và các organophosphorés. Hãy thông khí phổi bệnh nhân bằng pocket mask hay bằng quả bóng với mặt nạ (un ballon avec masque) và với nồng độ oxy càng cao càng tốt. Trong ngộ độc paraquat, những thương tổn phổi có thể bị gia tăng do những nồng độ cao của oxy ; phải điều chỉnh nồng độ oxy hít vào tùy theo oxymétrie de pouls hay khí huyết động mạch (gazométrie).
  • Sau một ngộ độc, có một tỷ lệ cao bị hít dịch dạ dày vào phổi. Ở những bệnh nhân mất tri giác nên không thể bảo vệ đường hô hấp của mình, phải thực hiện nội thông khí quản chuỗi nối tiếp nhanh (intubation à séquence rapide) để đặt ống nội thông khí quản và như thế làm giảm nguy cơ hít dịch. Điều này phải được thực hiện bởi những người có khả năng kỹ thuật.
  • Hãy thực hiện những thao tác hồi sức cơ bản và cao cấp nếu ngừng tim xảy ra.
  • Chuyển nhịp (cardioversion) được chỉ định khi đứng trước những loạn nhịp nhanh có khả năng gây chết người. Hãy sử dụng những chỉ thị đối với những loạn nhịp trước và sau khi ngừng tim (arythmies péri-arrêt) (chương12). Cố điều chỉnh những nguyên nhân có thể đảo ngược được.
  • Hạ huyết áp gây nên bởi thuốc thường xảy ra sau một ngộ độc tự ý. Sự hạ huyết áp này thường đáp ứng với làm đầy thể tích (remplissage volémique), nhưng đôi khi là cần thiết các thuốc tăng áp mạch (thí dụ truyền noradrénaline).
  • Một khi su hồi sức đã bắt đầu, hay cố nhận diện độc chất gây ngộ độc. Những thân nhân, bạn bè và nhân viên xe cấp cứu thường có thể mang lại những thông tin hữu ích. Khám lâm sàng bệnh nhân có thể mang lại những hướng chẩn đoán, như các mùi, những vết kim chọc, một đồng tử co lại thành chấm điểm, những cặn thuốc, các dấu hiệu ăn mòn ở miệng, hay những thương tổn do đè ép liên kết với một hôn mê kéo dài.
  • Đo nhiệt độ của bệnh nhân : một hạ thân nhiệt hay tăng thân nhiệt có thể xảy ra sau ngộ độc thuốc.
  • Những bệnh nhân với những đặc điểm có thể chết người hay có nguy cơ suy thoái thêm phải được điều trị ở những đơn vị điều trị tăng cường.
  • Tham khảo ý kiến một trung tâm chống chất độc (centre anti-poison) vùng hay quốc gia để có những thông tin về điều trị một bệnh nhân bị ngộ độc.

Những trung tâm đặc biệt hiện diện trong nhiều nước khác nhau và những site internet có thể được tham khảo. OMS đề nghị một danh sách các trung tâm chống chất độc (http:/apps.who.int/poisoncentres). Ổ Bỉ, những địa chỉ của trung tâm chống đọc như sau : http://www.poisoncentre.be/téléphone (24 giờ trên 24) : 070/245245.

B. NHỮNG ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU.

Có ít những điều trị đặc hiệu hữu ích một cách tức thời khi ngộ độc. Tầm quan trọng của một điều trị hỗ trợ tăng cường sử dụng phương pháp ABCDE, với sự điều chỉnh tình trạng giảm oxy mô (hypoxie), hạ huyết áp, cân bằng axít-kiềm và những rối loạn điện giải.

Những điều trị nhằm giới hạn sự hấp thụ của các chất độc được nuốt vào, kích thích sự thải chúng hay dùng các thuốc giải độc đặc hiệu (antidotes spécifiques). Hay hỏi ý kiến ở một trung tâm chống chất độc (centre anti-poison) để có được một lời khuyên cập nhật hóa về những ngộ độc nặng hay không bình thường

1/ Than hoạt (charbon de bois activé) hấp thụ vài độc chất. Việc sử dụng than hoạt càng bị trì hoãn sau khi uống độc chất, thì hiệu quả của nó càng giảm. Có ít bằng cớ chứng minh rằng điều trị với than hoạt cải thiện những kết quả. Hãy xét cho một liều duy nhất than hoạt ở tất cả các bệnh nhân đã nuốt vào một độc chất (được biết là được hấp thụ bởi than hoạt), với lượng có khả năng gây ngộ độc trong vòng một giờ sau khi nuốt. Chỉ cho than hoạt ở những bệnh nhân có đường hô hấp nguyên vẹn hay được bảo vệ. Cho than hoạt nhiều liều (doses multiples) có thể có lợi trong trường hợp ngộ độc có khả năng gây chết người, bởi carbamazépine, dapsone, phénobarbital, quinine và théophylline.

2/ Rửa dạ dày, rồi cho than hoạt tiếp theo sau, chỉ hữu ích trong vòng một giờ sau khi nuốt phải độc chất. Nói chung rửa dạ dày được thực hiện sau khi đặt ống nội thông khí quản. Rửa dạ dày muộn có rất ít tác dụng lên sự hấp thụ thuốc và có thể đẩy thuốc đi xa hơn trong đường tiêu hóa.

3/ Sự tưới rửa ruột toàn bộ (irrigation complète du colon), do tẩy sạch ống tiêu hóa với một dung dịch polyéthylène glycol được cho vào ruột, có thể làm giảm sự hấp thụ thuốc. Thủ thuật này được chỉ định khi uống các viên thuốc có tiềm năng độc, dạng phóng thích chậm (médicaments à libération retardée) hay dạng thuốc có bao (médicaments à enrobage entérique), khi ngộ độc sắt bằng đường miệng, và để thải các gói chất ma túy bất hợp pháp (paquets de drogues illicites) đã được nuốt vào.

4/ Các thuốc nhuận tràng (các thuốc xổ) hay các thuốc gây mửa (émétiques) (thí dụ ipécacuanha) không đóng một vai trò nào trong sự quản lý bệnh nhân bị ngộ độc nặng và không được khuyến nghị.

5/ Sự kiềm hóa nước tiểu (pH nước tiểu > 7,5) bằng cách tiêm tĩnh mạch bicarbonate de sodium có thể hữu ích đối với ngộ độc bởi salicylates ở mức độ từ trung bình đến nặng, ở những bệnh nhân không cần thẩm tách máu (hemodialyse). Sự kiềm hóa nước tiểu cũng có thể hữu ích trong ngộ độc bởi thuốc chống trầm cảm ba vòng (overdose par tricycliques).

6/ Hãy xét thẩm tách máu (hémodialyse) đối với ngộ độc méthanol, éthylène glycol, salicylates và lithium. Hémoperfusion sur charbon có thể được chỉ định đối với ngộ độc bởi carbamazépine, phénobarbital, phénytoine hay théophylline.

7/ Hãy xét sử dụng émulsion lipidique (Intralipid) đối với một ngừng tim gây nên bởi ngộ độc bởi một thuốc gây tê tại chỗ.

8/ Các chất giải độc đặc hiệu gồm có : N-acetylcysteine đối với paracétamol ; những liều lượng cao atropine đối với ngộ độc thuốc trừ sâu organophosphoré ; nitrite de sodium, thiosulfate de sodium hay hydroxocobalamine và nitrite d’amyle đối với các cyanure ; Digoxin immune Fab (fragments antigen binding) hay các kháng thể Fab đặc hiệu kháng digoxine đối với ngộ độc digoxine ; flumazenil đối với ngộ độc benzodiazepines ; naloxone đối với ngộ độc opiacés. Sự đảo ngược ngộ độc benzodiazepine bởi flumazenil được liên kết với một độc tính quan trọng ở những bệnh nhân phụ thuộc benzodiazepines hay trong trường hợp uống đồng thời những thuốc làm dễ co giật (médicaments pro-convulsants) như các thuốc chống trầm cảm ba vòng. Việc sử dụng một cách thường quy flumazenil ở những bệnh nhân ngộ độc hôn mê không được khuyến nghị.

C/ CÁC CHẤT GIẢI ĐỘC ĐẶC HIỆU.


1/ NGỘ ĐỘC THUỐC PHIỆN (INTOXICATION AUX OPIACES)

Ngộ độc thuốc phiện gây ức chế hô hấp (dépression respiratoire), co thắt đồng tử thành chấm điểm (myosis punctiforme) và hôn mê, tiếp theo sau bởi ngừng hô hấp. Naloxone, chất đối kháng của thuốc phiện (antagoniste aux opiacés), gây nên một sự đảo ngược nhanh chóng của những tác dụng này. Có ít những tác dụng phụ hơn khi đường hô hấp thông suốt và khi bệnh nhân nhận oxy và một thông khí (thí dụ bằng pocket mask hay ballon) trước khi sử dụng naloxone trong trường hợp ức chế hô hấp gây nên bởi thuốc phiện ; tuy nhiên, việc sử dụng naloxone có thể cho phép không phải nội thông khí quản.

Đường cho thuốc của naloxone tùy thuộc vào khả năng của người cứu chữa : những đường tĩnh mạch, tiêm mông, dưới da, nội khí quản và trong mũi có thể được sử dụng. Những đường không phải tĩnh mạch có thể nhanh hơn bởi vì thời gian được tiết kiệm nếu không phải cố gắng để có được một đường tĩnh mạch, điều này có thể rất khó ở những bệnh nhân nghiện ma túy. Ngoài ra, naloxone được phóng thích chậm hơn qua những đường không phải tĩnh mạch, do đó làm gia tăng thời gian tác dụng của nó. Những liều lượng khởi đầu của naloxone là 0,4 mg tiêm tĩnh mạch, 0,8 mg tiêm mông, 0,8 mg tiêm dưới da, 2mg trong mũi. Những ngộ độc thuốc phiện quan trọng cần sự định chuẩn liều lượng (titration) cho đến một liều lượng toàn bộ là 6-10 mg. Thời gian tác dụng của naloxone là 40-70 phút, nhưng sự giảm áp hô hấp có thể kéo dài 4-5 giờ sau ngộ độc thuốc phiện. Chính vì vậy, những tác dụng lâm sàng của naloxone có thể không kéo dài lâu như những tác dụng của của một ngộ độc thuốc phiện.

Hãy cho naloxone bằng những liều nhỏ bổ sung cho đến khi nạn nhân có một sự hô hấp thích đáng và những đường khí được bảo vệ. Một hội chứng cai thuốc phiện cấp tính (sevrage aigu en opiacés) gây nên một tình trạng tăng giao cảm quá mức (excès sympathique) và có thể gây nên những biến chứng như phù phổi, những loạn nhịp thất và một sự kích động nghiêm trọng. Hãy sử dụng một cách thận trọng naloxone như một chất giải độc đối với một ngộ độc thuốc phiện ở những bệnh nhân được nghi phụ thuộc thuốc phiện (dépendance aux opiacés).

Ngừng tim (arrêt cardiaque) thường xảy ra sau ngừng thở (arrêt respiratoire) và được liên kết với một tình trạng giảm oxy não nghiêm trọng. Tiên lượng xấu. Cho naloxone ít khả năng gây hại. Một khi ngừng tim xảy ra hãy theo những chỉ thị chuẩn về hồi sinh.

2/ NGỘ ĐỘC BENZODIAZEPINES

Ngộ độc benzodiazépines có thể gây mất tri giác, ức chế hô hấp và hạ huyết áp. Flumazénil, một chất đối kháng cạnh tranh (antagoniste compétitif) của benzodiazépines, phải được sử dụng để trung hòa trạng thái an thần gây nên do uống duy nhất benzodiazépines và khi không có tiền sử hay nguy cơ co giật. Sự đảo ngược tác dụng của benzodiazépines bởi flumazénil có thể gây một độc tính đáng kể (co giật, loạn nhịp tim, hạ huyết áp và hội chứng cai nghiện) ở những bệnh nhân phụ thuộc benzodiazépines hay trong trường hợp uống đồng thời những thuốc làm dễ co giật như các thuốc chống trầm cảm ba vòng. Không sử dụng flumazénil một cách thường quy ở một bệnh nhân uống quá liều hay hôn mê. Không có biển đổi đặc biệt được đòi hỏi đối với một ngừng tim gây nên bởi benzodiazépines.

3/ NGỘ ĐỘC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM BA VÒNG.

Được bao gồm trong các thuốc chống trầm cảm ba vòng (antédépresseur tricyclique) là những thuốc ba vòng (tricycliques) và vòng (cycliques) liên kết (thí dụ amitryptyline, désipramine, imipramine, nortryptylien, doxépine và clomipramine).

Ngộ độc cố ý thuốc chống trầm cảm ba vòng thường xảy ra và có thể gây hạ huyết áp, co giật và loạn nhịp tim. Nhiễm độc tim gây nên bởi những tác dụng kháng choline (effet anticholinergique) và bởi một sự phong bế các kênh sodium có thể gây loạn nhịp nhanh phức hợp rộng. Hạ huyết áp gây nên bởi sự phong bế các thụ thể alpha. Những tác dụng kháng choline gồm có giãn đồng tử, sốt, da khô, mê sảng, tim nhịp nhanh, liệt ruột và bí tiểu. Phần lớn những vấn đề đe dọa nhất xuất hiện trong vòng 6 giờ sau khi uống vào.

Một sự giãn rộng của phức hợp QRS và một sự lệch trục về phía phải chỉ cho thấy rằng bệnh nhân có nguy cơ gia tăng bị loạn nhịp tim.

UserPostedImage

Bicarbonate de sodium phải được xét đến để điều trị nhhững rối loạn dẫn truyền thất gây nên bởi các thuốc chống trầm cảm ba vòng. Mặc dầu không có một công trình nghiên cứu nào về mục tiêu tối ưu của pH động mạch với điều trị bằng bicarbonate, nhưng một pH từ 7,45 đến 7,55 thường được chấp nhận. Dung dịch muối ưu trương (sérum salé hypertonique) có thể là một thay thế cho bicarbonate de sodium.

4/ NGỘ ĐỘC THUỐC GÂY TÊ TẠI CHỖ

Độc tính của một thuốc gây tê tại chỗ thường xuất hiện trong bối cảnh của một gây mê vùng (anesthésie régionale) khi một bolus thuốc gây tê tại chỗ do vô ý đi vào trong một động mạch hay tĩnh mạch. Nhiễm độc toàn thân của các thuốc gây mê tại chỗ liên hệ thần kinh trung ương và hệ tim-mạch. Tình trạng kích động quan trọng, mất tri giác, có hay không có động kinh co cứng-co giật, tim nhịp chậm xoang, bloc dẫn truyền, vô tâm thu và tim nhịp nhanh thất tất cả đều có thể xảy ra. Độc tính có thể gia tăng trong thời kỳ thai nghén, những lứa tuổi quá cao hay quá bé hay tình trạng giảm oxy huyết. Trong trường hợp ngừng tim, một thời gian hồi sinh tim-phổi kéo dài có thể cần thiết để đạt được sự trở lại tuần hoàn tự nhiên.

Những bệnh nhân, có đồng thời một sự truy tim mạch và một ngừng tim có thể quy cho độc tính của một thuốc gây tê tại chỗ, ngoài những thủ thuật hồi sinh cao cấp, có thể được điều trị với émulsion lipidique 20% tiêm tĩnh mạch. Khởi đầu hãy cho một bolus d’émulsion lipidique 20% tĩnh mạch, tiếp theo sau bởi một tiêm truyền 15 ml/kg/giờ. Hãy cho đến 3 bolus de lipides cách nhau 5 phút và tiếp tục tiêm truyền cho đến khi bệnh nhân ổn định và đã nhận một liều tối đa 12 ml/kg émulsion lipidique.

5/ NGỘ ĐỘC COCAINE

Một sự tăng kích thích giao cảm (hyperstimulation sympathique), do ngộ độc cocaine, có thể gây nên kích động (agitation), tim nhịp nhanh triệu chứng, các cơn cao huyết áp, tăng thân nhiệt (hyperthermie) và thiếu máu cục bộ cơ tim (ischémie myocardique) với cơn đau thắt ngực (angor). Những liều lượng nhỏ benzodiazépines tiêm tĩnh mạch (midazolam, diazépam, lorazépam) có hiệu quả, như là thuốc sử dụng đầu tiên có hiệu quả. Trinitrate glycéryl và phentolamine có thể làm mất sự co thắt động mạch vành, gây nên bởi cocaine ; labétalol không có tác dụng đáng kể và propanolol có thể làm gia trọng tình hình. Chỉ sử dụng các nitrés, như là thuốc dùng ưu tiên hai, đối với thiếu máu cục bộ cơ tim.

UserPostedImage

Một hoại tử cơ tim phải được đánh giá với sự sử dụng điện tâm đồ và những chất chỉ dấu tim (thí dụ troponine) ở những bệnh nhân đau ngực do sử dụng cocaine. Nếu một ngừng tim xảy ra, hãy theo nhưng chỉ thị hồi sinh chuẩn. Labétalol (alpha và bêta bloquant) hữu ích trong điều trị một tim nhịp nhanh và những cấp cứu cao huyết áp do độc tính của cocaine.

6/ TIM NHỊP CHẬM NẶNG DO THUỐC

Một tim nhịp chậm nghiêm trọng sau khi ngộ độc hay uống thuốc quá liều có thể không đáp ứng với những phác đồ chuẩn ALS vì lẽ độc chất đã gắn lâu vào các thụ thể hay vì độc tính trực tiếp lên tế bào. Atropine có thể cứu mạng đối với những ngộ độc bởi organophosphoré, carbamate hay bởi các khí độc thần kinh (gaz neutotoxique). Phải cho atropine đối với những tim nhịp chậm, gây nên bởi các chất ức chế acétylcholinestérase. Có thể cần những liều lượng quan trọng (2-4mg) và được cho nhiều lần để có được một đáp ứng lâm sàng. Isoprénaline với liều cao có thể hữu ích trong trường hợp tim nhịp chậm đề kháng, gây nên bởi sự phong bế các thụ thể bêta. Bloc nhĩ thất và những loạn nhịp thất do ngộ độc digoxine hay các glycosides digitaliques có thể được điều trị một cách hiệu quả bằng những fragments kháng thể đặc hiệu kháng digoxine (fragments anticorps spécifiques anti-digoxine).

Các thuốc tăng áp mạch (vasopresseurs), các inotropes, calcium, glucagon, các inhibiteur de la phosphodiestérase và phối hợp insuline/glucose, tất cả có thể hữu ích trong trường hợp ngộ độc các thuốc chẹn bêta giao cảm và Các thuốc chẹn kênh canxi. Một tạo nhịp qua da (pacing transcutané) có thể hiệu quả đối với những tim nhịp chậm nghiêm trọng, gây nên bởi ngộ độc hay quá liều.

D. ĐIỀU TRỊ BỔ SUNG VÀ TIÊN LƯỢNG.

Một thời kỳ hôn mê kéo dài ở một bệnh nhân nằm trong cùng một tư thế có thể gây nên những thương tổn do đè (lésion d’appui) và tan cơ vân (rhabdomyolyse). Đo các chất điện giải (đặc biệt là potassium), đường huyết và các trị số của khí huyết động mạch. Theo dõi nhiệt độ bởi vì sự điều hòa nhiệt độ bị ảnh hưởng. Một hạ thân nhiệt và tăng thân nhiệt (sốt) có thể xảy ra sau khi ngộ độc vài loại thuốc. Giữ các mẫu nghiệm máu và nước tiểu để phân tích. Chuẩn bị tiếp tục hồi sinh trong một thời kỳ kéo dài, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ, vì độc chất có thể được chuyển hóa hay được bài tiết trong khi thực hiện những biện pháp hồi sinh kéo dài.


BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(20/11/2012)
(Review 30/6/2013)


Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Directives ERC Edition 2 (2010)

Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Sunday, June 30, 2013 4:41:29 PM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#22 Posted : Wednesday, July 17, 2013 2:49:45 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

CHƯƠNG 13
NGỪNG TIM TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
(ARRET CARDIAQUE DANS LES CIRCONSTANCES PARTICULIERES)


Quote:
Những mục tiêu đào tạo

Hiểu cách biến đổi những kỹ thuật hồi sức trong những trường hợp sau đây :
  • Những rối loạn điện giải nghiêm trọng
  • Ngộ độc (intoxication)
  • Hạ thân nhiệt do tai biến (hypothermie accidentelle)
  • Tăng thân nhiệt (Hyperthermie)
  • Chết đuối (Noyade)
  • Hen phế quản
  • Phản vệ (Anaphylaxie)
  • Ngừng tim sau khi mổ tim
  • Chấn thương
  • Thai nghén
  • Điện giật

PHẦN III
HẠ THÂN NHIỆT


I/ ĐỊNH NGHĨA.

Hạ thân nhiệt được định nghĩa như là nhiệt độ trung tâm của cơ thể dưới 35 độ và được xếp loại như là nhẹ (32-35 độ ), trung bình (28-32 độ), hoặc nặng(dưới 28 độ). Cách chia độ của Thụy Sĩ căn cứ trên những dấu hiệu lâm sàng có thể được sử dụng bởi những cứu thương viên tại chỗ để mô tả những nạn nhân : giai đoạn I (tri giác rõ ràng và run lạnh) ; giai đoạn II (rối loạn tri giác không run lạnh) ; giai đoạn III (mất tri giác) ; giai đoạn IV (không thở) và giai đoạn V (chết do hạ thân nhiệt không đảo ngược).

II/ CHẨN ĐOÁN

Hạ thân nhiệt tai nạn (hypothermie accidentelle) có thể ít được chẩn đoán trong các quốc gia có khí hậu ôn đới. Ở những người có một sự điều hòa thân nhiệt (thermorégulation) bình thường, hạ thân nhiệt có thể phát triển trong khi bị tiếp xúc với những môi trường lạnh, đặc biệt là trong những điều kiện ẩm ướt hay nhiều gió, sau một tình trạng bất động hay sau khi bị ngâm vào trong nước lạnh. Khi sự điều hòa nhiệt độ bị suy giảm, thí dụ ở những người rất già hay rất trẻ, hạ thân nhiệt có thể xảy ra mặc dầu ít lạnh. Nguy cơ của một hạ thân nhiệt cũng được làm gia tăng do uống thuốc hay rượu, do tình trạng suy kiệt, do một căn bệnh, một vết thương hay do một sự lơ là, đặc biệt là khi có một sự giảm tình trạng tri giác. Hạ thân nhiệt có thể được nghi ngờ từ bệnh sử lâm sàng hay sau khi thăm khám ngoài nhanh một bệnh nhân ngã qụy. Cần một nhiệt kế có thể đọc nhiệt độ thấp (thermomètre avec lecture de basse température) để đo nhiệt độ trung tâm (température centrale) và xác nhận chẩn đoán. Nhiệt độ trung tâm, được đo trong 1/3 dưới thực quản, rất tương ứng với nhiệt độ của tim. Đo nhiệt độ màng nhĩ (mesures " tympaniques ") bằng cách sử dụng một kỹ thuật nhiệt điện trở (technique de thermistance) là một giải pháp thay thế đáng tin cậy, nhưng các trị số có thể thấp hơn nhiệt độ thực quản, nếu sonde không được cách điện, nếu ống tai ngoài bị tắc hay trong một ngừng tim khi không có luồng máu trong động mạch cảnh. Mặc dầu được sử dụng rộng rãi, nhưng các nhiệt kế màng nhĩ (thermomètre tympanique) được căn cứ trên một kỹ thuật hồng ngoại không hoàn toàn kín đối với ống tai ngoài và thường không thích ứng để đọc những nhiệt độ thấp.

III/ QUYẾT ĐỊNH HỒI SINH

Sự làm lạnh thân thể con người làm giảm sự tiêu thụ oxy tế bào khoảng 6% đối với giảm 1 độ nhiệt độ trung tâm. Trong vài trường hợp, hạ thân nhiệt có thể có một tác dụng bảo vệ lên não bộ và các cơ quan sinh tử và tạo khả năng một sự phục hồi thần kinh mà không bị tổn hại, ngay cả sau một ngừng tim nếu một tình trạng hạ thân nhiệt sâu đã phát triển trước khi ngạt thở.

Phải cẩn thận khi chẩn đoán chết (diagnostic du décès) ở một bệnh nhân hạ thân nhiệt bởi vì lạnh có thể gây nên một mạch không đều, rất chậm và ít có thể bắt được, cũng như một huyết áp không thể đo được. Ở một bệnh nhân hạ thân nhiệt, sự vắng mặt các dấu hiệu sống (signes de vie) không thôi (giai đoạn IV của xếp loại Thụy Sĩ) không thể tin cậy để chẩn đoán chết. Ở nhiệt độ 18 độ C, não bộ có thể chịu được những thời kỳ ngừng tuần hoàn 10 lần lâu hơn ở nhiệt độ 37 độ C. Sự giãn của các đồng tử có thể được gây nên bởi nhiều lý do và không được xem như là một dấu hiệu của sự chết. Một trường hợp sống sót có chất lượng tốt đã được báo cáo sau một ngừng tim và với một nhiệt độ trung tâm 13,7 độ C sau khi bị chìm trong nước lạnh và được hồi sinh tim phổi kéo dài.

Trong bối cảnh tiền bệnh viện, không tiến hành những thủ thuật hồi sinh chỉ khi nào nguyên nhân của một ngừng tim có thể được quy một cách rõ ràng cho một vết thương chết người, một tình trạng ngạt thở kéo dài hay nếu ngực không thể ép được (incompressible). Đối với tất cả những bệnh nhân khác, phải xét đến nguyên tắc chỉ đạo truyền thống, xác nhận “ không ai chết trước khi được sưởi ấm và chết ” (personne n’est mort avant d’être réchauffé et mort). Không nên xác nhận là chết cho đến khi nào bệnh nhân được sưởi ấm hay cho đến khi nào những cố gắng làm tăng nhiệt độ trung tâm bị thất bại ; một hồi sinh kéo dài có thể là cần thiết. Trong những vùng hoang dã xa xôi, việc không thể thực hiện một sưởi ấm phải được xét đến. Trong khung cảnh bệnh viện, hãy hỏi ý kiến các thầy thuốc đàn anh và sử dụng phán đoán lâm sàng để xác định vào lúc nào cần ngừng thủ thuật hồi sinh một nạn nhân hạ thân nhiệt bị ngừng tim.

Khi phát hiện một bệnh nhân ngừng tim trong tình trạng hạ thân nhiệt trong một môi trường lạnh, không phải luôn luôn dễ dàng phân biệt giữa một hạ thân nhiệt nguyên phát và thứ phát. Ngừng tim có thể được gây nên một cách nguyên phát bởi hạ thân nhiệt hoặc xảy ra thứ phát sau một ngừng tim bình thường (ví dụ ngừng tim gây nên bởi một thiếu máu cục bộ cơ tim ở một người trong một môi trường giá lạnh).

IV/ ĐIỀU TRỊ

Những quy tắc chuẩn về phòng ngừa và hồi sinh cao cấp được áp dụng cho những bệnh nhân hạ thân nhiệt. Không nên trì hoãn những thủ thuật cấp cứu như nội thông khí quản và thiết đặt các cathéter huyết quản.
  • Mở đường khí và, nếu không có cố gắng hô hấp tự nhiên, hãy thông khí bệnh nhân với những nồng độ oxy cao. Nếu có thể, sử dụng oxy được sưởi ấm (40-46 độ) và được làm ẩm. Hãy cứu xét nội thông khí quản một cách thận trọng nếu có chỉ định, tùy theo algorithme ALS. Những động tác kỹ thuật có thể gây nên một rung thất. Những lợi ích của một oxygénation thích hợp và một sự bảo vệ chống lại sự hít dịch ưu thế hơn nguy cơ tối thiểu làm phát khởi một rung thất do thực hiện nội thông khí quản.
  • Tìm kiếm mạch ở một động mạch lớn và, nếu có thể thực hiện, hãy nhìn điện tâm đồ trong ít nhất một phút và tìm kiếm những dấu hiệu của sự sống trước khi kết luận là không có lưu lượng tim. Tần số hô hấp và mạch có thể rất chậm trong trường hợp hạ thân nhiệt nặng và, do đó, một sự đánh giá kéo dài là cần thiết. Một siêu âm tim hay một échographie Doppler có thể được sử dụng để xác định xem có một lưu lượng tim hay một luồng máu ngoại biên hay không.
  • Nếu nạn nhân không có mạch, hãy bắt đầu ép ngực ngay.Hãy sử dụng cùng tỷ suất thông khí/ép ngực như đối với bệnh nhân có nhiệt độ bình thường. Hạ thân nhiệt có thể gây cứng thành ngực, điều này làm phức tạp sự thông khí và những ép ngực. Nếu người cứu thiếu kinh nghiệm trong việc đánh giá bệnh nhân hay nếu có chút ít nghi ngờ không biết có mạch hay không, hãy bắt đầu ép ngực cho đến khi một người hỗ trợ có kinh nghiệm hơn hiện diện.
  • Một khi bắt đầu hồi sức, hãy xác nhận hạ thân nhiệt với một nhiệt kế có thể đo nhiệt độ thấp (thermomètre à basse température). Hãy sử dụng thiết bị đo nhiệt độ thực quản, bàng quang, trực tràng hay màng nhĩ. Hãy sử dụng một phương pháp có hiệu quả để có thể cho phép những so sánh nhiệt độ về sau.
  • Hãy sử dụng cùng chuỗi thủ thuật như đối với bệnh nhân nhiệt độ bình thường : 30 xoa bóp (compressions) được tiếp theo sau bởi 2 thông khí (ventilations). Hạ thân nhiệt gây nên sự cứng của thành ngực, điều này làm cho sự thông khí và sự xoa bóp lồng ngực trở nên khó khăn.
  • Một trái tim hạ nhiệt không thể đáp ứng với các thuốc trợ tim, với thủ thuật pacing électrique và với những phá rung. Sự chuyển hóa của các thuốc bị chậm lại, điều này có thể đưa đến những nồng độ huyết tương có khả năng gây ngộ độc của mọi loại thuốc khi được cho một cách liên tiếp. Không nên cho adrénaline cũng như những thuốc khác cho đến khi nào bệnh nhân đã được sưởi ấm đến một nhiệt độ trên 30 độ. Một khi đạt được nhiệt độ 30 độ, khoảng thời gian giữa hai liều thuốc sẽ phải được tăng gấp đôi (2 lần dài hơn bình thường). Khi nhiệt độ của bệnh nhân trở lại bình thường (> 35 độ), hãy sử dụng những phác đồ cho thuốc chuẩn.
  • Hãy cho thuốc qua đường tĩnh mạch trung tâm hay qua một tĩnh mạch cỡ lớn, nếu có thể được.
  • Đừng quên loại bỏ những nguyên nhân ngừng tim-hô hấp nguyên phát khác (ngộ độc thuốc, giảm năng tuyến giáp hay chấn thương) hoặc các nguyên nhân có thể đảo ngược, sử dụng 4H và 4T.
  • Hãy theo dõi các chất điện giải, glucose-huyết và khí huyết một cách đều đặn trong thời kỳ sau hồi sức bởi vì những biến đổi có thể xảy ra nhanh chóng.
  • Những máy phân tích khí huyết động mạch (analyseur de gaz sanguin) sẽ cho những trị số đối với một nhiệt độ 37 độ C. Những áp suất riêng phần O2 hay CO2 thấp hơn trong tình trạng hạ thân nhiệt bởi vì các khí trở nên hòa tan hơn khiến nhiệt độ của máu giảm. Trên thực hành lâm sàng, dễ dàng hơn khi thực hiện những đo lường ở 37 độ C, nghĩa là ở những trị số của nhiệt độ không bị điều chỉnh. Khi đó chỉ cần so sánh chúng với những trị số bình thường được biết rõ đối với 37 độ C. Điều đó cũng cho phép so sánh những série những kết quả của những khí huyết động mạch khác nhau được lấy trong lúc sưởi ấm.

V/ LOẠN NHỊP TIM

Khi nhiệt độ trung tâm của cơ thể giảm, một tim nhịp chậm xoang (bradycardie sinusale) có khuynh hướng được thay thế bởi một rung nhĩ (fibrillation auriculaire), sau đó bởi một rung thất (fibrillation ventriculaire) và cuối cùng bởi một vô tâm thu (asystolie). Phải theo những phác đồ điều trị chuẩn

UserPostedImage

UserPostedImage

  • Các loạn nhịp không phải những rung thất có khuynh hướng tự điều chỉnh một cách ngẫu nhiên khi nhiệt độ trung tâm lên trở lại và thường không cần phải điều trị tức thời. Tim nhịp chậm có thể sinh lý khi hạ thân nhiệt nặng. Một tạo nhịp tim (pacing cardiaque) không được chỉ định trừ phi nếu tim nhịp chậm tồn tại sau khi sưởi ấm.
  • Nếu một rung thất/tim nhịp nhanh thất được phát hiện, hãy cho một sốc điện ; nếu rung thất/tim nhịp nhanh thất vẫn tồn tại sau 3 sốc điện, hãy hoãn lại những khử rung tiếp theo cho đến khi nhiệt độ trung tâm trên 30 độ C. Nếu máy phá rung tự động ngoài (défibrillateurs automatiques externes) được sử dụng, hãy theo những chỉ thị của máy trong khi sưởi ấm bệnh nhân.

VI/ SƯỞI ẤM.

Những biện pháp chung đối với tất cả các bệnh nhân là đưa nạn nhân ra khỏi môi trường lạnh, ngăn ngừa mất thêm nhiệt và chuyển nhanh nạn nhân đến bệnh viện. Sự sưởi ấm có thể ngoài thụ động (réchauffement externe passif), ngoài chủ động (réchauffement externe actif) hay trong chủ động (réchauffement interne actif).
  • Tại hiện trường, một bệnh nhân với hạ thân nhiệt trung bình hay nặng phải được bất động và thao tác một cách thận trọng, được cho oxy một cách thích đáng, được monitoring (kể cả điện tâm đồ và nhiệt độ trung tâm) và toàn bộ cơ thể của nạn nhân phải được làm khô và cách nhiệt. Hãy cắt những quần áo ướt hơn là lấy đi một cách bình thường, điều đó sẽ cho phép tránh những cử động thái quá của nạn nhân.
  • Những nạn nhân tỉnh táo có thể được xê dịch bởi vì hoạt động sẽ làm sưởi ấm một người nhanh hơn là những run lạnh. Hoạt động có thể làm tăng mạnh những after-drops, nghĩa là một sự làm lạnh thêm (gây nên bởi một sự tái phân bố máu lạnh từ ngoại biên về phía thân) sau khi đưa nạn nhân ra khỏi một môi trường lạnh. Những nạn nhân ngủ gà hay hôn mê có một ngưỡng hạ làm phát khởi một rung thất hay một hoạt động điện vô mạch (AessP) và họ phải được bất động và giữ nằm ngang để tránh một after-drop hay một trụy tim mạch.
  • Một sưởi ấm thụ động (réchauffement passif) là thích hợp ở những nạn nhân tỉnh với hạ thân nhiệt nhẹ nhưng còn có khả năng run lạnh. Cách tốt nhất để đạt được điều đó là cách nhiệt toàn thân thể nhờ những mền len ; những lá aluminium, mũ casque và một môi trường nóng. Sự đặt những túi sưởi nóng hóa học (sachet chauffant chimique) trên thân đặc biệt hữu ích trong những hạ thân nhiệt trung bình và nặng để ngăn ngừa mọi sự mất nhiệt thêm trong bối cảnh tiền bệnh viện.
  • Một sự sưởi nóng trên hiện trường, với những dịch tĩnh mạch được làm nóng và khí nóng được làm ẩm, không có hiệu quả. Một sự sưởi nóng chủ động mạnh (réchauffement actif intense) không được làm chậm trễ sự vận chuyển về bệnh viện, nơi đây có những kỹ thuật sưởi ấm cao cấp, một monitoring liên tục và sự theo dõi. Nói chung, những nạn nhân hạ thân nhiệt và run lạnh tỉnh táo không có loạn nhịp tim, có thể được chuyển vào bệnh viện gần nhất để được sưởi ấm thụ động và theo dõi. Những nạn nhân hạ thân nhiệt với biến đổi trạng thái tâm thần phải được đưa vào bệnh viện, ở đây một sự sưởi ấm tích cực ngoài hay trong có thể được thực hiện.
  • Những kỹ thuật sưởi nóng ngoài chủ động (réchauffement externe actif) bao gồm sự sưởi ấm bằng air pulsé và tiêm truyền tĩnh mạch các dịch được sưởi nóng (cho đến 42 độ C). Những kỹ thuật này có hiệu quả (tỷ lệ sưởi nóng từ 1 đến 1,5 độ C/giờ) ở những bệnh nhân với hạ thân nhiệt nặng và một nhịp tim gây thông máu.
  • Những kỹ thuật sưởi nóng trong chủ động (réchauffement actif interne) gồm có khí nóng được làm ẩm, rửa dạ dày, phúc mạc, phế mạc hay bàng quang bằng những dịch được làm nóng (40 độ C) và một sự sưởi nóng ngoài cơ thể.
  • Đối với những bệnh nhân hạ thân nhiệt có ngừng thở ngắn và ngừng tim, sự sưởi ấm bằng tuần hoàn ngoài cơ thể (réchauffement par circulation extracorporelle) là phương pháp sưởi nóng chủ động trong được ưa thích bởi vì nó cung cấp một sự tuần hoàn, một oxygénation đủ trong khi nhiệt độ trung tâm của cơ thể gia tăng từ 8 đến 12 độ C/giờ. Trong một série những trường hợp bệnh nhân đã sống sót, người ta đã ghi nhận một thời gian trung bình 65 phút hồi sinh tim phổi quy ước (RCP conventionnelle) trước khi bắt đầu một tuần hoàn ngoài cơ thể (circulation extracorporelle). Bất hạnh thay, những cơ sở được đòi hỏi để sưởi ấm bằng tuần hoàn ngoài cơ thể không luôn luôn có để sử dụng và một sự phối hợp của những kỹ thuật sưởi ấm khác đôi khi phải được sử dụng.
  • Trong khi sưởi ấm, các bệnh nhân sẽ đòi hỏi những lượng dịch lớn bởi vì sự giãn mạch gây nên một sự nở của khoang trong mạch máu. Một monitoring huyết động liên tục và sự tiêm truyền dịch được sưởi ấm là thiết yếu.

VII/ BỊ CHÔN VÙI SAU TAI NẠN TUYẾT LỞ.

Ở châu Âu và Bắc Mỹ, những tai nạn tuyết lở (avalanche de neige) chịu trách nhiệm khoảng 150 trường hợp tử vong mỗi năm. Phần lớn những trường hợp tử vong này liên quan đến các môn thể thao và nạn nhân là những người trượt tuyết, những môn đồ của snowboard hay những motoneige. Những trường hợp tử vong do tuyết lở được gây nên do ngạt thở, chấn thương và hạ thân nhiệt. Những vụ tuyết lở xảy ra trong những vùng mà một sự tiếp cận trong một thời gian thích đáng là khó đối với những cứu thương viên và những tai nạn chôn vùi thường xảy ra cho nhiều người. Những nạn nhân bị vùi lấp có ít cơ may sống sót khi họ được khám phá :
  • bị chôn vùi từ hơn 35 phút và ngừng tim với tắc nghẽn đường khí vào lúc rút nạn nhận ra.
  • khởi đầu bị vùi lấp và ngừng tim với tắc đường khí lúc rút nạn nhận ra và, với một nhiệt độ trung tâm khởi đầu < 32 độ C ;
  • khởi đầu bị chôn vùi và ngừng tim lúc rút nạn nhận ra với một potassium huyết thanh khởi đầu >12 mmol/l.

VIII/ ĐIỀU TRỊ SAU HỒI SINH

Tránh tăng thân nhiệt trong và sau thời kỳ sưởi ấm. Một khi sự trở lại tuần hoàn tự nhiên (RACS) được xác lập, hãy sử dụng những chiến lược chuẩn để điều trị sau hồi sinh (soins post-réanimation), kể cả hạ thân nhiệt vừa phải (hypothermie modérée) nếu thích hợp. Sự hiệu quả của sự sử dụng thường quy các stéroides, barbituriques hay kháng sinh không được chứng tỏ.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(22/11/2012)
(Review 8/7/2013)


Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Directives ERC Edition 2 (2010)

Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Wednesday, July 17, 2013 2:51:24 PM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#23 Posted : Friday, July 19, 2013 2:50:19 AM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

CHƯƠNG 13
NGỪNG TIM TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
(ARRET CARDIAQUE DANS LES CIRCONSTANCES PARTICULIERES)


Quote:
Những mục tiêu đào tạo

Hiểu cách biến đổi những kỹ thuật hồi sức trong những trường hợp sau đây :
  • Những rối loạn điện giải nghiêm trọng
  • Ngộ độc (intoxication)
  • Hạ thân nhiệt do tai biến (hypothermie accidentelle)
  • Tăng thân nhiệt (Hyperthermie)
  • Chết đuối (Noyade)
  • Hen phế quản
  • Phản vệ (Anaphylaxie)
  • Ngừng tim sau khi mổ tim
  • Chấn thương
  • Thai nghén
  • Điện giật

PHẦN IV
TĂNG THÂN NHIỆT (HYPERTHERMIA)


I/ ĐỊNH NGHĨA

Tăng thân nhiệt (hyperthermie) xảy ra khi khả năng điều hòa nhiệt của cơ thể biến mất và khi nhiệt độ trung ương vượt quá nhiệt độ bình thường được duy trì bởi những cơ chế hằng nội môi (mécanismes d’ homéostasie). Tăng thân nhiệt có thể ngoại tại, được gây nên bởi những điều kiện môi trường hay thứ phát một sự sản xuất nhiệt nội tại.

Tăng thân nhiệt liên kết với môi trường xảy ra khi nhiệt, thường dưới dạng năng lượng bức xạ (énergie radiante), được hấp thụ bởi cơ thể với một tốc độ nhanh hơn là có thể được làm mất đi bởi những cơ chế điều hòa nhiệt độ.

Tăng thân nhiệt xảy ra trong một quá trình liên tục của nhiều vấn đề khác nhau liên quan với nhiệt, bắt đầu với trúng nắng hay say nắng (coup de soleil), tiến triển dần dần thành kiệt sức do nhiệt (épuisement à la chaleur, heat exhaustion), say nóng (heatstroke) và đạt cao điểm với loạn năng nhiều cơ quan (dysfonction multiorganique) và đôi khi đưa đến ngừng tim.

Tăng thân nhiệt ác tính (hyperthermie maligne) là một rối loạn hiếm của hằng nội môi (homéostasie) của calcium trong các cơ vân, được đặc trưng bởi một sự co thắt cơ và các cơn tăng chuyển hóa (crises hypermétaboliques) có khả năng gây chết người, xảy ra sau khi những bệnh nhân có tố bẩm di truyền tiếp xúc với các thuốc gây mê halogéné và những thuốc khử cực cơ (dépolarisants musculaires).

II/ SAY NÓNG (HEATSTROKE, COUP DE CHALEUR)

Say nóng (heatstroke) là một phản ứng viêm toàn thể với một nhiệt độ trung tâm trên 40 độ C, kèm theo bởi sự biến đổi tình trạng tri giác và những mức độ loạn năng cơ quan khác nhau. Có hai dạng say nóng (coup de chaleur) : say nóng cổ điển (coup de chaleur classique), độc lập với các hoạt động vật lý, xảy ra khi nhiệt độ môi trường lên cao và thường liên quan đến người già trong những đợt nóng bức ; say nóng lúc hoạt động vật lý (coup de chaleur à l’exercice), xảy ra lúc hoạt động vật lý mạnh trong những nhiệt độ môi trường cao và/hoặc những điều kiện rất ẩm ướt và thường liên quan đến những người trưởng thành trẻ tuổi có sức khoẻ tốt. Tỷ lệ tử vong của một say nóng là từ 10% đến 50%.

1/ NHỮNG YẾU TỐ LÀM DỄ.

Nguy cơ các bệnh liên quan đến nhiệt gia tăng đối với những người già do những căn bệnh mà họ vốn có, những thuốc mà họ tiêu thụ, và do mất những cơ chế điều hòa nhiệt độ và do thiếu sự hỗ trợ xã hội. Có nhiều yếu tố nguy cơ : thiếu máy điều hòa không khí, mất nước, béo phì, rượu, các bệnh tim mạch, các bệnh lý ngoài da (vẩy nến, chàm, sclérodermie, bỏng, hóa sợi nang), tăng năng tuyến giáp, phéochromocytome và vài loại thuốc (anti-cholinergiques, diamorphine, cocaine, amphétamines, phénothiazine, sympathomimétques, anti-calciques, bêta-bloquants).

2/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Say nóng cũng giống như sốc nhiễm khuẩn và có thể được gây nên bởi những cơ chế tương tự. Những đặc điểm gồm có :
  • nhiệt độ trung ương 40,6 độ hay lớn hơn.
  • da nóng và khô (toát mồ hôi hiện diện trong một nửa các trường hợp của say nóng lúc hoạt động vật lý).
  • các dấu hiệu sớm và các triệu chứng gồm có : mệt cực kỳ, đau đầu, khó ở, đỏ mặt, mửa và ỉa chảy.
  • bệnh tim mạch với loạn nhịp tim và hạ huyết áp.
  • loạn năng hô hấp với hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn (ARDS : Adult Respiratory Distress Syndrome).
  • các rối loạn thần kinh trung ương với các cơn động kinh và hôn mê.
  • suy gan và thận.
  • các rối loạn đông máu.
  • tan cơ vân (rhabdomyolyse)

Những tình trạng lâm sàng khác phải được nghĩ đến và loại trừ :
  • ngộ độc thuốc.
  • hội chứng cai thuốc (syndrome de sevrage médicamenteux)
  • syndrome sérotoninergique
  • hội chứng thần kinh ác tính của các thuốc hướng thần (syndrome malin des neuroleptiques)
  • nhiễm trùng huyết (sepsis)
  • nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

III/ ĐIỀU TRỊ

Cơ sở của điều trị dựa trên một điều trị hỗ trợ (traitement de support) với sự tối ưu hóa của ABCDE và sự làm lạnh nhanh bệnh nhân.
  • Bắt đầu làm lạnh trước khi bệnh nhân đến bệnh viện. Hãy hạ nhanh chóng nhiệt độ trung tâm xuống khoảng 39 độ C. Những bệnh nhân bị say nóng nặng phải được điều trị trong một đơn vị điều trị tăng cường.
  • Hãy sử dụng monitoring huyết động để thích nghi sự làm đầy thể tích (remplissage volémique). Có thể cần đến những thể tích dịch quan trọng. Hãy điều chỉnh những bất thường điện giải.
  • Nếu ngừng tim xảy ra, hãy theo những thủ thuật chuẩn hồi sức căn bản và cao cấp chuẩn và làm lạnh bệnh nhân. Hãy khử rung (défibrillation) theo các guideline cổ điển nếu cần thiết, đồng thời tiếp tục làm lạnh bệnh nhân. Những công trình nghiên cứu trên động vật gợi ý rằng tiên lượng xấu so với một ngừng tim ở nhiệt độ bình thường. Nguy cơ một tiến triển thần kinh không thuận lợi gia tăng đối với mỗi nhiệt độ cơ thể trên 37 độ C.
  • Hãy thực hiện những điều trị sau hồi sức theo nhưng chỉ thị thông thường.

IV/ NHỮNG KỸ THUẬT LÀM LẠNH

Nhiều phương pháp làm lạnh (techniques de cooling) khác nhau đã được mô tả nhưng ít thử nghiệm đã cho phép chứng tỏ phương pháp tốt nhất là phương pháp nào.
  • Những kỹ thuật đơn giản gồm có cho uống nước mát, cho thông khí một bệnh nhân đã được cởi hết quần áo và dội nước ấm lên bệnh nhân. Đặt những bọc nước đá trên những vùng có những huyết quản lớn nông (hõm nách, hõm bẹn, cổ) cũng hữu ích. Sự làm lạnh bề mặt (cooling en surface) có thể gây run lạnh.
  • Đối với một bệnh nhân ổn định và hợp tác, phương pháp nhúng vào nước lạnh có hiệu quả, tuy nhiên, điều này có thể gây nên một sự co mạch ngoại biên và do đó làm giảm sự mất nhiệt. Nhúng vào nước lạnh không thể thực hiện ở những bệnh nhân ở trong tình trạng rất xấu.
  • Sử dụng những kỹ thuật làm lạnh cao cấp như những kỹ thuật được sử dụng đối với hạ thân nhiệt điều trị (hypothermie thérapeutique) sau khi ngừng tim. Rửa dạ dày, xoang phúc mạc, xoang phế mạc hay bàng quang với nước lạnh có thể làm giảm nhiệt độ trung tâm. Xét đến việc sử dụng dịch lạnh truyền tĩnh mạch (remplissage IV froid), cathéter làm lạnh trong mạch máu (cathéter de cooling intravasculaire) và các vòng ngoài cơ thể (circuits extracorporels), thí dụ lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục (hémofiltration continue veino-veineuse) hay một tuần hoàn ngoài cơ thể (circulation extracorporelle).
  • Không có một thuốc đặc hiệu nào làm giảm nhiệt độ trung tâm trong say nóng. Không có bằng cớ vững chắc rằng các thuốc hạ nhiệt (AINS hay paracétamol) có hiệu quả trong say nóng. . Diazépam có thể hữu ích để điều trị các cơn co giật và làm dễ quá trình làm lạnh. Lợi ích của dantrolène đã không được chứng tỏ.

V/ TĂNG THÂN NHIỆT ÁC TÍNH.

Tăng thân nhiệt ác tính là một tình trạng nhạy cảm di truyền có khả năng gây tử vong của các cơ xương đối với các thuốc gây mê bay hơi (anesthésiques volatiles) và các curare khử cực cơ-thần kinh (curarisants dépolarisants neuromusculaires) suốt trong và sau khi gây mê, Phải ngừng ngay những tác nhân phát khởi ; cho oxy, điều chỉnh tình trạng nhiễm axit và những bất thường điện giải. Bắt đầu làm lạnh tích cực và cho dantrolène. Những thuốc khác như 3,4-methylènedioxyméthamphétamine (MDMA, "ectasy") và những amphétamine cũng gây một trạng thái tương tự với tăng thân nhiệt ác tính và sự sử dụng dantrolène có thể có lợi.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/11/2012)
(Mise à jour 19/7/2013)


Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Directives ERC Edition 2 (2010)


Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Friday, July 19, 2013 6:35:07 AM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#24 Posted : Sunday, July 21, 2013 2:05:29 AM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

CHƯƠNG 13
NGỪNG TIM TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
(ARRET CARDIAQUE DANS LES CIRCONSTANCES PARTICULIERES)


Quote:
Những mục tiêu đào tạo

Hiểu cách biến đổi những kỹ thuật hồi sức trong những trường hợp sau đây :
  • Những rối loạn điện giải nghiêm trọng
  • Ngộ độc (intoxication)
  • Hạ thân nhiệt do tai biến (hypothermie accidentelle)
  • Tăng thân nhiệt (Hyperthermie)
  • Chết đuối (Noyade)
  • Hen phế quản
  • Phản vệ (Anaphylaxie)
  • Ngừng tim sau khi mổ tim
  • Chấn thương
  • Thai nghén
  • Điện giật

PHẦN V
CHẾT ĐUỐI (NOYADE)


Chết đuối là một nguyên nhân thường xảy ra của tử vong do tai nạn. Hậu quả gây hại quan trọng nhất của chết đuối là tình trạng thiếu oxy mô (hypoxie). Ngừng tim thường là một vấn đề xảy ra thứ phát. Thời gian thiếu oxy mô là một yếu tố quan cơ bản để xác định tiên lượng của nạn nhân ; do đó, oxygénation, thông khí và sự thông máu phải được vãn hồi càng nhanh càng tốt.. Một hồi sinh tức thời ngay tại chỗ chết đuối là thiết yếu cho sự sống còn và sự hồi phục thần kinh sau một tai nạn chết đuối. Điều này sẽ cần đến sự thực hiện hồi sức tim-phổi bởi các nhân chứng (CPR par témoin) và sự khởi động tức thời các hệ thống cấp cứu. Những bệnh nhân, có hô hấp và tuần hoàn tự nhiên (circulation spontanée) khi đến bệnh viện, nói chung hồi phục tốt. Đừng quên rằng vài bệnh nhân có thể có một ngừng tim nguyên phát (thí dụ gây nên bởi một nhồi máu cơ tim trong khi đang bơi). Tử vong do chết đuối thường gặp hơn ở những thanh niên và là nguyên nhân đầu tiên của chết do tai nạn ở châu Âu đối với nhóm người này.

I/ ĐỊNH NGHĨA

Chết đuối (noyade) được định nghĩa như là một tai nạn gây nên một thương tổn hô hấp nguyên phát do bị chìm (submersion)/bị nhận chìm (immersion) trong một môi trường dịch. Định nghĩa này hàm ý có một interface dịch/khí ở lối vào các đường hô hấp của nạn nhân, ngăn cản không cho bệnh nhân thở. Nạn nhân có thể sống sót hay chết sau tai tai nạn này, nhưng dầu kết cục thế nào đi nữa, nạn nhân đã bị liên lụy vào trong một tai nạn chết đuối (accident de noyade). Bị nhận chìm (immersion) có nghĩa là được bao phủ bởi nước. Để chết đuối xảy ra, thường ít nhất mặt và các đường hô hấp phải bị nhận chìm (immergé). Chìm (submersion) hàm ý rằng toàn cơ thể, gồm cả các đường hô hấp, nằm dưới nước hay dưới một chất dịch khác.

II/ QUYẾT ĐỊNH HỒI SỨC.

Quyết định bắt đầu hay ngừng hồi sức của một nạn nhân bị đuối thường nổi tiếng khó. Không có một yếu tố tiên đoán riêng rẻ nào cho thấy một tiên lượng đúng đắn.

Hãy bắt đầu và tiếp tục hồi sinh trừ phi có một bằng cớ rõ ràng rằng những cố gắng hồi sức là phù phiếm (ví dụ nếu có những thương tổn quan trọng do chấn thương, cứng tử thi, thối rữa..) hoặc không thể thực hiện một sự vận chuyển trong một thời hạn thích hợp đến một trung tâm y tế. Những trường hợp sống sót với chức năng thần kinh nguyên vẹn đã được báo cáo đối với vài nạn nhân bị chìm trong một thời gian hơn 60 phút.

III/ ĐIỀU TRỊ

Điều trị một nạn nhân chết đuối hàm ý 4 giai đoạn. Những giai đoạn này bao gồm (1) Cứu ra khỏi nước (sauvetage aquatique) (2) Hồi sinh cơ bản (BLS) (3) Hồi sinh cao cấp (ALS) (4) Điều trị sau hồi sinh.

1/ CỨU KHỎI NƯỚC VÀ HỒI SINH CƠ BẢN
  • Đảm bảo về sự an toàn của cá nhân và giảm thiểu những nguy hiểm gặp phải bất cứ lúc nào. Nếu có thể, hãy cố cứu nạn nhân bị đuối mà không phải vào trong nước. Nói với nạn nhân và dùng một vật để giúp cứu (một cây gậy hay quần áo) hay ném một dây thừng hay một dụng cụ nổi (matériel flottant) nếu nạn nhân ở gần đất liền. Nếu không, sử dụng thuyền hay một phương tiện xê dịch trên nước khác để giúp cứu nạn nhân. Hãy tránh đi vào trong nước nếu có thể được. Nếu cần phải đi vào trong nước, hãy dùng phao cứu đắm (bouée) hay một dụng cụ nổi (matériel de flottaison). Nếu có nhiều người cứu, hai người cứu đi vào trong nước ít nguy cơ hơn là chỉ một người.
  • Đem nạn nhân ra khỏi nước và bắt đầu những thao tác hồi sinh càng nhanh càng tốt và trong một tình trạng an toàn tối đa. Một thương tổn cột sống ở nạn nhân chết đuối là ít gặp (khoảng 0,5%). Một sự bất động cột sống trong nước là khó thực hiện và có thể làm chậm việc đưa nạn nhân ra khỏi nước và sự hồi sức thích đáng nạn nhân. Phải xét đến việc bất động cột sống cổ nếu có một bệnh sử về nhào lặn (plongeon), sử dụng một toboggan aquatique, với sự hiện diện của những dấu hiệu chấn thương nặng hay ngộ độc rượu. Mặc dầu khả năng thương tổn cột sống, nhưng nếu nạn nhân không có mạch và ngừng thở (apnée), phải đưa nạn nhân ra khỏi nước càng nhanh càng tốt, dầu không có một support d’immobilisation de la colonne, đồng thời cố gắng giới hạn sự gập hay duỗi cổ.
  • Hãy cố gắng đưa nạn nhận ra khỏi nước ở tư thế nằm ngang để giảm thiểu những nguy cơ hạ huyết áp sau chìm (hypotension post-immersion) và trụy tim mạch.

2/ THÔNG KHÍ CỨU (VENTILATION DE SAUVETAGE).
  • Sự tiến hành nhanh chóng hô hấp nhân tạo hay thông khí áp lực dương làm gia tăng tỷ lệ sống còn. Nếu có thể thêm oxy vào thông khí. Hãy cho 5 thông khí khởi đầu càng nhanh càng tốt.
  • Hô hấp nhân tạo có thể được tiến hành khi bệnh nhân vẫn còn trong vùng nước ít sâu miễn là sự an toàn của người cứu không bị phương hại. Có thể sẽ khó bóp mũi của nạn nhân, khi đó thông khí miệng mũi có thể được sử dụng như là một biện pháp thay thế cho thông khí miệng miệng.
  • Nếu nạn nhân ở vùng nước sâu, hay mở đường khí, nếu nhân không thở tự nhiên, hãy bắt đầu hô hấp nhân tạo trong nước nếu ta được huấn luyện để thực hiện. Một sự hồi sinh trong nước là điều có thể, nhưng lý tưởng là phải được thực hiện với sự hỗ trợ của một dụng cụ cứu nổi (matériel de sauvetage flottant). Hãy cho 10 đến 15 thông khí trong khoảng 1 phút. Nếu sự hô hấp bình thường không bắt đầu một cách tự nhiên và nếu nạn nhân ở cách đất liền dưới 5 phút, hãy tiếp tục hô hấp nhân tạo đồng thời remorquer nạn nhân. Nếu khoảng cách được ước tính hơn 5 phút để đến đất liền, hãy cho những thổi vào (insufflation) trong 1 phút và sau đó mang nạn nhân lên đất liền càng nhanh càng tốt mà không thử một thông khí nào khác.

3/ ÉP NGỰC.

Hãy kiểm tra hô hấp ngay khi nạn nhân được đưa ra khỏi nước. Nếu nạn nhân không thở (hay chỉ thở ngáp cá), hãy bắt đầu ép ngực ngay. Hãy tiếp tục hồi sinh tim hô hấp với một tỷ suất 30 ép ngực đối với 2 thông khí. Phần lớn các nạn nhân chết đuối sẽ có một ngừng tim kéo dài do giảm oxy mô (hypoxie). Đối với những bệnh nhân này, một hồi sinh tim hô hấp (RCP) với những ép ngực không thôi ít có cơ may hiệu quả và một hồi sinh tim hô hấp cổ điển được ưa thích hơn

4/ KHỬ RUNG (DEFIBRILLATION).

Hãy làm khô ngực của các nạn nhân trước khi đặt các điện cực để phá rung. Phải theo những thủ thuật chuẩn để phá rung khi sử dụng DEA hay một máy phá rung bằng tay (défibrillateur manuel).

5/ SỰ Ợ TRONG KHI HỒI SỨC.

Các chất chứa trong dạ dày thường được ợ ra sau khi hồi sức một nạn nhân bị đuối và làm cho việc xử lý những đường khí khó khăn hơn. Nếu nạn nhân bị ợ, hãy quay mặt của nạn nhân về một phía và lấy đi các chất được ợ ra bằng cách hút trực tiếp nếu có thể được. Nếu nghi ngờ một thương tổn tủy sống, quay nạn nhân toàn bộ (en bloc), đồng thời giữ đầu, cổ và thân thẳng hàng. Sự quay nạn nhân toàn bộ cần sự tham gia của nhiều cứu thương viên. Không cần khai thông khỏi đường dẫn khí nước được hít vào. Hãy dùng tay lấy đi các chất cặn hay, sau khi đã lên đất liền, bằng máy hút nếu có sẵn. Phần lớn những nạn nhân chết đuối hít vào những lượng nhỏ nước, chúng nhanh chóng được hấp thụ trong tuần hoàn trung ương. Không nên ép bụng hay nghiên đầu nạn nhân về phía dưới để loại bỏ nước ra khỏi phổi hay dạ dày.

IV/ HỒI SỨC CAO CẤP.


1/ ĐƯỜNG KHÍ VÀ THÔNG KHÍ (AIRWAY ET VENTILATION)
  • Cho oxy với lưu lượng cao ở một bệnh nhân thở tự nhiên. Quyết định thông khí không xâm nhập (ventilation non invasive) hay với áp lực dương liên tục (CPAP) nếu bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ với việc cho oxy lưu lượng cao. Dùng oxy-huyết kế mạch (pulse-oxymètre) và khí huyết động mạch (gazométrie artérielle) để định chuẩn nồng độ oxy được thở vào.
  • Xét nội thông khí quản sớm và một thông khí kiểm soát đối với những nạn nhân không đáp ứng với những biện pháp ban đầu hay đối với những nạn nhân có mức tri giác bị giảm. Chú ý đảm bảo một préoxygénation tối ưu trước khi nội thông. Sử dụng kỹ thuật induction à séquence rapide để làm giảm nguy cơ hai dịch. Dich phù phổi có thể thoát ra khỏi đường dẫn khí và cần hút để cho phép thấy thanh quản một cách rõ ràng.
  • Sau khi xác nhận vị trí của ông nội thông khí quản, định chuẩn nồng độ oxy thổi vào để có được SaO2 từ 94 đến 98%. Có thể cần những mức áp lực thở ra dương (PEP : pression expiratoire posistive) nếu bệnh nhân bị giảm oxy huyết nặng.
  • Trong trường hợp ngừng tim, hay bảo vệ sớm đường dẫn khí của nạn nhân trong khi hồi sinh, lý tưởng bằng một ông nội thông khí quản ; một độ nở phổi (compliance pulmonaire) giảm cần những áp lực thổi vào tăng cao có thể hạn chế sự sử dụng một thiết bị trên thanh môn (dispositif supra-glottique)

2/ TUẦN HOÀN VÀ KHỬ RUNG.
  • Phân biệt một ngừng hô hấp với một ngừng tim đặc biệt quan trọng đối với một nạn nhân chết đuối. Việc trì hoãn những ép ngực sẽ làm giảm tỷ lệ sống sót nếu bệnh nhân bị ngừng tim.
  • Gasping điển hình sau một ngừng tim là rất khó phân biệt với những cố gắng hô hấp đầu tiên của một nạn nhân chết đuối hồi phục một cách tự nhiên. Sự ấn chẩn mạch chư là chỉ dấu duy nhất về sự hiện diện hay vắng mặt của một ngừng tim không đáng tin cậy. Nếu có điều kiện, những thông tin chẩn đoán phụ sẽ có được từ những phương tiện monitoring khác, như đường điện tâm đồ, ETCO2 hay siêu âm tim, để xác nhận chẩn đoán ngừng tim.
  • Nếu nạn nhân ngừng tim, hãy theo protocole chuẩn ALS. Nếu nhiệt độ trung tâm của nạn nhân dưới hoặc bằng 30 độ C, hãy giới hạn các lần khử rung còn 3 và trì hoãn cho thuốc bằng đường tĩnh mạch cho đến khi nhiệt độ trung ương gia tăng ở trên mức này.
  • Trong khi bị chìm kéo dài, các bệnh nhân có thể trở nên giảm thể tích máu lưu thông (hypovolémique) do áp suất thủy tĩnh (pression hydrostatique) của nước lên cơ thể. Cần phải thực hiện truyền dịch làm đầy mạch máu để điều chỉnh tình trạng giảm thể tích (hypovolémie). Sau khi trở lại tuần hoàn tự nhiên, phải sử dụng monitoring huyết động để thích ứng sự làm đầy dịch.

3/ XỬ TRÍ SAU HỒI SINH.
  • Các bệnh nhân chết đuối có một nguy cơ cao phát triển một hội chứng suy hô hấp cấp (SDRA : syndrome de détresse respiratoire aigue) sau khi bị chìm (submersion) và những chiến lược thông khí cổ điển phải được sử dụng.
  • Viêm phổi thường xảy ra sau chết đuối. Lợi ích cho những kháng sinh dự phòng đã không được chứng tỏ, mặc dầu chúng có thể được xét đến sau khi chìm trong nước ngọt rất bị nhiễm bẩn, như nước của cống rãnh. Cho các kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng nếu những dấu hiệu nhiễm trùng phát triển sau đó.
  • Không có sự khác nhau quan trọng trong điều trị chết đuối trong nước mặn hay nước ngọt.
  • Nếu chìm xảy ra trong nước đá lạnh (5 độ C), hạ thân nhiệt có thể phát triển nhanh chóng và có thể mang lại một sự bảo vệ nào đó chống lại thiếu oxy-mô. Một khi nạn nhân được hồi sinh, ta không biết một hạ thân nhiệt điều trị có lợi ích hay không. Một thái độ thực tiễn có thể là xét đến một sự sưởi ấm cho đến khi có được một nhiệt độ trung tâm nằm giữa 32 và 34 độ C, đồng thời chú ye tránh tăng thân nhiệt (>37 độ C) trong thời kỳ điều trị tăng cường tiếp theo sau.
  • Những cố gắng đã được thực hiện để cải thiện tiên lượng thần kinh sau chết đuối với sự sử dụng các barbituriques và stéroides. Không có gì đã cho phép biến đổi tiên lượng.
  • Những loạn nhịp tim có thể gây mất tri giác nhanh dẫn đến chết đuối nếu nạn nhân ở trong nước vào lúc đó. Một hỏi bệnh tỉ mỉ những người sống sót sau một tai nạn chết đuối sẽ cho phép xác định những đặc điểm gợi ý một ngất do loạn nhịp (syncope aythmique). Những triệu chứng có thể bao gồm một tình trạng ngất (ở tư thế nằm, trong lúc tập luyện với những triệu chứng báo hiệu ngắn, những đợt tái diễn hay được liên kết với hồi hộp), những co giật hay một bệnh sử gia đình chết đột ngột. Sự vắng mặt bệnh tim thực thể lúc giải phẫu tử thi không loại bỏ khả năng chết đột ngột do tim. Những phân tích di truyền sau chết đă tỏ ra hữu ích trong những tình huống này và phải được xét đến nếu có một sự hoài nghi về nguyên nhân của một trường hợp chết đuối.


BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(7/4/2010)
(Mise à jour : 21/7/2013)


Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Directives ERC Edition 2 (2010)


Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Sunday, July 21, 2013 2:07:00 AM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#25 Posted : Monday, July 22, 2013 3:35:12 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

CHƯƠNG 13
NGỪNG TIM TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
(ARRET CARDIAQUE DANS LES CIRCONSTANCES PARTICULIERES)


Quote:
Những mục tiêu đào tạo

Hiểu cách biến đổi những kỹ thuật hồi sức trong những trường hợp sau đây :
  • Những rối loạn điện giải nghiêm trọng
  • Ngộ độc (intoxication)
  • Hạ thân nhiệt do tai biến (hypothermie accidentelle)
  • Tăng thân nhiệt (Hyperthermie)
  • Chết đuối (Noyade)
  • Hen phế quản
  • Phản vệ (Anaphylaxie)
  • Ngừng tim sau khi mổ tim
  • Chấn thương
  • Thai nghén
  • Điện giật

PHẦN VI
HEN PHẾ QUẢN


Trên thế giới, khoảng 300 triệu người thuộc mọi lứa tuổi hay thuộc mọi nguồn gốc chủng tộc bị hen phế quản, với một tỷ lệ lưu hành tăng cao trong vài nước châu Âu (Anh, Ái Nhĩ Lan và Scandinavie). Số tử vong hàng nằm trên thế giới do hen phế quản đã được ước tính là 250.000. Phần lớn các trường hợp tử vong xảy ra trước khi đến bệnh viện. Do đó một sự kiểm soát tốt hen phế quản và một sự phòng ngừa hen phế quản cấp tính là quan trọng. Phần lớn các nước châu Âu đã công bố những chỉ thị để điều trị hen phế quản. Những chỉ thị này hướng vào sự điều trị những bệnh nhân với hen phế quản gần như chết người (asthme quasi fatal) và trong tình huống ngừng tim.

I/ NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ NGỪNG TIM DO HEN PHẾ QUẢN

Nguy cơ những cơn hen phế quản gần như chết người (asthme quasi fatal) không nhất thiết được liên kết với mức độ nghiêm trọng của hen phế quản. Những bệnh nhân có nguy cơ nhất được đặc trưng bởi :
  • một tiền sử hen phế quản gần như chết người đã cần đến nội thông khí quản và thông khí cơ học.
  • một nhập viện hay những điều trị cấp cứu vì hen phế quản trong năm qua.
  • một sự tiêu thụ gia tăng hay một sự phụ thuộc các beta-2-agoniste ;
  • sự lo âu, những rối loạn trầm cảm và/hoặc một sự tuân thủ kém đối với điều trị.

II/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA NGỪNG TIM

Ngừng tim ở người bị hen phế quản thường là một biến cố cuối cùng sau một thời kỳ giảm oxy-huyết ; đôi khi có thể xảy ra đột ngột. Ngừng tim ở người hen phế quản có thể là do :
  • một co thắt phế quản nghiêm trọng và những nút niêm dịch (bouchons de mucus) dẫn đến ngạt thở.
  • những loạn nhịp tim do giảm oxy mô, các thuốc kích thích (các chất chủ vận beta adrénergique, aminophylline) hay do những rối loạn điện giải.
  • một sự tăng thổi phồng động lực (hyperinflation dynamique), nghĩa là những áp lực dương thở ra nội tại (auto-PEP) có thể xảy ra ở những bệnh nhân hen phế quản được thông khí cơ học. Auto-PEP này được gây nên bởi sự kiện là khí bị kẹt (trapping d’air) và tích tụ (khi đi vào trong phổi và không thoát ra). Một sự tích tụ áp lực xảy ra dần dần và làm giảm hồi lưu tĩnh mạch và huyết áp
  • một tràn khí dưới áp lực thường xảy ra hai bên.

Kỹ thuật đánh giá bằng 4H và 4T để tìm kiếm những nguyên nhân đảo ngược có thể giúp nhận diện những nguyên nhân này trong trường hợp ngừng tim.

III/ ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRỊ

Sử dụng phương thức ABCDE để đánh giá mức độ nghiêm trọng và hướng dẫn điều trị. Mức độ nghiêm trọng được tóm tắt trong bảng dưới đây :

UserPostedImage

  • Những tiếng thở rít (sibilances) là một dấu hiệu lâm sàng thông thường, nhưng mức độ nghiêm trọng không tương ứng với mức độ tắc của đường hô hấp. Những nguyên nhân khác của thở rít gồm có : phù phổi, bệnh tắc phế quản phổi mãn tính (BPCO), viêm phổi, phản vệ, vật lạ, nghẽn tắc động mạch phổi, giãn phế quản, một khối u dưới thanh môn.
  • Bệnh nhân với hen phế quản nặng cần một thái độ xử trí nội khoa tích cực để ngăn ngừa sự suy sụp lâm sàng. Những người lâm sàng có kinh nghiệm sẽ điều trị những bệnh nhân này trong một đơn vị điều trị tăng cường.
  • Sử dụng một nồng độ oxy thở vào cho phép có được một SpO2 từ 94 đến 98%. Đôi khi cần cho oxy lưu lượng cao qua một mặt nạ.
  • Salbutamol (5mg cho bằng đường khí dung) là điều trị chủ yếu của hen phế quản cấp tính. Những liều lập lại mỗi 15 đến 20 phút hay cho liên tục có thể cần thiết. Những máy khí dung (nébulisateur) với lưu lượng oxy cao phải được sử dụng. Cần nhớ rằng các thuốc được dùng dưới dạng khí dung sẽ không được khuếch tán một cách có hiệu quả ở phổi nếu bệnh nhân suy kiệt và nếu bệnh nhân giảm thông khí (hypoventile). Nếu không có sẵn tức thời một máy khí dung, các thuốc chủ vận beta2 có thể được cho một cách tạm thời bằng sự sử dụng lặp lại một inhalateur-doseur với một dispositif de chambre d’expansion de grand volume.
  • Cho sớm corticoides (prednisolone 30-40 mg bằng đường miệng hay hydrocortisone 100 mg bằng đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ). Thuốc dùng bằng đường miệng có một thời gian bán hủy dài hơn nhưng đường tĩnh mạch là dễ dàng hơn trong một hen phế quản rất nghiêm trọng.
  • Các anti-cholinergique dùng bằng khí dung (ipratropium 0,5 mg mỗi 4 đến 6 giờ) gây nên một giãn phế quản bổ sung ở một người bị hen phế quản nặng và ở những người không đáp ứng với beta-agoniste.
  • Sulfate de magnésium (2g TM chậm = 8 mmol) cũng hữu ích như là thuốc giãn phế quản đối với một hen phế quản nặng hay gần như gây tử vong (asthme quasi-fatal). Sulfate de magnésium cho bằng đường khí dung (250 mmol/l) trong một thể tích 2,5 đến 5ml cũng không gây nguy hiểm và có thể có lợi.
  • Xét đến salbutamol TM (250 mcg TM chậm) ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng khí dung hay khi điều trị bằng khí dung/hít không thể thực hiện (thí dụ với một bệnh nhân được thông khí bằng mặt nạ và quả bóng). Sử dụng một tiêm truyền liên tục 3 đến 20 mcg/phút nếu cần thiết.
  • Aminophylline chỉ được xét đến đối với những hen phế quản nặng hay gần như gây tử vong. Một liều lượng tấn công 5mg/kg được cho trong 20 đến 30 phút (trừ phi nếu có một điều trị mãn tính), tiếp theo sau bởi một tiêm truyền 500 đến 700 mcg/kg/ giờ. Những nồng độ huyết thanh của théophylline phải được duy trì dưới 20 mcg/ml để tránh ngộ độc.
  • Những bệnh nhân này thường mất nước và giảm thể tích và sẽ được hưởng một làm đầy thể tích. Các thuốc chủ vận beta và các stéroide có thể gây nên giảm kali-huyết, cần được điều chỉnh với những bổ sung điện giải.
  • Những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị ban đầu hay phát triển những dấu hiệu hen phế quản đe dọa mạng sống phải được đánh giá bởi một thầy thuốc chuyên khoa ICU. Những bệnh nhân này có thể được nội thông khí quản và hỗ trợ thông khí.

IV/ NGỪNG TIM
  • Thực hiện hồi sinh cơ bản theo các protocols BLS và ALS chuẩn. Sự thông khí có thể khó do sự gia tăng của sức cản của các đường dẫn khí ; tuy nhiên phải cố ngăn ngừa không cho dạ dày bị thổi phồng.
  • Nội thông sớm khí quản. Có một nguy cơ đáng kể căng trướng dạ dày và giảm thông khí phổi khi ta cố thông khí một bệnh nhân hen phế quản nghiêm trọng không được nội thông.
  • Tần số hô hấp được khuyến nghị (10 thông khí mỗi phút) và thể tích lưu thông cần thiết để tạo nên một sự nở ngực bình thường trong khi thực hiện RCP không được gây nên sự tăng thổi phồng động lực (hyperinflation dynamique) của hai lá phổi (trapping gazeux).
  • Nếu nghi ngờ tăng thổi phồng động lực các lá phổi trong khi thực hiện RCP, thì một sự đè ép thành ngực và/hoặc một thời kỳ ngừng thở (déconnexion du tube trachéal) có thể loại bỏ sự kẹt khí (trapping gazeux) này. Mặc dầu thủ thuật này không được xác nhận một cách chắc chắn nhưng không thể gây hại trong một tình huống vả lại tuyệt vọng.
  • Sự tăng thổi phồng động lực làm gia tăng impédance transthoracique. Khi rung thất, hãy xét đến những năng lượng cao hơn để sốc điện trong trường hợp khử rung nếu lần thử khử rung ban đầu thất bại.
  • Tìm kiếm những nguyên nhân có thể đảo ngược bằng cách sử dụng phương pháp 4H và 4T.
  • Một tràn khí màng phổi dưới áp lực có thể khó chẩn đoán khi ngừng tim ; chẩn đoán có thể được gợi ý bởi sự căng phồng một bên của thành ngực và một khí thủng dưới da. Một siêu âm phế mạc bởi người thao tác có kinh nghiệm là nhanh hơn và hiệu quả hơn một chụp phim ngực để phát hiện một tràn khí màng phổi. Một giảm ép (décompression) sớm bằng kim (thoracocentèse) rồi đặt dẫn lưu ngực tiếp theo sau là cần thiết. Một giảm ép bằng kim (décompression à l’aiguille) có thể thất bại vì chiều dài của kim không được thích đáng. Ở bệnh nhân được thông khí nhân tạo, một thoracostomie (phẫu thuật trỗ một lỗ vào trong thành ngực và phế mạc) có thể thực hiện nhanh hơn và hiệu quả lớn hơn để giảm đè ép lồng ngực.
  • Luôn luôn xét đến một tràn khí màng phổi hai bên trong trường hợp ngừng tim do hen phế quản.
  • Theo những chỉ thị cổ điển đối với điều trị sau hồi sinh.

V/ ĐIỀU TRỊ SAU HỒI SINH.
  • Theo các guideline chuẩn đối với điều trị sau hồi sinh.
  • Tối ưu hóa điều trị nội khoa của co thắt phế quản.
  • Sử dụng tăng thán huyết cho phép (hypercapnie permissive) : có thể không thể có được một oxygénation bình thường và một thông khí đúng đắn ở một bệnh nhân với co thắt phế quản nặng. Những cố gắng để có được một khí huyết động mạch bình thường có thể làm nặng những thương tổn phổi. Một sự giảm thông khí vừa phải làm giảm nguy cơ chấn thương và một tăng thán huyết thường chịu được tốt. Phải nhắm đến một độ bảo hòa oxy thấp hơn (thí dụ 90%).
  • Cho một an thần (liệt thần kinh cơ bằng curarisation nếu cần) và một ventilation contrôlée. Mặc đầu không có những công trình nghiên cứu chính xác, kétamine và các thuốc gây mê hít có những tính chất giãn phế quản có thể hữu ích ở những bệnh nhân hen phế quản khó thông khí.
  • Yêu cầu sự trợ giúp sớm của một thầy thuốc đơn vị hồi sức tăng cường có kinh nghiệm.


BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/11/2012)
(mise à jour 27/7/2013)


Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Directives ERC Edition 2 (2010)


Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)
"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#26 Posted : Thursday, July 25, 2013 6:25:10 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

CHƯƠNG 13
NGỪNG TIM TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
(ARRET CARDIAQUE DANS LES CIRCONSTANCES PARTICULIERES)


Quote:
Những mục tiêu đào tạo

Hiểu cách biến đổi những kỹ thuật hồi sức trong những trường hợp sau đây :
  • Những rối loạn điện giải nghiêm trọng
  • Ngộ độc (intoxication)
  • Hạ thân nhiệt do tai biến (hypothermie accidentelle)
  • Tăng thân nhiệt (Hyperthermie)
  • Chết đuối (Noyade)
  • Hen phế quản
  • Phản vệ (Anaphylaxie)
  • Ngừng tim sau khi mổ tim
  • Chấn thương
  • Thai nghén
  • Điện giật

PHẦN VII
PHẢN VỆ (ANAPHYLAXIE)


I. ĐỊNH NGHĨA

Phản vệ là một phản ứng tăng nhạy cảm (réaction d'hypersensibilité) nặng có tiềm năng gây tử vong, toàn thể hay toàn hệ.

Phản vệ được đặc trưng bởi sự phát triển nhanh chóng những vấn đề có tiềm năng gây chết người của đường dẫn khí và/hoặc của hô hấp và/hoặc của tuần hoàn, nói chung được liên kết với những biến đổi ở da và những niêm mạc.

II. CĂN NGUYÊN

Phản vệ nói chung hàm ý sự phóng thích các chất trung gian viêm (médiateur inflammatoire) từ các dưỡng bào (mastocyte) và/hoặc các basophile, được phát khởi bởi một dị ứng nguyên tương tác với immunoglobuline E liên kết với tế bào (IgE). Một sự phóng thích các chất trung gian không được môi giới bởi các Ig E hay không miễn dịch cũng có thể xảy ra. Sự phóng thích histamine và những chất trung gian viêm khác chịu trách nhiệm sự giãn mạch, phù và một sự gia tăng tính thẩm thấu mao mạch.

Phản vệ không luôn được nhận biết, vì các công trình nghiên cứu có thể đánh giá thấp tỷ lệ xuất hiện của nó. Phản vệ được phát khởi bởi một loạt các yếu tố ; thức ăn, các loại thuốc và nọc độc là thường gặp nhất. Những yếu tố khởi động thức ăn thường gặp nhất ở trẻ em và các loại thuốc thường được gặp hơn nhiều ở những người già. Về thức ăn, noix là nguyên nhân thông thường nhất : các thuốc giãn cơ (myorelaxant), các kháng sinh, các AINS và aspirine là những thuốc thường bị liên hệ nhất. Trong nhiều trường hợp, không có một nguyên nhân nào có thể được nhận diện. Một số đáng kể những trường hợp phản vệ không rõ nguyên nhân (không được trung gian bởi IgE).

Nguy cơ tử vong gia tăng ở những bệnh nhân với một hen phế quản đã có trước, đặc biệt nếu hen phế quản không được ổn định tốt hay ở những bệnh nhân hen phế quản không sử dụng hoặc chậm điều trị với adrénaline.

Khi phản vệ có tính chất gây chết người, tử vong nói chung xảy ra rất nhanh sau khi tiếp xúc với dị ứng nguyên gây bệnh. Những phản ứng chết người với thức ăn gây ngừng hô hấp sau 30 hay 35 phút ; những vết cắn côn trùng gây trụy mạch do choáng sau 10 đến 15 phút ; và những trường hợp tử vong gây nên bởi thuốc tiêm tĩnh mạch thường xảy ra nhất trong vòng 5 phút. Chết hiếm khi xảy ra hơn 6 giờ sau khi tiếp xúc với yếu tố phát khởi.

III.NHẬN BIẾT

  • Một phản vệ khả dĩ nếu một bệnh nhân, sau khi tiếp xúc với một yếu tố phát khởi (dị ứng nguyên), phát triển một bệnh đột ngột (nói chung trong những phút sau khi tiếp xúc) với những biến đổi ở da tiến triển triển nhanh và những vấn đề của đường dẫn khí và/hay hô hấp và/hay tuần hoàn có khả năng gây chết người. Phản ứng nói chung là bất ngờ.
  • Sự vắng mặt của mọi biểu hiện lâm sàng thường thấy và một sự biến thiên lớn các bệnh cảnh khả dĩ có thể làm cho chẩn đoán khó khăn hơn. Nhiều bệnh nhân được tiêm adrénaline một cách không thích đáng đối với những phản ứng dị ứng chỉ xảy ra ở da hay đối với những phản ứng mạch-phế vị (réaction vaso-vagale) hay những cơn hoảng sợ. Do đó những chỉ thị điều trị một phản ứng phản vệ phải xét đến vài sai lầm chẩn đoán không thể tránh được, với sự nhấn mạnh lên nhu cầu an toàn bệnh nhân.

IV. PHẢN VỆ CÓ KHẢ NĂNG KHI 3 TRIỆU CHỨNG SAU ĐÂY HIỆN DIỆN
  • Sự xuất hiện đột ngột và sự tiến triển nhanh của các triệu chứng.
  • Những vấn đề có tiềm năng gây chết người của các đường dẫn khi (A airway) và/hoặc của hô hấp (B, breathing) và/hoặc của tuần hoàn (C).
  • Những biến đổi ở da và/hoặc những niêm mạc (đỏ, mày đay, angio-oedème)

Yếu tố sau đây củng cố chẩn đoán :
  • Tiếp xúc với một dị ứng nguyên được bệnh nhân biết.

Hãy nhớ :
  • Những biến đổi duy nhất ở da hay niêm mạc không phải là một dấu hiệu phản vệ.
  • Những biến đổi ở da và niêm mạc có thể tinh tế hay vắng mặt trong đến 20% các phản ứng (vài bệnh nhân có thể chỉ có một sự giảm huyết áp, nghĩa là một rối loạn tuần hoàn (C).
  • Cũng có thể có những triệu chứng dạ dày ruột (thí dụ mửa, đau bụng, són tiểu).

V. SỰ XUẤT HIỆN THỈNH LÌNH VÀ SỰ TIẾN TRIỂN NHANH CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG
  • Bệnh nhân không cảm thấy khỏe và điều đó sẽ có thể thấy được.
  • Phần lớn các phản ứng xảy ra trong nhiều phút. Hiếm khi, những phản ứng có thể chậm hơn lúc khởi đầu.
  • Một yếu tố phát khởi tĩnh mạch sẽ gây nên một sự xuất hiện phản ứng nhanh hơn những yếu tố phát khởi được nuốt vào bằng đường miệng.
  • Bệnh nhân nói chung lo âu và có thể cảm thấy một "cảm giác chết gần kề "

VI. NHỮNG VẤN ĐỀ CÓ TIỀM NĂNG GÂY CHẾT NGƯỜI CỦA ĐƯỜNG KHÍ, HÔ HẤP VÀ TUẦN HOÀN

Sử dụng phương pháp ABCDE để nhận biết chúng.

1. Những vấn đề liên kết với đường dẫn khí :
  • Phù nề đường hô hấp, thí dụ sưng họng và lưỡi (phù hầu/thanh quản). Bệnh nhân cảm thấy khó thở và nuốt và cảm thấy rằng họng bị tắc.
  • Giọng khàn
  • Thở rít : Đó là một tiếng thở vào có cường điệu gây tắc đường hô hấp trên.

2. Những vấn đề liên kết với sự thở.
  • Khó thở-gia tăng nhịp thở
  • Thở rít (respiration sifflante)
  • Bệnh nhân trở nên mệt
  • Lú lẫn gây nên bởi giảm oxy mô
  • Xanh tía-nói chung là một dấu hiệu muộn.
  • Ngừng hô hấp

3. Những vấn đề liên kết với tuấn hoàn
  • Những dấu hiệu choáng-xanh tái, ra mồ hôi
  • Tim nhịp nhanh
  • Hạ huyết áp-cảm giác ngất, trụy mạch
  • Mức tri giác giảm hay mất tri giác.
  • Choáng phản vệ có thể gây nên thiếu máu cục bộ cơ tim và những biến đổi trên điện tâm đồ, ngay cả ở những người có những động mạch vành bình thường.
  • Ngừng tim

Những vấn để tuần hoàn (thường được gọi là choáng phản vệ) có thể được gây nên bởi một giám áp cơ tim trực tiếp, bởi sự giãn mạch và sự thoát mao mạch và sự mất dịch từ tuần hoàn.

Những vấn đề nêu trên của đường khí, của thở và tuần hoàn (ABC Airway, Breathing, Circulation) tất cả có thể biến đổi trạng thái thần kinh của bệnh nhân (D disability) do giảm tưới máu não. Lú lẫn, kích động và mất tri giác có thể xảy ra.

4. Những biến đổi ở da và/hoặc niêm mạc.

Những biến đổi này phải được đánh giá trong khung cảnh Exposure (cỡi hết quần áo) khi sử dụng phương pháp ABCDE.
  • Chúng thường tạo những đặc điểm đầu tiên và hiện diện trong hơn 80% những phản ứng dị ứng.
  • Chúng có thể tinh tế hay ly kỳ.
  • Những thay đổi có thể chỉ liên quan đến da, các niêm mạc hay cả da và niêm mạc.
  • Có thể có một ban đỏ-những mảng đỏ hay những ban đỏ toàn thân, một rash cutané.
  • Có thể có mày đay (cũng được gọi là mày đay sắc tố, những vết hay những vằn), mày đay có thể xuất hiện bất cứ ở đâu trên cơ thể. Những vết có thể nhạt, hồng hay đỏ và có thể giống những piqure d'ortie. Chúng có thể có những dạng và kich thước khác nhau và thường được bao quanh bởi một vết đỏ. Nói chung chúng gây ngứa.
  • Một phù Quincke (angio-oedème) tương tự với mày đay nhưng hàm ý một sưng phồng các mô sâu hơn, thường là ở các mí mắt và môi, và đôi khi trong miệng và họng.

Mặc dầu những biến đổi ở da có thể dường như gây lo ngại hay khó chịu đối với bệnh nhân và nhân viên điều trị, nhưng những thay đổi ở da mà không có vấn để tiềm tàng gây hết người của đường dẫn khí, hô hấp hay tuần hoàn, không có nghĩa là một phản vệ.

VII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. NHỮNG TÌNH HUỐNG CÓ KHẢ NĂNG GÂY CHẾT NGƯỜI

  • Một phản ứng phản vệ đôi khi có thể có những triệu chứng và những dấu hiệu rất tương tự với những dấu hiệu của một hen phế quần đe dọa mạng sống.
  • Một huyết áp hạ (hãy bình thường ở các trẻ em) với éruption pétéchiale hay purpurique có thể là một dấu hiệu choáng nhiễm trùng. Hãy yêu cầu giúp đỡ nhanh chóng nếu có nghi ngờ chẩn đoán và điều trị.
  • Theo phương pháp ABCDE sẽ hữu ích để xử lý những chẩn đoán phân biệt.

2. NHỮNG TÌNH HUỐNG KHÔNG GÂY TỬ VONG (NÓI CHUNG ĐÁP ỨNG VỚI NHỮNG BIỆN PHÁP ĐƠN GIẢN) :

  • Ngất (cơn mạch-phế vị)
  • Cơn hoảng sợ
  • Ngừng thở ngắn/spasme du sanglot ở một đứa trẻ
  • Mày đay không rõ nguyên nhân (không dị ứng) hay angioedème.


Có thể lẫn lộn một phản ứng phản vệ và một cơn hoảng sợ. Những nạn nhân của một phản ứng phản vệ trước đây có thể tỏ ra dễ bị những cơn hoảng sợ nếu họ nghĩ rằng họ đã bị tiếp xúc trở lại với dị ứng nguyên đã gây phản ứng trước đây. Cảm giác chết gần kề và khó thở dẫn đến tăng thông khí là những triệu chứng giống với những triệu chứng của phản vệ trên vài phương diện. Mặc dầu không có hạ huyết áp, xanh tái, thở rít, mày đay hay sưng phù, nhưng đời khi có the có da đỏ và lốm đốm, liên kết với tình trạng âu lo, làm rắc rối chẩn đoán. Chẩn đoán có thể khó với nhưng cơn mạch-phế vị (attaque vaso-vagale) sau những thủ thuật tiêm chủng, nhưng sự không hiện diện nổi ban da, khó thở và sưng phủ là những đặc điểm phân biệt hữu ích, cũng như mạch chậm của một cơn mạch-phế vị (attaque vaso-vagale) so với mạch nhanh của một đợt phản vệ nặng. Ngất nói chung sẽ được điều trị một cách hiệu quả bằng cách đặt bệnh nhân nằm dài và nâng các cẳng chân lên.

VI/ ĐIỀU TRỊ

Vì chẩn đoán phản vệ không luôn luôn hiển nhiên, nên tất cả những ai điều trị một phản ứng phản vệ phải sử dụng phương pháp ABCDE đối với bệnh nhân bị bệnh. Điều trị những vấn đề có tiềm năng gây chết người lúc được tìm thấy. Những giai đoạn chính được mô tả trong algorithme của phản vệ (xem hình dưới đây)

Algorithme của Phản vệ

UserPostedImage


  • Tất cả các bệnh nhân phải được đặt trong một tư thế thoải mái. Những bệnh nhân với những vấn đề đường dẫn khí hay thở tốt hơn có thể ngồi, bởi vì một tư thế dựng đứng sẽ làm dễ thở. Đặt nằm dài bệnh nhân, có nâng cao chân lên hay không, sẽ hữu ích đối với những bệnh nhân có một tuần hoàn động mạch thấp (những vấn đề tuần hoàn). Nếu bệnh nhân cảm thấy rằng sẽ ngất xỉu, không nên đặt ngồi hay dựng đứng dậy, vì điều đó có thể gây ngừng tim. Những bệnh nhân mất tri giác nhưng thở phải được đặt nằm bên (tư thế bên an toàn).
  • Loại bỏ yếu tố phát khởi phản ứng phản vệ không phải luôn luôn có thể thực hiện được. Ngừng mọi loại thuốc bị nghi gây phản ứng phản vệ (thí dụ ngừng truyền tĩnh mạch một dung dịch gélatine hay một kháng sinh). Không làm chậm điều trị nếu sự loại bỏ yếu tố phát khởi không thể thực hiện được.
  • Cho nồng độ oxy cao nhất nếu có thể được trong hồi sinh.
  • Adrénaline là thuốc quan trọng nhất để điều trị một phản ứng phản vệ. Với tác dụng đối kháng các thụ thể alpha, adrénaline đảo ngược tác dụng giãn mạch ngoại biên và làm giảm phù. Hoạt tính thụ thể beta làm giãn các phế quản, gia tăng lực co bóp của cơ tim và hủy bỏ sự phóng thích histamine và những leucotriène. Tác dụng của adrénaline hiệu quả nhất khi được cho nhanh sau khi phản ứng xuất hiện, nhưng không phải là không nguy hiểm, đặc biệt khi được cho bằng đường tĩnh mạch. Những tác dụng không mong muốn rất hiếm với những liều tiêm mông đúng đắn. Đôi khi có những điều không chắc chắn là không biết những biến chứng (thí dụ thiếu máu cục bộ cơ tim) đã được gây nên bởi chính dị ứng nguyên hay bởi adrénaline được cho để điều trị.
  • Đường mông là tốt nhất đối với phần lớn các bệnh nhân phải nhận adrénaline để điều trị một phản ứng phản vệ. Monitoring bệnh nhân càng nhanh càng tốt (mạch, huyết áp, điện tâm đồ, oxymétrie de pouls). Điều đó sẽ giúp theo dõi đáp ứng với adrénaline.
  • Đối với những người lớn, hãy cho một liều adrénaline 0,5 mg tiêm mông (0,5 ml adrénaline 1/1000 = 0,5 mg = 500mcg). Những liều khác có thể được cho cách nhau khoảng 5 phút tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.
  • Chỗ tốt nhất để tiêm mông là mặt trước ngoài của 1/3 giữa của đùi. Kìm được sử dụng để tiêm phải đủ dài để đảm bảo rằng adrénaline được tiêm vào trong cơ.
  • Sự sử dụng adrénaline bằng đường tĩnh mạch chỉ được dành cho những người có kinh nghiệm trong sự sử dụng và định chuẩn những thuốc tăng áp mạch trong thực hành lâm sàng bình thường (thí dụ các thầy thuốc gây mê, các thầy thuốc cấp cứu, các thầy thuốc khoa điều trị tăng cường). Ở những bệnh nhân với một tuần hoàn tự nhiên, adrénaline bằng đường tĩnh mạch có thể gây nên cao huyết áp có khả năng gây chết người, tim nhịp nhanh, những loạn nhịp và thiếu máu cục bộ cơ tim. Những bệnh nhân nhận adrénaline bằng đường tĩnh mạch phải được theo dõi : điện tâm đồ liên tục, oxymétrie de pouls và đo không xâm nhập thường xuyên huyết áp.
  • Chuẩn độ adrénaline tĩnh mạch bằng cách sử dụng những bolus 50 mcg tùy theo đáp ứng. Nếu cần những liều lập lại adrénaline, hãy bắt đầu một tiêm truyền tĩnh mạch adrénaline. Ống tiêm được làm đầy sẵn 10 ml dung dịch 1/10000 adrénaline chứa 100mcg/ml. Một liều 50 mcg là 0,5ml, là liều nhỏ nhất có thể được cho một cách chính xác. Đừng cho một nồng độ adrénaline không hòa loãng 1/1000 bằng đường tĩnh mạch.
  • Những auto-injecteur thường được cho, để dùng riêng, những bệnh nhân có nguy cơ phản vệ. Những người hành nghề y tế phải làm quen với sự sử dụng những thiết bị tự tiêm thường được sử dụng nhất. Nếu một auto-injecteur d'adrénaline là chế phẩm adrénaline có sẵn lúc điều trị một phản ứng phản vệ, nhân viên y tế phải sử dụng nó.
  • Hãy cho một làm đầy dịch nhanh bằng đường tĩnh mạch (500 đến 1000 ml đối với một người trưởng thành) và monitoring đáp ứng ; hãy cho những liều khác nếu cần thiết. Không có một bằng cớ nào để ủng hộ sự sử dụng các colloide hơn là cristalloide trong khung cảnh này. Hãy xem một tiêm truyền colloide như là nguyên nhân ở một người nhận colloide vào lúc xuất hiện một phản ứng phản vệ và hãy ngừng truyền. Dung dịch Hartmann hay một dung dịch muối 0,9% là những dịch thích hợp để hồi sức ban đầu. Có thể cần một lượng lớn chất dịch.
  • Các antihistaminique là một điều trị tuyến hai đối với một phản ứng phản vệ. Những antihistaminique (antihistaminique H1) có thể giúp chống lại sự giãn mạch gây nên bởi histamine và co thắt phế quản. Chúng có thể không có tác dụng trong những phản ứng phụ thuộc một phần những chất trung gian khác, nhưng chúng có ưu điểm là an toàn. Được sử dụng một mình, ít có khả năng chúng cứu mạng trong trường hợp một phản ứng phản vệ thật sự. Cho chlorphénamine 10 mg tiêm mông hay tĩnh mạch.
  • Các corticostéroides có thể giúp phòng ngừa hay rút ngắn những phản ứng kéo dài. Hãy cho 200 mg hydrocortisone tiêm mông hay tĩnh mạch chậm.
  • Nếu bệnh nhân có những triệu chứng chỉ gợi hen phế quản, điều trị nó như đối với hen phế quản. Ngoài ra, như đối với những loại thuốc được liệt kê trên đây, hãy xét một điều trị giãn phế quản với salbutamol (hít hay tĩnh mạch), ipratropium (hít), aminophylline (tĩnh mạch) hay magnésium (tĩnh mạch). đừng quên rằng magnésium tĩnh mạch là một thuốc giãn mạch và có thể gây nên những cơn phừng mặt và làm nặng hạ huyết áp.
  • Adrénaline vẫn là thuốc tăng áp mạch hàng đầu đối với điều trị những phản ứng phản vệ. Hãy xét những thuốc tăng áp mạch khác và những inotrope (noradrénaline, vasopressine, métaraminol và glucagon) khi hồi sức ban đầu với adrénaline và làm đầy mạch không thành công. Hãy chỉ dùng những thuốc này trong một môi trường chuyên khoa (thí dụ những đơn vị điều trị tăng cường) ở đây ta có kinh nghiệm sử dụng chúng. Glucagon có thể hữu ích để điều trị một phản ứng phán vệ ở một bệnh nhân đang được điều trị bởi betabloquant.
  • Nếu một ngừng tim hô hấp xảy ra, ngoài protocole ALS chuẩn, hãy xét sử dụng stéroides, các antihistaminiques (nếu đã không được cho) và những thể tích lớn những dịch truyền tĩnh mạch. Một hồi sức kéo dài có thể cần thiết.
  • Một tắc nghẽn đường dẫn khí có thể xuất hiện một cách nhanh chóng trong trường hợp phản vệ nặng, đặc biệt ở những bệnh nhân với phù Quincke. Những dấu hiệu cảnh báo là phù lưỡi và môi, khàn giọng và sưng miệng và hầu.
  • Hãy dự kiến một cách nhanh chóng nội thông khí quản : một sự cham trễ có thể làm cho nội thông cực kỳ khó khăn. Khi tắc đường dẫn khí tiến triển, sự đưa vào những thiết bị trên thanh môn để quản lý đường dẫn khí (thí dụ LMA) có lẽ sẽ khó thực hiện. Những lần thử nội thông khí quản có thể làm nặng thêm một phù thanh quản. Sự can thiệp sớm của một thầy thuốc gây mê kinh nghiệm là điều bắt buộc để xử trí những bệnh nhân này. Mở khí quản có thể cần thiết nếu nội thông khí quản không thể thực hiện.

VII.THĂM DÒ

Trắc nghiệm đặc hiệu để xác nhận một chẩn đoán của một phản ứng phản vệ là đo nồng độ tryptase dưỡng bào. Trong trường hợp phản vệ, dégranulation các dưỡng bào dẫn đến những nồng độ tryptase trong máu rõ rệt tăng cao.

1.Timing để lấy những mẫu nghiệm tryptase mastocytaire.

Lúc xuất hiện phản ứng phản vệ là lúc các triệu chứng đã được nhận xét lần đầu.
  1. Tối thiểu : một mẫu nghiệm 1-2 giờ sau khi bắt đầu các triệu chứng.
  2. Một cách lý tưởng, 3 mẫu nghiệm vào một lúc chính xác :
    1. mẫu nghiệm ban đầu ngay khi có thể thực hiện được sau khi bắt đầu hồi sinh đừng trì hoãn hồi sinh để lấy mẫu nghiệm ;
    2. mẫu nghiệm thứ hai 14 đến 2 giờ sau khi bắt đầu các triệu chứng ;
    3. mẫu nghiệm thứ ba sau 24 giờ hay lúc bình phục. Điều đó cung cấp những nồng độ tryptase cơ bản - một vài người có một mức cơ bản cao.

  3. Sử dụng một mẫu nghiệm huyết thanh hay máu đông (lọ trắc nghiệm chức năng gan).
  4. Ghi chú một cách chính xác timing của mỗi mẫu nghiệm trên lọ lấy mẫu nghiệm và mẫu đơn yêu cầu xét nghiệm.
  5. Tham khảo phòng xét nghiệm địa phương nếu anh có những câu hỏi.

2. Ra viện và theo dõi

Những bệnh nhân đã có một phản ứng phản vệ đuoc nghi ngờ phải được điều trị và sau đó theo dõi trong ít nhất 6 giờ trong một khu vực lâm sàng có những phương tiện để xử trí những vấn đề ABC (Airway, Breathing Circulation) có tiềm năng gây chết người. Những bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị ban đầu phải được bảo vệ một khả năng tái phát sớm những triệu chứng và trong vài trường hợp phải được giữ lại theo dõi trong một thời gian lên đến 24 giờ. Sự cảnh cáo này đặc biệt được áp dụng :
  • Những phản ứng nặng với một xuất hiện chậm gây nên bởi một phản vệ không rõ nguyên nhân.
  • Những phản ứng ở những người bị hen phế quản nặng hay với một thành phần hen phe quản nặng.
  • Những phản ứng với khả năng hấp thụ liên tục dị ứng nguyên.
  • Những bệnh nhân với tiền sử phản ứng hai pha (réaction biphasique) ;
  • Những bệnh nhân đến vào buổi chiều hay ban đêm hay những bệnh nhân có thể không có khả năng đáp ứng với một sự suy sụp.
  • Những bệnh nhân trong những khu vực mà sự tiếp cận với khoa cấp cứu khó khăn.

Tỷ lệ mắc phải những phản ứng hai pha (réaction biphasique) không được biết rõ. Không có một phương tiện đáng tin cậy nào có thể tiên đoán ai sẽ có một phản ứng hai pha. Do đó điều quan trọng là những quyết định về xuất viện phải được thực hiện đối với mỗi bệnh nhân bởi một nhà lâm sàng có kinh nghiệm.

Trước khi xuất viện, đối với tất cả các bệnh nhân :
  • Cho những chị thị rõ ràng để trở lại bệnh viện nếu những triệu chứng tái xuất hiện.
  • Xét đến một điều trị với anti-histaminique hay stéroides dùng bằng đường miệng cho đến 3 ngày. Điều đó hữu ích để điều trị mày đay và có thể làm giảm nguy cơ phản ứng sau này.
  • Có một kế hoạch theo dõi, kể cả một tiếp xúc với thầy thuốc gia đình của bệnh nhân.
  • Hướng tất cả những bệnh nhân bị phản vệ một thăm khám dị ứng học (consultation d'allergologie) để nhận diện nguyên nhân và, do đó, làm giảm nguy cơ những phản ứng về sau và chuẩn bị cho bệnh nhân tự quản lý lấy đối với những đợt phản vệ trong tương lai.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/7/2013)

Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Directives ERC Edition 2 (2010)


Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Thursday, July 25, 2013 6:27:36 PM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#27 Posted : Saturday, July 27, 2013 12:59:42 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

CHƯƠNG 13
NGỪNG TIM TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
(ARRET CARDIAQUE DANS LES CIRCONSTANCES PARTICULIERES)


Quote:
Những mục tiêu đào tạo

Hiểu cách biến đổi những kỹ thuật hồi sức trong những trường hợp sau đây :
  • Những rối loạn điện giải nghiêm trọng
  • Ngộ độc (intoxication)
  • Hạ thân nhiệt do tai biến (hypothermie accidentelle)
  • Tăng thân nhiệt (Hyperthermie)
  • Chết đuối (Noyade)
  • Hen phế quản
  • Phản vệ (Anaphylaxie)
  • Ngừng tim sau khi mổ tim
  • Chấn thương
  • Thai nghén
  • Điện giật

PHẦN VIII
NGỪNG TIM SAU PHẪU THUẬT TIM


Một ngừng tim xảy ra sau một phẫu thuật tim quan trọng là tương đối thông thường trong phần lớn hậu phẫu tức thời với một tỷ lệ được báo cáo từ 0,7 đến 2,9%. Ngừng tỉm nói chung được đi trước bởi một suy thoái sinh lý mặc dầu nó có thể xảy ra một cách đột ngột ở những bệnh nhân ổn định. Một monitoring liên tục ở đơn vị hồi sức tăng cường cho phép một sự can thiệp tức thời vào lúc ngừng tim. Tỷ lệ sống sót lúc ra viện của những bệnh nhân đã bị một ngừng tim trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật tim là, theo các báo cáo, khoảng từ 54% đến 79% đối với những người trưởng thành, và 41% đối với những trẻ em.

I/ CĂN NGUYÊN

Nói chung có những nguyên nhân đặc hiệu ngừng tim, tất cả có khả năng đảo ngược được. Những nguyên nhân chính ngừng tim trong thời kỳ hậu phẫu tức thời gồm có :
  • chèn ép tim (tamponnade péricardique) ;
  • thiếu máu cục bộ cơ tim ;
  • xuất huyết gây choáng giảm thể tích ;
  • déconnexion của hệ tạo nhịp ở một bệnh nhân phụ thuộc vào pacing
  • tràn khí màng phổi dưới áp lực
  • những rối loạn điện giải (đặc biệt giảm và tăng kali-huyết).

II/ CHẨN ĐOÁN

Phải có một quyết định tức thời về nguyên nhân khả dĩ của ngừng tim để cho phép một can thiệp nhanh và một hồi sinh thành công. Những bệnh nhân ở đơn vị điều trị tăng cường rất được theo dõi và một ngừng tim sẽ rất có khả năng được báo động bởi monitoring. Sự vắng mặt những pulsation hay áp lực tưới máu (pression de perfusion) trên đường động mạch (ligne artérielle), sự mất tín hiệu của oxymètre de pouls, của động mạch phổi hay của CO2 cuối kỳ thở vào và một sự đánh giá nhanh bệnh nhân có thể là những yếu tố đủ để chỉ rõ ngừng tim mà không cần ấn chẩn mạch trung tâm (pouls central). Gọi sớm một người giúp có kinh nghiệm, kể cả sự hỗ trợ của một thầy thuốc chuyên khoa tim-ngực và một thầy thuốc gây mê tim (anesthésique cardiaque)

III/ ĐIỀU TRỊ
  • Hãy bắt đầu ngay ép ngực ngoài ở tất cả những bệnh nhân bị trụy tim mạch không có lưu lượng tim. Hãy xét đến những nguyên nhân có thể hồi phục được bằng cách sử dụng phương pháp 4H và 4T : giảm oxy mô-kiểm tra vị trí của ống nội khí quản, thông khí oxy 100% ; tràn khí màng phổi dưới áp lực-thăm khám lâm sàng, siêu âm ngực ; giảm thể tích máu, tạo nhịp thất bại và chèn ép tim (tamponnade péricardique).
  • Trường hợp vô tâm thu, thứ phát một tạo nhịp tim, những ép ngực có thể được trì hoãn tạm thời chừng nào những dây để tạo nhịp tạm thời (pacing temporaire), được đưa vào bằng phẫu thuật, có thể được nối một cách nhanh chóng và sự tạo nhịp được tái lập.
  • Tính hiệu quả của những ép ngực có thể được kiểm tra bằng cách nhìn đường biểu diễn huyết áp. Sự không có thể đạt được một áp lực thông máu động mạch trong lúc ép ngực (thí dụ huyết áp thu tâm 80 mmHg) có thể chỉ một chèn ép tim, một tràn khí màng phổi dưới áp lực hay một xuất huyết nặng và phải khiến tiến hành cấp cứu mở lại xương ức (resternotomie).
  • Những contrepulsion à ballons intra-aortiques phải được biến đổi để phát khởi áp lực trong hồi sức tim hô hấp.
  • Trong trường hợp hoạt động điện vô mạch (AEssP), débrancher pacemaker vì lẽ nó có thể có khả năng che dấu một rung thất.
  • Những ép ngực ngoài có thể gây nên những thương tổn của xương ức hay những tổn hại tim. Trong USI sau phẫu thuật tim, một ngừng tim do Rung thất/Tim nhịp nhanh thất (FV/TV) trước nhân chứng và được monitoring phải được điều trị tức thời với 3 lần khử rung nhanh liên tiếp (stacked shocks).
  • 3 sốc điện không thành công trong một bối cảnh sau mổ tim phải xác nhận sự cần thiết phải thực hiện cấp cứu mở lại xương ức (resternotomie). Thực hiện một khử rung khác, như được chỉ rõ trong algorithme ALS. Phá rung phải được thực hiện với những palette interne 20 J nếu một resternotomie đã được thực hiện.
  • Sử dụng adrénaline với nhiều thận trọng và chuẩn độ tùy theo hiệu quả (những liều tĩnh mạch 100 mcg hay ít hơn đối với những người trưởng thành).
  • Một phẫu thuật cấp cứu mở lại xương ức (sternotomie) là một bộ phận của hồi sinh sau một phẫu thuật tim, một khi tất cả những nguyên nhân có thể đảo ngược khác đã được loại bỏ. Ngay khi một sự khai thông thích đáng của đường khí và sự thông khí đã được xác lập, và nếu ba lần khử rung đã thất bại đối với một Rung thất/Tim nhịp nhanh thất hãy thực hiện không trì hoãn phẫu thuật mở xương ức lại. Phẫu thuật mở xương ức cấp cứu cũng được chỉ định trong trường hợp vô tâm thu hay hoạt động điện vô mạch, khi những điều trị khác đã thất bại. Những kíp hồi sinh phải được huấn luyện tốt cho kỹ thuật này để nó có thể được thực hiện an toàn trong vòng 5 phút sau khi xuất hiện ngừng tim. Y cụ để mở xương ức phải được chuẩn bị ngay khi một ngừng tim được nhận diện.
  • Hãy xét đến phát động tuần hoàn ngoài cơ thể nếu cần.


BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/7/2013)


Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Directives ERC Edition 2 (2010)


Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Saturday, July 27, 2013 1:00:43 PM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#28 Posted : Sunday, July 28, 2013 10:38:05 AM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

CHƯƠNG 13
NGỪNG TIM TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
(ARRET CARDIAQUE DANS LES CIRCONSTANCES PARTICULIERES)


Quote:
Những mục tiêu đào tạo

Hiểu cách biến đổi những kỹ thuật hồi sức trong những trường hợp sau đây :
  • Những rối loạn điện giải nghiêm trọng
  • Ngộ độc (intoxication)
  • Hạ thân nhiệt do tai biến (hypothermie accidentelle)
  • Tăng thân nhiệt (Hyperthermie)
  • Chết đuối (Noyade)
  • Hen phế quản
  • Phản vệ (Anaphylaxie)
  • Ngừng tim sau khi mổ tim
  • Chấn thương
  • Thai nghén
  • Điện giật

PHẦN IX
NGỪNG TIM-HÔ HẤP DO CHẤN THƯƠNG
(ARRÊT CARDIO-RESPIRATOIRE TRAUMATIQUE)


Một ngừng tim do một thương tổn chấn thương có một tỷ lệ tử vong rất cao, với một tỷ lệ sống toàn bộ khoảng 5,6% (0-17%). Ở những người sống sót, những di chứng thần kinh thường xảy ra. Ngừng tim gây nên bởi một chấn thương kín (trauma fermé) có một tiên lượng rất xấu. Tỷ lệ sống sót sau một ngừng tim do chấn thương xuyên (trauma pénétrant) hơi tốt hơn.

Ngừng tim xảy ra sau một vấn đề nội khoa nguyên phát (loạn nhịp tim, hạ đường huyết, các cơn động kinh) có thể gây nên một tai biến chấn thương thứ phát (té ngã, tai nạn lưu thông). Những thương tổn chấn thương có thể không phải là nguyên nhân nguyên phát của ngừng tim-hô hấp và hồi sinh tim phổi cao cấp (ALS) cổ điển, gồm cả ép tim ngoài lồng ngực là những xử trí thích hợp. Tỷ lệ sống còn chủ yếu tùy thuộc một sự hồi sinh sớm, được thực hiện bởi những người cứu có kinh nghiệm.

Những nguyên nhân ngừng tim ở bệnh nhân bị chấn thương gồm có : những thương tổn chấn thương não nghiêm trọng ; tình trạng giảm thể tích máu (hypovolémie) do mất kiệt máu (exsanguination) nặng, tình trạng giảm oxy mô xảy ra do ngừng hô hấp, thương tổn trực tiếp lên các cơ quan sinh tử hay những huyết quản lớn, tràn khí màng phổi dưới áp lực, chèn ép tim (tamponnade péricardique).

Commotio cordis là một ngừng tim thật sự hay gần như ngừng tim, được gây nên bởi một va chạm mạnh và đột ngột lên thành ngực nằm trên tim. Một cú đánh lên ngực có thể gây rung thất (FV). Commotio cordis xảy ra chủ yếu trong các thực hành thể thao (đặc biệt là baseball) hay những hoạt động giải trí và nói chung những nạn nhân là những thanh niên. Hãy theo những chỉ thị chuẩn về hồi sinh tim phổi. Một phá rung sớm là quan trọng đối với sự sống còn.

Không có yếu tố tiên đoán (facteur prédictif) đáng tin cậy về tỷ lệ sống còn đối với một ngừng tim do chấn thương. Guidelines tiền bệnh viện của American College of Surgeons và của National Association of EMS Physicians khuyến nghị đừng bắt đầu thủ thuật hồi sinh đối với :
  • một bệnh nhân với chấn thương kín, được xử trí với một ngừng thở ngắn và không có mạch và không có hoạt động điện tâm đồ có tổ chức.
  • một chấn thương xuyên, được tìm thấy ngừng thở và không mạch, sau một đánh giá nhanh chóng để tìm những dấu hiệu sống như các phản xạ đồng tử, các cử động tự nhiên hay một hoạt động điện tâm đồ có tổ chức.

ĐIỀU TRỊ
  • Sự sống còn sau ngừng tim do chấn thương tương quan với thời gian thực hiện hồi sinh tim phổi và thời hạn trước khi đến bệnh viện. Một hồi sinh tim phổi kéo dài được liên kết với một kết quả xấu. Sử dụng phương thức ABCDE để đánh giá bệnh nhân và điều trị. Điều trị tại chỗ phải tập trung vào một hồi sinh tim phổi có chất lượng tốt, những thủ thuật hồi sức cao cấp và loại bỏ những nguyên nhân có thể đảo ngược, theo phương pháp 4 H và 4 T.
  • Chỉ thực hiện tại chỗ tai nạn những can thiệp nhằm cứu sống bệnh nhân và, nếu bệnh nhân có những dấu hiệu sống, phải chuyển nhanh đến bệnh viện thích hợp gần nhất. Không trì chậm vì một bất động cột sống.
  • Một xử trí có hiệu quả đường khí là thiết yếu để duy trì oxygénation một bệnh nhân chấn thương trong tình trạng nặng. Một nội thông khí quản sớm bởi một người cứu có kinh nghiệm có thể có ích. Sử dụng những thủ thuật xử trí cơ bản đường khí và những kỹ thuật thay thế để duy trì oxygénation nếu nội thông khí quản không thể được thực hiện tức thời. Nếu những biện pháp này thất bại, một mở khí quản (trachéotomie) được chỉ định.
  • Trong những tình trạng lưu lượng tim thấp, một thông khí áp lực dương có thể gây nên một sự giảm sút tuần hoàn khác, hay ngay cả một ngừng tim, do làm cản trở hồi lưu tĩnh mạch về tim. Monitoring thông khí bằng capnographie liên tục và điều chỉnh để có được một capnie bình thường. Điều đó có thể cho phép làm chậm tần số hô hấp và làm giảm những thể tích sinh hoạt và do đó sự giảm áp lực qua phổi có thể làm gia tăng hồi lưu tĩnh mạch và lưu lượng tim.
  • Điều trị những nguyên nhân có thể đảo ngược :
    • Giảm oxy-huyết : oxygénation và thông khí.
    • Giảm thể tích máu lưu thông-xuất huyết có thể đè cầm máu (đè trực tiếp, băng ép, garrot, những loại thuốc cầm máu mới) hay xuất huyết không thể đè ép (đặt nẹp, làm đầy thể tích).
    • Tràn khí màng phổi dưới áp lực : giảm áp một cách nhanh chóng bằng mở ngực bên hay trước (thoracotomie latérale ou antérieure) (xẻ trong thành ngực xuyên qua xoang phế mạc). Điều này có lẽ hiệu quả hơn thoracostomie à l’aiguille và nhanh hơn là đặt ống dẫn lưu ngực.
    • Chèn ép tim : mở ngực tức thời.

  • Cho oxy thở vào nồng độ cao. Tránh những thể tích lưu thông quá mức trong khi thông khí phổi.
  • Những ép tim ngoài lồng ngực có thể không hiệu quả trong trường hợp ngừng tim do giảm thể tích máu, nhưng phần lớn những người sống sót một ngừng tim chấn thương không bị giảm thể tích máu và sự hồi sinh tim cao cấp cổ điển có thể cứu mạng
  • Một sự xuất huyết phải được làm dừng lại càng nhanh càng tốt và thể tích máu phải được phục hồi. Điều này có thể cần một sự đè ép trực tiếp, một sự bất động các ổ gãy hay phẫu thuật tức thời.
  • Nếu có sẵn, một siêu âm có thể giúp chẩn đoán nhanh một tràn máu phúc mạc, một tràn máu màng phổi hay tràn khí màng phổi và một chèn ép tim. Điều này cần một phẫu thuật viên có kinh nghiệm và không được trì hoãn điều trị.
  • Cho dịch bằng đường tĩnh mạch một cách thận trọng cho đến khi cầm được máu. Đứng trước một xuất huyết không cầm, một sự bù dịch quá mức sẽ làm gia tăng sự xuất huyết. Việc lựa chọn những dẫn xuất dịch hay máu sẽ tùy thuộc vào thực hành địa phương. Ở Vương Quốc Anh, NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) đã công bố nhưng chỉ thị về việc làm đầy dịch tiền bệnh viện trong chấn thương. Những khuyến nghị bao gồm cho bolus 250 ml dung dịch cristalloide cho đến khi có được một mạch quay và không được làm chậm trễ sự vận chuyển nhanh các nạn nhân chấn thương với lý đó phải truyền dịch tại chỗ.

MỞ NGỰC CẤP CỨU (THORACOTOMIE EN URGENCE)
  • Cứu xét mở ngực cứu (thoracotomie de sauvetage) tại chỗ để xử trí ngừng tim gây nên bởi một thương tổn chấn thương xuyên nếu thủ thuật này có thể được thực hiện trong vòng 10 phút sau khi mất mạch. Điều này cần có một người cứu được đào tạo.
  • Cứu xét mở ngực ở phòng cấp cứu trong những trường hợp sau đây :
  • Sau một chấn thương kín ở một bệnh nhân với những dấu hiệu còn sống lúc đến và một ngừng tim trước nhân chứng (tỷ lệ sống sót được ước tính 1,6%).
  • Những bệnh nhân với vết thương xuyên tim sau một thời hạn ngắn tại hiện trường và trong xe cứu thương, đã có những dấu hiệu sống được chứng thực bởi nhân chứng hay một hoạt động điện trên điện tâm đồ, là những ứng viên để mở ngực cấp cứu (tỷ lệ sống sót được ước tính 31%)
  • Đối với những vết thương xuyên ngực không phải tim, mặc dầu tỷ lệ sống sót thấp.
  • Mở ngực cấp cứu phải được thực hiện ở những bệnh nhân có một thương tổn mạch máu bụng với mất máu quan trọng, mặc dầu tỷ lệ sống sót thấp. Thủ thuật này phải được sử dụng như là bổ sung cho phẫu thuật sửa vĩnh viễn thương tổn huyết quản bụng.


BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/9/2012)
(Review 28/7/2013)


Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Edition 2 (2010)

Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Sunday, July 28, 2013 10:48:26 AM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#29 Posted : Saturday, August 17, 2013 9:19:18 AM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

CHƯƠNG 13
NGỪNG TIM TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
(ARRET CARDIAQUE DANS LES CIRCONSTANCES PARTICULIERES)


Quote:
Những mục tiêu đào tạo

Hiểu cách biến đổi những kỹ thuật hồi sức trong những trường hợp sau đây :
  • Những rối loạn điện giải nghiêm trọng
  • Ngộ độc (intoxication)
  • Hạ thân nhiệt do tai biến (hypothermie accidentelle)
  • Tăng thân nhiệt (Hyperthermie)
  • Chết đuối (Noyade)
  • Hen phế quản
  • Phản vệ (Anaphylaxie)
  • Ngừng tim sau khi mổ tim
  • Chấn thương
  • Thai nghén
  • Điện giật

PHẦN X
THAI NGHÉN VÀ NGỪNG TIM


Tử vong do thai nghén trong các nước phát triển là hiếm, theo một đánh giá, xảy ra theo tỷ lệ một trường hợp trên 30.000 lần sinh. Mẹ và thai nhi phải được xem như trong tình huống cấp cứu trong thời kỳ thai nghén. Sự hồi sinh hiệu quả người mẹ thường là cách tốt nhất để tối ưu hóa tiên lượng thai nhi. Những biến đổi sinh lý đáng kể xảy ra trong thời kỳ thai nghén ; thí dụ, lưu lượng tim, thể tích máu, sự thông khí và sự tiêu thụ oxy gia tăng.

Tử cung có thai có thể gây nên một sự đè ép các huyết quản chậu và bụng khi mẹ ở tư thế nằm, điều này làm giảm lưu lượng tim và hạ huyết áp. Những chỉ thị hồi sinh đối với các phụ nữ có thai phần lớn được căn cứ trên các série những trường hợp, trên sự suy diễn từ những trường hợp ngừng tim của những phụ nữ không có thai, trên những khảo sát trên các mannequin và trên ý kiến của các chuyên gia căn cứ trên sinh lý của thai nghén và những biến đổi xảy ra trong một chuyển dạ bình thường.

I/ NGUYÊN NHÂN NGỪNG TIM TRONG THAI NGHÉN.

Ngừng tim trong thai nghén thường được gây nên bởi :
  • một bệnh tim có trước.
  • nghẽn tắc động mạch phổi
  • những rối loạn tâm thần
  • những rối loạn cao huyết áp của thai nghén
  • sepsis
  • có thai ngoài tử cung
  • xuất huyết
  • embolie du liquide amniotique

Những phụ nữ có thai cũng có thể có cùng những nguyên nhân gây ngừng tim như những phụ nữ cùng nhóm tuổi (thí dụ phản vệ, ngộ độc thuốc, chấn thương)

II/ ĐIỀU TRỊ

NHỮNG CAN THIỆP CHÍNH ĐỂ NGĂN NGỪA NGỪNG TIM
  • Trong một tình huống cấp cứu, sử dụng phương pháp ABDE. Phần lớn những vấn đề tim mạch liên kết với thai nghén được gây nên bởi một sự đè ép của tĩnh mạch chủ dưới. Hãy điều trị một bệnh nhân có thai trong tình trạng nguy khốn theo cách sau :
  • Đặt bệnh nhân nằm ở tư thế bên trái (en position latérale gauche) hay dùng tay và một cách tế nhị đẩy tử cung về phía trái.
  • Cho oxy lưu lượng cao, được hướng dẫn bởi oxymétrie de pouls.
  • Cho một bolus dịch khi có hạ huyết áp hay bằng cớ giảm thể tích.
    • Tức thời tái đánh giá sự cần thiết cho mọi loại thuốc.
    • Đòi hỏi một cách nhanh chóng sự hỗ trợ của một chuyên gia. Những thầy thuốc chuyên khoa sản và y khoa trẻ sơ sinh phải được can dự ngày từ lúc bắt đầu hồi sinh.
    • Nhận diện và điều trị nguyên nhân.

NHỮNG BIẾN ĐỔI ĐỐI VỚI MỘT NGỪNG TIM
  • Khi một ngừng tim xảy ra, tất cả các nguyên tắc của hồi sinh cơ bản và cao cấp đều được áp dụng.
  • Đòi hỏi tức thời sự hỗ trợ. Để hồi sức bà mẹ và trẻ em có hiệu quả, phải đòi một người phụ việc có năng lực, điều này hàm ý một thầy thuốc chuyên khoa sản và y khoa trẻ sơ sinh.
  • Hãy bắt đầu hồi sinh tim phoi theo những chỉ thị chuẩn. Chú ý chất lượng tốt của những động tác ép ngực và làm giảm thiểu những thời gian nghỉ.
  • Sau 20 tuần thai nghén, tử cung của phụ nữ mang thai có thể đè ép tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ, điều này làm giảm hồi lưu tĩnh mạch, lưu lượng tim và sự tưới máu tử cung. Một sự đè ép tĩnh mạch chủ làm hạn chế tính hiệu quả của những ép ngực.
  • Dùng tay đẩy tử cung về phía trái để loại bỏ sự đè ép tĩnh mạch chủ. Sử dụng thủ thuật nghiêng bên trái, nếu điều đó có thể thực hiện (góc nghiêng tối ưu không được biết rõ). Hãy nhắm một góc giữa 15 và 30 độ để loại bỏ sự đè ép tĩnh mạch. Ngay một sự nghiêng rất nhẹ vẫn hơn không có sự nghiêng nào. Góc nghiêng đuợc sử dụng phải cho phép thực hiện những ép ngực có chất lượng cao và, nếu cần, tiến hành sinh thai nhi bằng césarienne.

    UserPostedImage

  • Phương pháp được sử dụng để đẩy tử cung sẽ tùy thuộc vào nơi bệnh nhân hiện diện và tùy thuộc điều sẵn có để sử dụng. Sự ứng xử đôi khi cần thiết. Thân của sản phụ phải được đặt trên một mặt phẳng cứng để cho phép những ép ngực có hiệu quả. Các phương pháp để đẩy tử cung gồm có :
    • nếu bệnh nhân đã nằm trên một bàn mổ hay một tấm ván, đẩy nghiêng thân theo tư thế bên trái.
    • các bao cát, các goi cứng hay một thiết bị nâng đỡ đặc biệt (thí dụ pont de Cardiff).
    • sử dụng các đùi của người cứu ngồi xổm để làm nghiêng thân mình.
    • Hãy bắt đầu những chuẩn bị để mổ césarienne cấp cứu : phải tiến hành sinh nếu những cố gắng hồi sinh ban đầu thất bại.
  • Có một nguy cơ gia tăng bị hít dịch dạ dày vào phổi trong trường hợp thai nghén. Nội thông khí quản sớm sẽ làm giảm nguy cơ này. Nội thông khí quản có thể khó hơn ở một người có thai. Một hỗ trợ chuyên môn, một kỹ thuật thay thế khi nội thông khí quản thất bại hay việc nhờ đến những thiết bị thay thế xử lý đường hô hấp có thể tỏ ra cần thiết.
  • Hãy phá rung bằng cách sử dụng những liều năng lượng chuẩn. Một sự nghiêng bên trái hay những vú có kích thước lớn có thể làm phức tạp việc đặt những palette đỉnh của máy phá rung.

NHỮNG NGUYÊN NHÂN CÓ THỂ ĐẢO NGƯỢC ĐƯỢC.

Phải tìm kiếm những nguyên nhân có thể đảo ngược được bằng cách sử dụng phương pháp 4H và 4T. Một siêu âm bụng bởi một người thao tác có năng lực để phát hiện những nguyên nhân khả dĩ trong ngừng tim có thể hữu ích. Điều đó cũng có thể cho phép một sự đánh giá khả năng sống được (viabilité) của thai nhi, một đa thai và vị trí của nhau. Tuy nhiên điều này không được làm trì hoãn những điều trị. Những nguyên nhân đảo ngược đặc hiệu trong thai nghén là :
  • XUẤT HUYẾT. Điều này có thể xảy ra trong thai nghén và trong thời kỳ hậu sản. Những nguyên nhân gồm có thai ngoài tử cung, lóc nhau sớm, rau tiền đạo và vỡ tử cung. Các khoa sản phải có một protocole đối với những trường hợp xuất huyết ồ ạt (hémorragie massive). Điều trị được căn cứ trên phương pháp ABCDE. Ưu tiên là làm ngừng sự xuất huyết. Phải dự kiến : hồi sức dịch (réanimation liquidienne) bao gồm sử dụng một hệ thống truyền máu nhanh, sự điều chỉnh rối loạn đông máu (coagulopathie), ocytocine, ergométrine và các prostaglandine để điều trị đờ tử cung (atonie utérine), các đường khâu đè ép (sutures compressive) tử cung, những thiết bị với quả bóng trong tử cung (ballon intra-utérin), embolisation quang tuyến mạch máu đang chảy, và sự kiểm soát ngoại khoa kể cả kẹp/đè ép quai động mạch chủ và cắt bỏ tử cung. Một nhau tiền đạo có thể cần một phẫu thuật lớn trong hố chậu.
  • CÁC LOẠI THUỐC : Một trường hợp quá liều có thể xảy ra ở những phụ nữ lên cơn sản giật được điều trị với sulfate de magnésium, đặc biệt nếu bệnh nhân trở nên thiểu niệu. Phải cho calcium để điều trị ngộ độc magnésium (xem những bất thường điện giải có khả năng gây chết người). Một péridurale để giảm đau hay một gây mê có thể gây những vấn đề do một phong bế giao cảm (hạ huyết áp, tim nhịp chậm) hay đó ngộ độc tại chỗ bởi các thuốc gây tê (xem phần ngộ độc).
  • BỆNH TIM MẠCH. Một nhồi máu cơ tim và một phình mạch (anévrysme) hay một lóc động mạch chủ (dissection de l'aorte) hay các nhánh của nó và một bệnh cơ tim (cardiomyopathie) của thời kỳ chu sản gây đa số những trường hợp tử vong do bệnh tim mắc phải. Những bệnh nhân với bệnh tim được biết phải được điều trị trong một đơn vị chuyên khoa. Những phụ nữ có thai có thể phát triển một hội chứng động mạch vành cấp tính, thường liên kết với những yếu tố nguy cơ như bệnh béo phì, cao tuổi, sinh đẻ nhiều lần, chứng nghiện thuốc lá, bệnh đái đường, cao huyết áp có trước và những tiền sử gia đình bệnh tim thiếu máu cục bộ. Các phụ nữ có thai có thể có những triệu chứng không điển hình như đau vùng thượng vị và nôn mửa. Một angioplastie percutanée (PTCA/PCI) là chiến lược tái tưới máu được ưa thích hơn đối với một nhồi máu cơ tim với nâng cao đoạn ST. Mộtđiều trị tan huyết khối (thrombolyse) phải được xét đến nếu một PTCA cấp cứu không thể thực hiện. Một số càng ngày càng gia tăng những phụ nữ bị những bệnh tim bẩm sinh mang thai.
  • TIỀN SẢN GIẬT VÀ SẢN GIẬTMột sản giật được định nghĩa như là sự phát triển co giật và/hoặc hôn mê không giải thích được trong thời kỳ thai nghén hay hậu sản ở những bệnh nhân với những dấu hiệu và triệu chứng tiền sản giật. Một điều trị với sulfate de magnésium có thể ngăn ngừa sự phát triển của sản giật trong khi chuyển dạ hay ngay sau khi sinh ở những phụ nữ với tiền sản giật.
  • EMBOLIE AMNIOTIQUE nói chung xảy ra gần ngày sinh, thường ở người mẹ đang chuyển dạ với trụy tim mạch đột ngột, khó thở, xanh tía, loạn nhịp tim, hạ huyết áp và xuất huyết liên kết với một sự đông máu rải rác trong lòng mạch. Điều trị hỗ trợ, căn cứ trên phương pháp ABCDE và sự điều chỉnh rối loạn đông máu. Không có điều trị đặc hiệu.
  • NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI gây nên trụy tim hô hấp có thể xuất hiện trong thai nghén. Hồi sức tim phổi phải bắt đầu với những biến đổi nếu cần. Việc dùng đến fibrinilyse đòi hỏi một sự suy nghĩ nghiêm túc, đặc biệt nếu một césarienne péri-mortem được dự kiến. Nếu nghi ngờ chẩn đoán và nếu lưu lượng tim người mẹ không tái lập được, phải thực hiện liệu pháp này.

CESARIENNE PERI-MORTEM

Khi những cố gắng hồi sinh ban đầu thất bại, sự sinh thai nhi có thể cải thiện xác suất thành công của hồi sinh mẹ và thai nhi. Tỷ lệ thành công tốt nhất đối với những em bé hơn 24 hay 25 tuần thai nghén có được khi sự sinh được thực hiện trong vòng 5 phút tiếp theo sau ngừng tim của người mẹ. Điều này bắt buộc mổ césarienne khoảng 4 phút sau ngừng tim. Sự sinh cho phép lấy đi sự đè ép tĩnh mạch chủ và có thể cải thiện những khả năng hồi sinh người mẹ thành công vì cho phép một sự gia tăng của hồi lưu tĩnh mạch trong khi hồi sức tim phổi. Sự sinh cũng mở đường tiếp cận xoang bụng, làm cho kẹp (clamp) hay đè ép động mạch chủ (compression aortique) có thể thực hiện. Một xoa bóp tim trong cũng có thể thực hiện. Một khi thai nhi được sinh ra, hồi sinh trẻ sơ sinh cũng có thể bắt đầu.

Ở tư thế nằm, vào khoảng 20 tuần thai nghén, tử cung có thai bắt đầu cản trở luồng máu ở tĩnh mạch chủ và động mạch chủ bụng; tuy nhiên khả năng sống của thai nhi (viabilité foetale) chỉ bắt đầu khoảng 24 tuần.
  • Tuổi thai nghén < 20 tuần : Mổ césarienne cấp cứu không được xét đến bởi vì một tử cung có thai với kích thước này ít có khả năng ảnh hưởng lưu lượng tim người mẹ và bởi vì vấn đề khả năng sống được của thai nhi không đặt ra.
  • Tuổi thai nghén khoảng 20 đến 23 tuần: Hãy bắt đầu sinh thai nhi cấp cứu để cho phép một hồi sinh thành công của người mẹ, chứ không phải sự sống còn của em bé, không thể sống được ở tuổi thai nghén này.
  • Tuổi thai nghén khoảng > 24 tuần: Hãy thực hiện césarienne cấp cứu để giúp cứu sống người mẹ và em bé.

KẾ HOẠCH ĐỂ HỒI SINH KHI THAI NGHÉN

Hồi sinh tim cao cấp trong thời kỳ thai nghén cần một sự điều hoà giữa hồi sinh người mẹ, mổ césarienne cấp cứu và hồi sinh trẻ sơ sinh trong vòng 5 phút. Để đạt mục tiêu này, các đơn vị có khả năng xử trí những trường hợp ngừng tim trong thai nghén phải :
  • có những chiến lược được biết và trang bị cần thiết để hồi sinh sản phụ và trẻ sơ sinh.
  • bảo đảm một sự can thiệp nhanh chóng của các kíp sản khoa và sơ sinh (équipe d’obstétrique et de néonatologie).
  • đảm bảo một sự huấn luyện đều đặn nhân viên về cấp cứu sản khoa.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/11/2012)
(Review 3/8/2013)[/b]
Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Directives ERC Edition 2 (2010)


Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Thursday, August 22, 2013 4:12:54 AM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#30 Posted : Thursday, August 22, 2013 4:10:33 AM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

CHƯƠNG 13
NGỪNG TIM TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
(ARRET CARDIAQUE DANS LES CIRCONSTANCES PARTICULIERES)


Quote:
Những mục tiêu đào tạo


Hiểu cách biến đổi những kỹ thuật hồi sức trong những trường hợp sau đây :
  • Những rối loạn điện giải nghiêm trọng
  • Ngộ độc (intoxication)
  • Hạ thân nhiệt do tai biến (hypothermie accidentelle)
  • Tăng thân nhiệt (Hyperthermie)
  • Chết đuối (Noyade)
  • Hen phế quản
  • Phản vệ (Anaphylaxie)
  • Ngừng tim sau khi mổ tim
  • Chấn thương
  • Thai nghén
  • Điện giật

PHẦN XI
ĐIỆN GIẬT (ELECTROCUTION)


Một thương tổn điện (lésion électrique)) tương đối ít xảy ra nhưng có thể gây nên những thương tổn nhất hệ (lésions multi-systémiques) hủy hoại với tỷ lệ tử vong và bệnh tật cao. Phần lớn các thương tổn điện ở những người trưởng thành xảy ra nơi làm việc và những tai nạn này thường gây nên bởi những điện thế cao, trong khi ở trẻ em các nguy cơ xảy ra nhiều nhất ở nhà, là nơi có điện thế thấp hơn (220 volts ở Châu Âu, Úc, châu Á ; 110 volts ở Hoa Kỳ và Canada). Điện giật do sét đánh là hiếm, nhưng gây nên khoảng 1000 tử vong mỗi năm trên thế giới.

Những yếu tố ảnh hưởng đến mức độ nghiêm trọng của các thương tổn điện (lésions électriques) bao gồm loại dòng điện : xoay chiều (AC) hay liên tục (DC), điện thế, mức độ quan trọng của năng lượng được phát ra, điện trở, đường đi của dòng điện xuyên qua bệnh nhân, và vùng và thời gian tiếp xúc. Điện trở da bị giảm do sự ẩm ướt, làm gia tăng các khả năng gây thương tổn. Dòng điện theo đường đi ít bị sức cản nhất ; các bó dẫn thần kinh-mạch máu (faisceaux de conduction neuro-vasculaire) ở các chi đặc biệt dễ bị các thương tổn. Xương và da là cản nhất đối với sự đi qua của dòng điện ; cơ, các mạch máu, và các dây thần kinh dẫn điện ít bị cản nhất. Điện trở da, yếu tố quan trọng nhất ngăn cản luồng điện, có thể bị giảm nhiều do sự ẩm ướt, do đó biến đổi cái bình thường chỉ là một thương tổn nhỏ thành một sốc điện đe dọa mạng sống.

Sự tiếp xúc với một dòng điện xoay chiều với 60 chu kỳ mỗi giây (tần số được sử dụng trong hầu hết các nguồn điện hộ gia đình và thương mãi) có thể gây nên những co cứng (contractions tétaniques) cơ xương, điều này có thể ngăn cản bệnh nhân tránh xa khỏi nguồn điện, do đó dẫn đến sự kéo dài của thời gian tiếp xúc. Một sự suy cơ tim hay hô hấp có thể gây nên một cái chết tức thời :
  • Ngừng hô hấp (arrêt respiratoire) có thể gây nên bởi một giảm áp trung ương hô hấp hoặc do sự bại liệt của các cơ hô hấp.
  • Dòng điện có thể gây nên một rung thất (fibrillation ventriculaire) nếu nó đi xuyên qua cơ tim trong thời kỳ dễ gây thương tổn (période vulnérable) (tương tự với hiện tượng R/T). Dòng điện cũng có thể gây nên một thiếu máu cục bộ cơ tim (ischémie myocardique) do co thắt động mạch vành.
  • Vô tâm thu (asystolie) có thể nguyên phát hay thứ phát sự ngạt thở gây nên bởi ngừng hô hấp.

Một dòng điện đi xuyên qua cơ tim có nguy cơ gây tử vong hơn. Một đường đi xuyên ngực (chemin transthoracique) (từ một bàn tay này qua bàn tay kia) có nhiều nguy cơ gây tử vong hơn một đường đi thẳng đứng (un trajet vertical) (từ một bàn tay xuống một bàn chân) hay chéo (từ một bàn chân này qua một bàn chân kia). Có thể có những hủy hoại mô lan rộng dọc theo đường đi của dòng điện.

Sét có thể phát ra đến 300 kilovolts trong vài milli giây. Hầu hết dòng điện gây nên bởi một cú sét đánh đều chạy qua bề mặt cơ thể trong một quá trình được gọi là flashover externe. Các điện giật công nghiệp (électrocution industrielle) và các cú sét đánh đều có thể gây nên các bỏng sâu ở những điểm tiếp xúc (trong điện giật kỹ nghệ, điểm tiếp xúc thường là chi trên, tay và cổ tay) trong khi đối với sét đánh, các điểm tiếp xúc chủ yếu ở đầu, cổ và các vai. Các thương tổn cũng có thể xảy ra một cách gián tiếp, hoặc bằng sự khuếch tán của dòng điện qua đất, hoặc bằng sự khuếch tán của dòng điện từ một cây hay từ một vật khác bị sét đánh vào. Một lực nổ (force explosive) do sét gây ra cũng có thể gây nên một chấn thương kín (traumatisme fermé).

Loại và mức độ nghiêm trọng của các thương tổn gây nên bởi sét đánh biến thiên rất nhiều. Cũng như với những sốc điện công nghiệp hay gia đình, tử vong do sét đánh được gây nên bởi một ngừng tim hay hô hấp. Đối với những người sống sót sau cú sốc điện ban đầu, một sự phóng thích quan trọng catécholamines hay một sự kích thích của hệ thần kinh tự trị có thể xảy ra, gây nên một sự tăng cao huyết áp, một tim nhịp nhanh, những biến đổi điện tâm đồ không đặc hiệu (bao gồm sự kéo dài của của khoảng QT và sự đảo ngược tạm thời của các sóng T) và một sự hoại tử cơ tim. CPK có thể được phóng thích từ cơ tim và các cơ xương. Sét cũng có thể gây nên những vấn đề thần kinh trung ương và ngoại biên khác nhau.

ĐIỀU TRỊ.

Hãy đảm bảo rằng mọi nguồn phát xuất dòng điện được làm ngừng lại và đừng đến gần nạn nhân cho đến khi sự an toàn được bảo đảm. Các điện thế cao (ở trên các nguồn điện thế hộ gia đình) có thể gây nên một cung điện (arc électrique) và một sự dẫn điện đi xuyên qua đất cho đến vài mét quanh nạn nhân. Ta có thể đến gần một cách an toàn và xử trí những người bị sét đánh, mặc dầu điều hợp lý là di chuyển đến một nơi an toàn hơn. Hãy theo những guidelines hồi sức cổ điển
  • Việc xử lý đường hô hấp có thể khó khăn bởi vì có thể có những bỏng điện (brulures électriques) chung quanh mặt và cổ. Hãy nội thông khí quản sớm trong những trường hợp này bởi vì một sự phù nề của các tổ chức mềm sẽ gây nên một sự tắc về sau của các đường khí. Chấn thương đầu và cột sống cổ thể xảy ra sau khi bị sốc điện. Hãy xét đến bất động cột sống cổ. Nhưng điều này không thể làm chậm lại việc xử ly đường hô hấp.
  • Một sự bại liệt cơ, đặc biệt sau một điện thế cao, có thể kéo dài trong vài giờ ; một sự hỗ trợ thông khí (support ventilatoire) là cần thiết trong thời kỳ này.
  • Một rung thất (fibrillation ventriculaire) là loạn nhịp ban đầu thường xảy ra nhất sau một sốc điện cao thế (choc électrique de haut voltage) do dòng điện xoay chiều ; hãy thử điều trị bằng một phá rung nhanh. Một vô tâm thu (asystolie) thường xảy ra hơn sau một sốc do dòng điện liên tục ; hãy dùng những chỉ thị chuẩn để điều trị những vô tâm thu và những loạn nhịp khác.
  • Lấy đi các quần áo đang cháy và các đôi giày để ngăn ngừa những thương tổn nhiệt khác.
  • Truyền dịch nếu có một sự hủy hoại mô quan trọng. Duy trì một lưu lượng nước tiểu để làm gia tăng sự bài tiết của myoglobine, potassium và những độc chất khác phát xuất từ những thương tổn mô khác.
  • Hãy dự kiến một can thiệp ngoại khoa sớm đối với những bệnh nhân với các thương tổn nhiệt nghiêm trọng.
  • Hãy thực hiện một đánh giá thứ cấp (bilan secondaire) để loại bỏ những thương tổn chấn thương gây nên bởi các co cứng cơ (contractions musculaires tétaniques) hay ở những người bị ném đi một cách mạnh mẽ vào lúc sốc điện.
  • Một điện giật có thể gây nên những thương tổn mô sâu và nghiêm trọng với tương đối ít các vết thương ở da bởi vì dòng điện có khuynh hướng theo các bó thần kinh-mạch máu : hãy thăm khám chu đáo để tìm kiếm một hội chứng khoang (syndrome compartimental), vì hội chứng này có thể cần một phẫu thuật mở cân mạc (fasciotomy).

ĐIỀU TRỊ VỀ SAU VÀ TIÊN LƯỢNG.

Sự hồi sức tức thời các nạn nhân trẻ bị ngừng tim do điện giật có thể cho phép sống sót. Những hồi sức thành công đã được báo cáo sau những thủ thuật hồi sức kéo dài. Tất các những người sống sót sau một thương tổn điện phải được monitoring ở bệnh viện nếu họ có một bệnh sử về vấn đề tim-hô hấp hay nếu họ bị :
  • mất tri giác.
  • ngừng tim
  • những bất thường điện tâm đồ.
  • những thương tổn mô hay bỏng.

Những vết bỏng nghiêm trọng (nhiệt hay điện), một hoại tử cơ tim, mức độ quan trọng của các thương tổn của hệ thần kinh trung ương và một sự suy nhiều hệ cơ quan (insuffisance multisystémique) thứ phát, xác định tỷ lệ bệnh tật và tiên lượng lâu dài. Không có điều trị đặc hiệu đối với những thương tổn do điện và điều trị chủ yếu là triệu chứng. Sự ngăn ngừa vẫn là cách tốt nhất để làm giảm thiểu tỷ lệ lưu hành và mức độ nghiêm trọng của các thương tổn điện.

Quote:
Những điểm chủ yếu của chương 13

  • Những trường hợp được nêu lên trong chương này đại diện cho một số lớn những trường hợp ngừng tim của những bệnh nhân trẻ hơn.
  • Hãy sử dụng phương pháp ABCDE để nhận biết và điều trị nhanh nhằm ngăn ngừa một ngừng tim
  • Một hồi sức tìm phổi có chất lượng cao và điều trị những nguyên nhân có thể đảo ngược là trụ cột của điều trị ngừng tim, dầu nguyên nhân là gì chăng nữa.
  • Hãy gọi một chuyên gia khi cần đến những thủ thuật chuyên môn, thí dụ sinh thai nhi trong trường hợp ngừng tim khi thai nghén.


UserPostedImage

References : Advanced Life Support (Edition 2010)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/4/2010)
(Review 22/8/2013)


Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Friday, August 23, 2013 3:43:31 AM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#31 Posted : Friday, August 23, 2013 5:46:24 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

BS NGUYỄN VĂN THỊNH


CHƯƠNG 14
ĐIỀU TRỊ SAU HỒI SINH
(SOINS POST-REANIMATIONS)


Quote:
Những mục tiêu học tập Gồm có :

  • Sự cần thiết tiếp tục hồi sức sau khi trở lại tuần hoàn tự nhiên
  • Làm sao điều trị hội chúng sau ngừng tim (syndrome post-arrêt cardiaque)
  • Làm sao chuyển bệnh nhân một cách an toàn
  • Vai trò và những giới hạn trong việc đánh giá tiên lượng sau một ngừng tim.

PHẦN I


I/ NHẬP ĐỀ

Sự trở lại một hoạt động tim ngẫu nhiên (RACS : retour à une activité cardiaque spontanée) là một giai đoạn quan trọng trong chuỗi liên tục của sự hồi sinh. Tuy nhiên mục đích tối hậu là bệnh nhân trở lại một trạng thái thần kinh bình thường và thiết lập cũng như duy trì một nhịp tim ổn định và một một chức năng huyết động bình thường. Điều này đòi hỏi một điều trị bổ sung, cá thể hóa tùy theo những nhu cầu đặc hiệu của mỗi bệnh nhân. Chất lượng của điều trị được thực hiện trong giai đoạn sau hồi sức này (mắc xích cuối cùng trong chuỗi sinh tồn) ảnh hưởng rõ rệt kết quả cuối cùng của bệnh nhân. Giai đoạn sau hồi sinh (phase de post-réanimation) bắt đầu ở ngay nơi đã xảy ra sự trở lại hoạt động tim tự phát nhưng, một khi bệnh nhân đã được ổn định, cần được chuyển đến khoa điều trị có trình độ cao thích đáng nhất (ví dụ đơn vị điều trị tăng cường hay đơn vị điều trị động mạch vành) để được tiếp tục monitoring và điều trị.

HỘI CHỨNG SAU NGỪNG TIM (SYNDROME POST-ARRET CARDIAQUE)

Hội chứng sau ngừng tim, gồm có những thương tổn não sau ngừng tim (lésions cérébrales post-arrêt cardiaque), một loạn năng cơ tim sau ngừng tim (dysfonctionnement myocardique post-arrêt cardiaque), sự đáp ứng toàn hệ thiếu máu cục bộ/tái thông máu (réponse systémique ischémie/perfusion) và sự tồn tại của bệnh lý nguyên nhân, thường làm phức tạp giai đoạn sau hồi sinh. Mức độ nghiêm trọng của hội chứng này sẽ biến thiên tùy theo nguyên nhân và thời gian ngừng tim. Hội chứng này có thể không thể xảy ra nếu thời gian ngừng tim ngắn ngủi. Những thương tổn não sau ngừng tim (lésions cérébrales post-arrêt cardiaque) có thể được thể hiện bởi một hôn mê, những co giật, những giật rung cơ, những mức độ loạn năng thần kinh khác nhau và chết não. Một thương não sau ngừng tim có thể gia tăng do suy vi tuần hoàn (défaillance microcirculatoire), suy hệ điều hòa tự trị (autorégulation), tình trạng tăng thán huyết, giảm oxy huyết (hypoxémie) và tăng oxy huyết (hyperoxémie), tăng nhiệt độ, tăng đường huyết và co giật. Một loạn năng cơ tim (dysfonction cardiaque) đáng kể là thông thường sau một ngừng tim, nhưng thường thường phục hồi sau 2 hay 3 ngày. Tình trạng thiếu máu cục bộ/tái tưới máu (ischémie/perfusion) của toàn thân thể, xảy ra với sự hồi sinh một ngừng tim kích hoạt những quá trình miễn dịch và đông máu, góp phần vào sự suy nhiều hệ (défaillnace multisystémique) và làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng. Do đó hội chứng sau ngừng tim (syndrome psot-arrêt cardiaque) có nhiều đặc điểm chung với sepsis, gồm cả một sự mất thể tích trong huyết quản và một sự giãn mạch.

II/ TIẾP TỤC HỒI SỨC

Trong giai đoạn tức thời sau hồi sinh, trong lúc chờ đợi chuyển đến một vùng điều trị có trình độ cao thích hợp, điều trị bệnh nhân theo phương pháp ABCDE

UserPostedImage


A/ AIRWAY ET BREATHING

Mục đích : đảm bảo đường khí thông suốt cũng như oxygénation và sự thông khí thích đáng.

Những bệnh nhân đã bị một đợt ngắn ngừng tim và đã đáp ứng tức thời với điều trị thích hợp (ví dụ một rung thất trước nhân chứng, với sự trở lại nhịp xoang sau một pha rung sớm) có thể có một sự trở lại nhanh một chức năng não bộ bình thường. Những bệnh nhân này không cần phải nội thông khí quản và thông khí, nhưng họ phải được cho oxy qua một mặt nạ mặt để duy trì một độ bảo hòa oxy động mạch bình thường.

Giảm oxy mô và tăng thán huyết cả hai làm gia tăng khả năng của một ngừng tim về sau này và có thể góp phần gây nên những thương tổn não thứ phát. Nhiều công trình nghiên cứu trên động vật chỉ rõ ràng tăng oxy huyết (hyperoxémie) gây nên một stress oxydatif và phương hại đến những những tế bào thần kinh sau thiếu máu cục bộ (neurones post-ischémique). Một công trình nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy rằng tăng oxy huyết được liên kết với một tiên lượng ít tốt hơn, so với oxy huyết bình thường (normoxémie) hay giảm oxy huyết (hypoxémie). Ngay khi độ bảo hòa oxy động mạch có thể monitoring một cách đáng tin cậy (bằng phân tích khí huyết và/hoặc oxymétrie de pouls (SpO2), hãy định chuẩn nồng độ oxy thở vào để duy trì độ bảo hòa oxy động mạch giữa 94 và 98%. Hãy xét đến nội thông khí quản, an thần và thông khí kiểm soát ở những bệnh nhân vẫn trong tình trạng mù mờ ý thức. Sau khi ngừng tim, sự tăng thông khí (hyperventilation) gây nên giảm thán huyết (hypocapnie), và sự giảm thán huyết có thể gây nên co mạch não và làm giảm lưu lượng máu não. Vì thiếu những dữ kiện chính xác hơn ở giai đoạn này, liên quan đến những bệnh nhân đã được hồi sinh một ngừng tim, nên cần thích ứng sự thông khí để đạt được một thán huyết bình thường (normocapnie) và monitoring bằng cách đo C02 cuối thời kỳ thở ra (ETCO2) với capnographie và khí huyết động mạch.

Thăm khám ngực của bệnh nhân và tìm kiếm những cử động ngực đối xứng. Phải thính chẩn để đảm bảo rằng những tiếng phổi đối xứng mọi phía. Một ống nội thông khí quản, đã được đưa vào quá xa, sẽ có khuynh hướng đi sâu vào phía trước trong cuống phổi phải và sẽ không thông khí phổi trái. Nếu các xương sườn đã bị gãy trong khi thực hiện những ép ngực, có thể có tràn khí màng phổi (với tiếng phổi bị giảm hay vắng mặt) hay mảng sườn (volet thoracique). Hãy tìm kiếm lúc thính chẩn những dấu hiệu phù phổi hay hít dịch dạ dày vào phổi. Hãy đặt một ống thông dạ dày, điều này sẽ cho phép giảm áp dạ dày sau một thông khí nhân tạo miệng-miệng hay bằng bóp bóng với mặt na, ngăn cản sự phong bế cơ hoành và cho phép tháo chất dịch dạ dày.

Nếu bệnh nhân được nội thông tỉnh lại nhanh sau khi trở lại tuần hoàn tự nhiên và nếu bệnh nhân tỏ ra hợp tác và thở bình thường, hãy xét rút ống nội thông ngay : ho trên ống khí quản sẽ làm gia tăng một cách đáng kể những nồng độ catécholamine trong huyết thanh, có thể gây nên loạn nhịp và/hoặc cao huyết áp. Hãy đảm bảo sự hút dịch bằng một ống thông cũng được chuẩn bị sẵn sàng. Nếu không thể rút ống ngay hoặc sớm, phải an thần bệnh nhân để cho phép ống được dung nạp tốt và thực hiện hỗ trợ hô hấp.

B/ TUẦN HOÀN

Mục đích : duy trì một nhịp xoang và một lưu lượng tim thích đáng để thông máu các cơ quan sinh tử.

Sau một ngừng tim, rất có thể là nhịp tim cũng như tình trạng huyết động không ổn định. Việc monitoring liên tục ECG là chủ yếu. Phải tìm kiếm những dấu hiệu suy tim. Phải theo dõi mạch và huyết áp và đánh giá sự thông máu ngoại biên : các ngón tay ấm và hồng với một thời gian đầy lại mao mạch temps de recoloration capillaire) nhanh gợi ý một sự thông máu thích đáng. Những tĩnh mạch cổ căng rõ rệt khi bệnh nhân ở tư thế nửa ngồi có thể chỉ cho thấy một suy thất phải, nhưng, trong vài trường hợp, cũng có thể chỉ cho thấy một chèn ép tim (tamponade cardiaque). Một suy thất trái có thể được phát hiện bởi sự hiện diện của các ran nổ mảnh lúc thở vào khi thính chẩn đáy phổi, cũng như bởi sự phát sinh đờm sủi bọt và hồng. Phải cố tối ưu hóa những áp suất làm đầy phải và trái : đo áp lực tĩnh mạch trung ương sẽ là thiết yếu trong mục đích này. Một khi vào trong ICU, monitoring không xâm nhập luu lượng tim có thể đóng góp rõ rệt. Sự làm đầy thể tích có thể cần thiết để làm gia tăng các áp suất làm đầy phải hay, trái lại, các thuốc lợi tiếu hay các chất giãn mạch có thể cần thiết để điều trị suy thất trái. Một siêu âm sớm thường hữu ích để hướng dẫn điều trị.

Phải thực hiện một đường điện tâm đồ 12 chuyển đạo càng nhanh càng tốt. Một sự nâng cao cấp tính của đoạn ST hay một bloc nhánh trái xuất hiện mới đây ở một bệnh nhân với một bệnh sử điển hình nhồi máu cơ tim cấp tính là một chỉ định điều trị bằng tái thông máu nhằm cố mở lại một động mạch vành bị tắc, hoặc bằng một điều trị tan huyết khối, hoặc bằng cách giãn cấp cứu động mạch vành qua da (xem chương 5).

C/ KHÁM THẦN KINH HOÀN TOÀN (DISABILITY AND EXPOSURE)

Mục đích : đánh giá tình trạng thần kinh và đảm bảo rằng sự ngừng tim đã không bị liên kết với những tình huống nội hay ngoại khoa khác cần chuyển tức thời.

Mặc dầu một ngừng tim thường được gây nên bởi một bệnh tim nguyên phát, nhưng những yếu tố phát khởi khác phải được loại trừ, đặc biệt là ở những bệnh nhân được nhập viện (thí dụ một xuất huyết ồ ạt, suy hô hấp, nghẽn tắc động mạch phổi). Hãy đánh giá những chức năng chủ yếu khác của cơ thể một cách nhanh chóng để sự tiếp tục hồi sinh có thể được nhắm đích tùy theo những nhu cầu của bệnh nhân. Để thăm khám bệnh nhân một cách thích đáng, cần phải cỡi hết quần áo của bệnh nhân.

Mặc dầu điều đó có thể không có một lợi ích tức thời để điều trị bệnh nhân, hãy đánh giá một cách nhanh chóng tình trạng thần kinh và ghi điểm số của Thang Hôn Mê Glasgow (xem bảng dưới đây). Điểm số tối đa là 15 ; tối thiểu là 3.

UserPostedImage


Hãy xét đến sự cần thiết phải gây nên một hạ thân nhiệt nhẹ ở tất cả mọi bệnh nhân trong tình trạng hôn mê sau khi hồi sinh ban đầu một ngừng tim (xem phần dưới).Khi ta cho rằng hạ thân nhiệt điều trị (hypothermie thérapeutique) là một điều trị thích hợp, nó phải được bắt đầu càng nhanh càng tốt, đừng chờ sau khi đã đưa vào đơn vị điều trị tăng cường rồi mới làm lành bệnh nhân.

D. ĐÁNH GIÁ BỐ SUNG (EVALUATION COMPLEMENTAIRE)

1/ HỎI BỆNH

Mục đích : biết tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và những loại thuốc thường dùng trước khi ngừng tim

Có được một hỏi bệnh hoàn toàn càng nhanh càng tốt. Những người liên hệ trong những điều trị tức thời trước khi ngừng tim có thể góp phần cung cấp những điều chỉ dẫn (thí dụ nhân viên cứu thương, thầy thuốc gia đình và những người thân). Các triệu chứng bệnh tim trước đây phải được tìm kiếm. Những nguyên nhân ngừng tim khác phải được xét đến nếu có ít lý lẽ gợi một bệnh tim nguyên phát (thí dụ ngộ độc thuốc, xuất huyết dưới mạng nhện...). Hãy ghi nhận mọi sự chậm trễ trước lúc bắt đầu hồi sức cũng như thời gian hồi sinh ; điều đó có thể có nghĩa quan trọng về tiên lượng, mặc dầu nói chung ít có thể tin cậy được và rất không đủ để tiên đoán một kết quả chỉ dựa trên cơ sở này. Dự trữ sinh lý cơ bản (réserve physiologique de base) của bệnh nhân (trước khi ngừng tim) là một trong những yếu tố quan trọng nhất được xét đến bởi kíp của khoa điều trị tăng cường vào lúc xác định xem một sự hỗ trợ kéo dài nhiều cơ quan có thích hợp hay không.

2/ MONITORING

Mục đích : Một monitoring liên tục của điện tâm đồ, của huyết áp và nếu có thể của PVC, của tần số hô hấp, của độ bảo hòa oxy, của capnographie, nhiệt độ trung tâm và lưu lượng nước tiểu là thiết yếu để phát hiện những biến đổi có thể xảy ra trong thời kỳ không ổn định tiếp theo sau hồi sinh một ngừng tim. Tính hiệu quả của những can thiệp y khoa (thông khí hỗ trợ, các thuốc lợi tiểu..) cũng phải được monitoring một cách liên tục.

3/ NHỮNG THĂM DÒ

Nhiều biến số sinh lý có thể bất thường ngay sau một ngừng tim và những thăm dò cấp cứu sinh hóa và tim phải được thực hiện.

Quote:
CÔNG THỨC MÁU

Để loại bỏ một thiếu máu như là góp phần thiếu máu cục bộ cơ tim và để cung cấp những trị số cơ bản

SINH HỌC
  • Để đánh giá nồng độ các chất điện giải (K+,Mg++, Ca++)
  • Để đảm bảo nồng độ đường huyết bình thường.
  • Để bắt đầu theo dõi nồng độ huyết thanh của các enzyme tim và của troponine.
  • Để cung cấp những trị số cơ bản.


ĐIỆN TÂM ĐỒ 12 CHUYỂN ĐẠO
  • Để ghi nhịp tim
  • Để đánh giá một hội chứng động mạch vành cấp tính
  • Để đánh giá một nhồi máu cơ tim cũ
  • Để cung cấp một đường cơ bản


CHỤP PHIM NGỰC
  • Để xác lập vị trí của ống nội thông, của ống thông dạ dày và/hoặc những đường tĩnh mạch trung ương.
  • Để kiểm tra sự hiện diện của phù phổi.
  • Để kiểm tra sự hiện diện của một sự hít dịch phổI (aspiration pulmoanire)
  • Để loại bỏ một tràn khí màng phổi.
  • Để đánh giá các di chứng không cố ý của RCP (thí dụ gãy xuống ức hay xương sườn)
  • Để đánh giá kích thước của tim (một sự đánh giá tốt của kích thước của tim đòi hỏi một phim chụp ngực trước sau tư thế đứng, điều này không phải luôn luôn có thể thực hiện trong một tình huống sau-hồi sức)


KHÍ HUYẾT ĐỘNG MẠCH
  • Để xác nhận sự thích đáng của thông khí và oxygénation
  • Để đảm bảo sự điều chỉnh những mất cân bằng axit-bazo

SIÊU ÂM TIM

Ở những bệnh nhân thích hợp :
  • Để nhận diện những nguyên nhân góp phần đưa đến ngừng tim
  • Để đánh giá kích thước/chức năng của những cấu trúc tim (các buồng tim, các van tim) và sự hiện diện của một tràn dịch ngoại tâm mạc. CHỤP CẤT LỚP VI TÍNH
  • Nếu nguyên nhân tức thời của ngừng tim-hô hấp không rõ ràng
  • Để nhận diện những nguyên nhân của ngừng tim (xuất huyết dưới nhện/dưới màng cứng, xuất huyết não, u não)
  • Để nhận diện những biến đổi liên kết với ngừng tim (thí dụ phù)


Bilan sau khi khôi phục một tình trạng tuần hoàn

Khí huyết động mạch

Sự giảm thông máu (hypoperfusion) xảy ra trong thời kỳ ngừng tim bình thường sẽ gây nên một nhiễm toan chuyển hóa (acidose métabolique). Điều đó sẽ gây nên một pH thấp (acidémie : nhiễm toan huyết), một nồng độ bicarbonate thấp và một kiểm dư (base excess) âm tính. Tốc độ qua đó tình trạng nhiễm toan huyết sẽ tự được điều chỉnh trong thời kỳ sau hồi sức là một hướng dẫn quan trọng để chứng tỏ sự thích đáng của sự thông máu mô. Cách hiệu quả nhất để điều chỉnh mọi tình trạng nhiễm toan huyết (acidémie) là điều trị nguyên nhân của nó. Thí dụ, một sự giảm thông máu ngoại biên (hypoperfusion périphérique) được điều trị một cách hiệu quả nhất bằng cách cho dịch và bằng một hỗ trợ inotrope, chứ không phải bằng cách cho bicarbonate.

Đáp ứng sinh lý bình thuờng đối với nhiễm toan chuyển hóa (acidose métabolique) là làm giảm pCO2 bằng một sự gia tăng của thông khí (bù hô hấp : compensation respiratoire). Bệnh nhân thở tự nhiên có thể không thể thực hiện được nếu sự thông khí bị làm giảm bởi các thuốc an thần, một sự giảm tình trạng tri giác hay một bệnh phổi quan trọng. Trong những trường hợp này, PaCO2 có thể gia tăng, gây nên một nhiễm toan hỗn hợp hô hấp và chuyển hóa (acidose mixte respiratoire et métabolique) và một nhiễm toan huyết nghiêm trọng.

Việc cho bicarbonate có thể, một cách nghịch lý, làm gia tăng nhiễm toan trong tế bào (acidose intracellulaire), bởi vì các bicarbonate này bị biến doi thành CO2 với sự phóng thích các ion H+ bên trong tế bào. Những chỉ định đối với bicarbonate là ngừng tim liên kết với tăng kali-huyết hay với một ngộ độc bởi tricycliques. Không cho bicarbonate một cách hệ thống để điều chỉnh một nhiễm toan máu sau một ngừng tim.
  • Ngay sau một ngừng tim, thường có một thời kỳ tăng kali-huyết. Tuy nhiên, một sự phóng thích catécholamines nội tại gây nên một sự đi vào của potassium trong các tế bào và có thể dẫn đến một giảm kali-huyết. Giảm kali-huyết có thể gây nên loạn nhịp thất. Cho potassium để duy trì potasium huyết thanh giữa 4 và 4,5 mmol/L.
  • Một nhịp xoang bình thường cần thiết cho một chức năng tim tối ưu. Sự co nhĩ góp phần một cách đáng kể vào sự làm đầy thất (remplissage ventriculaire), đặc biệt là khi có một bệnh tim hay bệnh van tim. Sự đánh mất các co nối tiếp nhĩ và thất của nhịp xoang có thể làm giảm một cách đáng kể lưu lượng tim ở vài bệnh nhân.


BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/8/2013)


References : Advanced Life Support (Edition 2010)

UserPostedImage




Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Friday, August 23, 2013 5:51:49 PM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#32 Posted : Friday, September 6, 2013 4:14:15 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

BS NGUYỄN VĂN THỊNH

CHƯƠNG 14
ĐIỀU TRỊ SAU HỒI SINH
(SOINS POST-REANIMATIONS)


PHẦN II


IV/ TỐI ƯU HÓA CHỨC NĂNG CÁC CƠ QUAN KHÁC NHAU

Mục đích : tối ưu hóa chức năng của các cơ quan khác nhau và hạn chế những thương tổn thứ cấp.

Tầm quan trọng của các thương tổn thực thể thứ phát sau khi trở lai một hoạt đông tim tự nhiên tùy thuộc vào khả năng của tim và của hệ mạch máu mang đủ máu được hấp phụ oxy tốt đến những cơ quan khác nhau của cơ thể. Có thể có những khả năng để hạn chế những thương tổn đến các cơ quan khác nhau sau một ngừng tim.

UserPostedImage


A/ TIM VÀ HỆ TIM MẠCH.

Một loạn năng cơ tim sau ngừng tim (dysfonction myocardique post-arret cardiaque) gây nên một tình trạng bất ổn định huyết động, được biểu hiện bởi hạ huyết áp, lưu lượng tim thấp và những loạn nhịp tim. Tình trạng loạn năng cơ tim sau hồi sức này có thể một phần được gây nên bởi những thương tổn tái thông máu (lésions để reperfusion) và thường có tính chất tạm thời, thường có thể đảo ngược trong vòng 24 đến 48 giờ. Thời kỳ sau hồi sức được đánh dấu bởi những tăng cao quan trọng của nồng độ cytokine trong huyết thanh, điều này được thể hiện như một hội chứng sepsis-like với loạn năng nhiều cơ quan. Một siêu âm tim sớm sẽ cho phép định lượng mức độ loạn năng cơ tim.

Ở Soins intensifs, một đường động mạch (ligne artérielle) để monitoring liên tục huyết áp là thiết yếu. Một điều trị với dịch truyền, các inotrope và những chất tăng áp mạch có thể được hướng dẫn bởi huyết áp, tần số tim, lưu lượng nước tiểu, tỷ lệ clearance plasmatique de lactate và những bảo hòa oxy tĩnh mạch trung ương (SVCO). Các monitoring lưu lượng tim không có thể giup hướng dẫn điều trị nhưng không có bằng cớ tác động của việc sử dụng này trên tiên lượng về sau của bệnh nhân. Nếu một điều trị với làm đầy dịch và các thuốc tăng áp mạch không đủ để hỗ trợ tuần hoàn, hãy xét đưa vào một ballon de contre-pulsion intraaortique. Sự tiêm truyền nhưng hễ tích dịch tương đối quan trọng được dung nạp tốt bởi các bệnh nhân với hội chứng sau ngừng tim.

Vì không có những dữ kiện xác định hỗ trợ một mục tiêu chính xác đối với huyết áp, hãy nhắm huyết áp trung bình đủ để tối ưu hóa độ bảo hòa tĩnh mạch trung tâm và đặt một lưu lượng nước tiểu thích đáng (1 ml/kg/giờ) và những trị số huyết thanh bình thường hay đang được điều chỉnh của lac tat, đồng thời xét đến huyết áp bình thường của bệnh nhân, nguyên nhân của ngừng tim và mức độ nghiêm trọng của mọi loạn năng cơ tim. Điều quan trọng cần ghi nhận là hạ thân nhiệt (xem dưới đây) có thể làm gia tăng lưu lượng nước tiểu và làm giảm clearance de lactate.

CHỈ ĐỊNH PACEMAKER/DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE.

Phải dự kiến khả năng cần thiết đặt một ICD (défibrillateur pacemaker implantable) ở mọi bệnh nhân đã được hồi sinh từ một ngừng tim do một nhịp cần một sốc điện, ngoài khung cảnh một nhồi máu cơ tim được chứng tỏ với sự nâng cao cấp tính của đoạn ST. Tất cả những bệnh nhân này trước khi xuất viện phải được gởi đến một thầy thuốc chuyên khoa tim có kinh nghiệm trong những rối loạn nhịp để được đánh giá sâu.

B / NÃO BỘ : TỐI ƯU HÓA SỰ PHỤC HỒI THẦN KINH.

1/ SỰ THÔNG MÁU NÃO BỘ

Ngay sau khi phục hồi một hoạt động tim tự nhiên, có một thời kỳ hyperémie cérébrale ; tuy nhiên, sau 15 đến 30 phút tái thông máu, lưu lượng máu não toàn bộ giảm và có một sự giảm thông máu toàn thể. Sự điều hòa tự trị của não bing thường bị mất, khiến sự thông máu trực tiếp phụ thuộc và huyết áp trung bình. Trong những trường hợp này, hạ huyết áp sẽ làm phương hại nghiêm trọng lưu lượng máu não và sẽ thể hiện bởi một thương tổn thần kinh nào đó. Sau khi đã phục hồi được một hoạt động tim, phải duy trì một huyết áp trung bình ở mức bình thường đối với bệnh nhân.

2/ AN THẦN

Mặc dầu đã là một thực hành thông thường an thần và thông khí các bệnh nhân trong 24 giờ sau khi hồi phục một ngừng tim, nhưng không có các dữ kiện để xác nhận một thời kỳ được xác định về thông khí, an thần và liệt thần kinh-có sau một ngừng tim. Thời gian an thần và thông khí có thể bị ảnh hưởng bởi sự sử dụng một hạ thân nhiệt điều trị (hypothermie thérapeutique).Cũng không có những dữ kiện để chỉ rõ xem việc lựa chọn an thần hay không có ảnh hưởng lên tiên lượng, nhưng những thuốc có thời gian tác dụng ngắn (propofol, alfentanil, rémifentanil) sẽ cho phép một sự đánh giá thần kinh sớm hơn.

3/ KIỂM SOÁT NHỮNG CƠN ĐỘNG KINH

Các cơn động kinh và/hoặc các giật rung cơ xảy ra ở 5 đến 15% các bệnh nhân trưởng thành trở lại hoạt động tim tự nhiên sau một ngừng tim, và ở khoảng 40% những bệnh nhân vẫn hôn mê. Các cơn động kinh làm gia tăng chuyển hóa lên đến 4 lần. Một hoạt động động kinh kéo dài có thể gây nên những thuong tổn não bộ và có thể được kiểm soát bởi benzodiazépines, phénytoine, propofol hay barbituriques. Mỗi trong những thứ thuốc này có thể gây nên hạ huyết áp và được điều trị một cách thích hợp. Các cơn động kinh và các giật rung cơ từ chúng không có sự liên quan có ý nghĩa đối với tiên lượng, nhưng một tình trạng động kinh liên tục và đặc biệt là một tình trạng giật rung cơ liên tục được liên kết với một tiên lượng xấu.

4/ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT

Có một sự liên kết mạnh giữa một tăng đường huyết sau hồi sinh một ngừng tim và một tiên lượng thần kinh xấu. Tuy nhiên, một hạ đường huyết nặng được liên kết với một sự gia tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nặng và những bệnh nhân trong hôn mê đặc biệt có nguy cơ bị hạ đường huyết không được nhận biết.Trên cơ sỡ những dữ kiện hiện có và sự nhất trí của các chuyên gia, sau sự trở lại tuần hoàn tự nhiên (RACS), đường huyết phải được duy trì </=180mg/dl. Hạ đường huyết (<72mg /dl) cần phải tránh. Một sự kiểm soát chặt đường huyết (80-110mg/dl) không được thiết đặt ở những bệnh nhân trưởng thành với sự trở lại tuần hoàn tự nhiên (RACS) sau một ngừng tim vì nguy cơ gia tăng bị hạ đường huyết.

5/ KIỂM SOÁT NHIỆT ĐỘ

a/ Điều trị tăng thân nhiệt

Một thời kỳ tăng thân nhiệt thường xảy ra trong 48 giờ đầu sau một ngừng tim. Nhiều công trình nghiên cứu ghi nhận một sự liên kết giữa tăng nhiệt độ sau ngừng tim (pyrexie post-arrêt cardiaque) và một tiên lượng xấu. Mặc dầu hậu quả của một gia tăng nhiệt độ lên tiên lượng không được chứng tỏ, hãy điều trị mọi tăng thân nhiệt xảy ra sau một ngừng tim với những thuốc hạ nhiệt hay bằng một sự làm lạnh tích cực (refroidissement actif).

b/ Hạ thân nhiệt điều trị (hypothermie thérapeutique).

Một hạ thân nhiệt nhẹ (hypothermie légère) có tác dụng bảo vệ thần kinh và cải thiện kết quả sau một thời kỳ giảm oxy mô/thiếu máu cục toàn bộ bộ não. Sự làm lạnh (refroidissement) hủy bỏ nhiều phản ứng dẫn đến một sự chết muộn tế bào (mort cellulaire retardée), kể cả apoptose (mort cellulaire programmée). Hạ thân nhiệt làm giảm sự tiêu thụ oxy của não bộ khoảng 6% đối với mỗi giảm 1 độ C nhiệt độ và điều đó có thể làm giảm sự phóng thích các acide aminé kích thích và những gốc tự do (radicaux libres).

Những bệnh nhân nào sau ngừng tim phải được làm lạnh ?

Tất cả những công trình nghiên cứu về hạ thân nhiệt điều trị sau ngừng tim đã chỉ dựa vào những bệnh nhân trong tình trạng hôn mê. Có những bằng cớ đủ hỗ trợ cho việc sử dụng hạ thân nhiệt nhân tạo (hypothermie induite) ở những bệnh nhân hôn mê sau ngừng tim ngoài bệnh viện gây nên bởi một rung thất. Hai thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy một sự cải thiện các kết quả thần kinh lúc xuất viện hay sau 6 tháng ở những nguoi hôn mê sau một ngừng tim do rung thất xảy ra ngoài bệnh viện. Sự làm lạnh đã được bắt đầu trong vòng vài phút đến vài giờ sau sự trở lại tuần hoàn tự nhiên (RACS) và một giải nhiệt độ từ 32 đến 34 độ C đã được duy trì trong 12 đến 34 giờ. Sự suy diễn những dữ kiện này cho những ngừng tim khác (thí dụ những nhịp khởi đầu khác, những ngừng tim trong bệnh viện, ở các trẻ em) là điều hợp lý, nhưng chỉ được hỗ trợ bởi những thử nghiệm quy mô nhỏ.

Căn cứ trên những bằng cớ có sẵn và dựa trên sự nhất trí của các chuyên gia, hãy xét hạ thân nhiệt điều trị đối với mọi bệnh nhân được thông khi cơ học được nhận vào khoa điều trị tăng cường để điều trị suy cơ quan trong tình trạng sau hồi sinh

Làm lạnh như thế nào ?

Sự áp dụng thực hành của hạ thân nhiệt điều trị được chia thành 3 giai đoạn : induction, duy trì và sưởi ấm. Những công trình nghiên cứu trên động vật chỉ rõ rằng một sự làm lạnh sớm hơn sau sự trở lại tuần hoàn tự nhiên (RACS) cho những kết quả tốt hơn. Những kỹ thuật làm lạnh bên ngoài và/hoặc bên trong (cooling externe/interne) có thể được sử dụng để khởi động sự làm lạnh ban đầu. Một tiêm truyền 30ml/kg NaCl 0,9% ở nhiệt độ 4 độ C hay dung dịch Hartmann làm giảm nhiệt độ trung tâm khoảng 1,5 độ và kỹ thuật này có thể được sử dụng để bắt đầu làm lạnh tiền bệnh viện. Những phương pháp induction và/hoặc duy trì hạ thân nhiệt gồm có :
  • Những túi nước đá hay những khăn lau thấm ướt có một phí tổn hạn chế. Tuy nhiên, những phương pháp này có thể đòi hỏi nhiều nhân viên hơn, có thể gây những thay đổi nhiệt độ quan trọng hơn và không cho phép sưởi nóng kiểm soát (réchauffement contrôlé).
  • Những dịch đá lạnh (liquide glacé) một mình không thể được sử dụng để duy trì một hạ thân nhiệt, nhưng việc cho thêm những paquets de glace có thể cho phép kiểm soát nhiệt độ một cách thích đáng.
  • Mền hay gạc làm lạnh (compresse de refroidissement)
  • Couvertures à circulation d'eau ou d'air
  • Làm lạnh qua mũi bằng bốc hơi
  • Système de refroidissment corporel à circulation d'eau với compresses et gel.
  • Echangeur de chaleur intravasculaire, nói chung được đặt trong các tĩnh mạch đùi hay dưới đòn.

Trong phần lớn các trường hợp, dễ làm lạnh các bệnh nhân lúc ban đầu sau sự trở lại tuần hoàn tự nhiên (RACS) bởi vì nhiệt độ nói chung giảm một cách ngẫu nhiên trong giờ đầu tiến này. Sự làm lạnh ban đầu được làm dễ bởi một sự phong bế thần kinh cơ và một sự an thần, điều này sẽ ngăn cản run cơ. Sulfate de magnésium (thí dụ tiêm truyền 5 g trong 5 giờ) cũng có thể được cho để làm giảm ngưỡng run.

Trong giai đoạn duy trì, một phương pháp làm lạnh với kiểm soát nhiệt độ effective, tránh những dao động nhiệt độ, được ưa thích hơn. Cách tốt nhất để đạt được điều đó là sử dụng những thiết bị làm lạnh ngoài hay trong, gồm cả một feedback trực tiếp của nhiệt độ để đạt một nhiệt độ đích được xác định trước. Nói chung nhiệt độ được monitoring từ một sonde thermique được đặt trong bàng quang và/hoặc thực quản. Không có một dữ kiện nào chỉ rằng một kỹ thuật làm lạnh đặc hiệu làm gia tăng tỷ lệ sống còn so với những kỹ thuật khác. Tuy nhiên những thiết bị trong cho phép một sự kiểm soát nhiệt độ tốt hơn những kỹ thuật ngoài. Ngay khi nhiệt đó trong giới hạn được nhắm đến (32 đến 34 độ C), hãy duy trì nhiệt độ này trong 24 giờ. Sự sưởi nóng phải được thực hiện chậm : tỷ lệ tối ưu không được biết, nhưng các chuyên gia nhất trí một sự sưởi nóng từ 0,25 den 0,5 độ C mỗi giờ và cần phải tránh một tăng thân nhiệt. Những nồng độ các chất điện giải trong huyết thanh, thể tích thật sự trong mạch máu và chuyển hóa có thể thay đổi một cách nhanh chóng trong khi sưởi nóng, như họ có thể làm như vậy trong khi làm lạnh.

Những tác dụng sinh lý và những biến chứng của hạ thân nhiệt.

Những tác dụng sinh lý được biết rõ của hạ thân nhiệt phải được xử trí một cách cẩn thận :
  • Run sẽ làm gia tăng sự sản xuất chuyển hóa và nhiệt và do đó làm giảm tốc độ làm lạnh ; những chiến lược để làm giảm bớt run được bàn đến ở trên.
  • Một hạ thân nhiệt nhẹ làm gia tăng sức cản mạch máu toàn thể và gây những loạn nhịp (nói chung là những tim nhịp chậm).
  • Hạ thân nhiệt làm bài niệu gia tăng và gây nên những bất thường điện giải như giảm phosphate huyết, giảm kali huyết, giảm magie huyết và giảm canxi huyết.
  • Hạ thân nhiệt làm giảm tính nhạy cảm và sự tiết insuline và tăng đường huyết, cần điều trị với insuline
  • Hạ thân nhiệt nhẹ biến đổi quá trình đông máu và gia tăng sự xuất huyết mặc dầu điều đó đã không được xác nhận trong nhiều công trình nghiên cứu lâm sàng.
  • Hạ thân nhiệt có thể biến đổi hệ miễn dịch và làm gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng.
  • Nồng độ amylase huyết thanh thường gia tăng trong hạ thân nhiệt mà ta không biết nghĩa là gì.
  • Sự thanh thải của các thuốc an thần và những thuốc phong bế thần kinh cơ (bloqueur neuromusculaire) bị giảm đến 30% ở một nhiệt độ trung tâm 34 độ C.

Những chống chỉ định của hạ thân nhiệt

Những chống chỉ định được công nhận của hạ thân nhiệt điều trị gom có : nhiễm trùng toàn thân nặng, suy nhiều cơ quan được xác nhận và rối loạn đông máu có trước (một liệu pháp tan sợi huyết không phải là một chống chị định đối với hạ thân nhiệt điều trị)

V. TIÊN LƯỢNG

Mục đích : tiên đoán càng sớm càng tốt các khả năng của bệnh nhân không sống sót sau hồi sinh mặc dầu đã trở lại một tuần hoàn tự nhiên.

Trên 22.105 bệnh nhân nhập đơn vị điều trị tăng cường ở Vương quốc Anh sau một ngừng tim, 9974 (45%) sống sót khi ra khỏi phòng hồi sức và 6353 (30%) sống sót lúc ra viện. Một khi tim đã được hồi sinh với một nhịp và một lưu lượng tim ổn định, cơ quan ảnh hưởng đáng kể nhất sự sống sót của mỗi bệnh nhân là năo bộ. 2/3 những bệnh nhân, chết sau khi vào đơn vị điều trị tăng cường sau một ngừng tim ngoài bệnh viện, là chết vì những thương tổn thần kinh. 1/4 những bệnh nhân, chết sau khi vào đơn vị điều trị tăng cường sau một ngừng tim trong bệnh viện, chết vì những thương tổn thần kinh.

Cần một phương tiện tiên đoán tiến triển thần kinh có thể áp dụng cho mỗi người bệnh ngay sau sự trở lại tuần hoàn tự nhiên. được. Nhiều công trình nghiên cứu đã nhấn mạnh sự tiên đoán những kết quả xấu về lâu về dài (tàn tật não nghiêm trọng hay chết), căn cứ trên những kết quả lâm sàng hay những trắc nghiệm chỉ những thương tổn não không thể hồi phục, để cho phép các nhà lâm sàng hạn chế những điều trị hay ngừng điều trị thay thế. Những ý nghĩa của những trắc nghiệm tiên lượng này đòi hỏi chúng phải có một tính đặc hiệu 100% hay một tỷ lệ âm tính giả zéro, nghĩa là không một cá nhân nào sẽ có một kết quả "tốt" về lâu về dài nếu một kết quả xấu đã được tiên đoán.

1/ THĂM KHÁM LÂM SÀNG.

Không có một dấu hiệu thần kinh nào có thể tiên đoán một cách đáng tin cậy tiên lượng không thuận lợi (thiếu sót não nghiêm trọng hay chết) dưới 24 giờ sau một ngừng tim. Ở những bệnh nhân trưởng thành trong tình trạng hôn mê sau một ngừng tim và đã không được điều trị bằng hạ thân nhiệt và đã không có những yếu tố gây lẫn lộn (như hạ huyết áp, các thuốc an thần hay những thước giãn cơ), sự vắng mặt đồng thời phản ứng đồng tử với ảnh sáng và phản xạ giác mạc lúc =/> 72 giờ tiên đoán một kết quả xấu một cách đáng tin cậy. Sự vắng mặt phản xạ tiền đình-nhãn cầu (réflexe vestibulo-oculaire) lúc =/>24 giờ và một điểm số Glasgow vận động 2 hoac thấp hơn (duỗi hay không đáp ứng với đau) vào lúc =/> 72 giờ ít đáng tin cậy hơn. Những dấu hiệu lâm sàng khác, gồm giật rung cơ, không được khuyến nghị để tiên đoán những kết quả xấu. Sự hiện diện của những trạng thái giật rung cơ (état de mal myoclonique) ở những người trưởng thành được liên kết mạnh với một tiên lượng xấu, nhưng vài trường hợp hiếm phục hồi tốt thần kinh từ tình huống này đã được mô tả và một chẩn đoán chính xác trạng thái giật rung cơ vẫn mơ hồ.

2/ NHỮNG CHẤT CHỈ DẤU SINH HÓA.

Những chất chỉ dấu sinh học (biomarqueur) huyết thanh (thí dụ énolase neuronale spécifique, protéine S100) trong huyết thanh hay của dịch não tủy, tự chúng, không đủ như là những yếu tố tiên đoán những kết quả xấu ở những bệnh nhân trong hôn mê sau một ngừng tim có hay không có điều trị với hạ thân nhiệt điều trị.

3/ ETUDES NEUROPHYSIOLOGIQUES

Không một công trình nghiên cứu sinh lý thần kinh nào tiên đoán tiên lượng của một bệnh nhân hôn mê một cách đáng tin cậy trong 24 giờ đầu sau một ngừng tim. Nếu PES (potentiels évoqués somesthésiques) được đo sau 24 giờ ở những người sống sót sau một ngừng tim trong một trạng thái hôn mê không được điều trị bằng hạ thân nhiệt điều trị, một sự không đáp ứng vỏ não N20 hai bên với kích thích của dây thần kinh giữa tiên đoán một kết quả xấu.

4/ THĂM DÒ HÌNH ẢNH

Nhiều phương cách chụp hình ảnh (chụp hình ảnh bằng cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính, PET Scan, chụp mạch não, Doppler qua sọ, médecine nucléaire, spectroscopie gần với hồng ngoại) đã được nghiên cứu nhằm xác định tính hữu ích của chúng để tiên đoán những kết quả ở những người trưởng thành sống sót một ngừng tim. Trên cơ sở những bằng cớ hiện có, không có một phương thức chụp hình ảnh nào cho phép tiên đoán một cách đáng tin cậy những kết quả của những người sống sót một ngừng tim trong hôn mê.

5/ TÁC ĐỘNG CỦA HẠ THÂN NHIỆT ĐIỀU TRỊ LÊN TIÊN LƯỢNG.

Phần lớn những công trình nghiên cứu về tiên lượng da được thực hiện trước khi tiến hành hạ thân nhiệt điều trị (hypothermie thérapeutique) và được chứng minh rằng điều trị hạ thân nhiệt làm cho những trắc nghiệm này ít đáng tin cậy hơn so với khi chúng được thực hiện ngay sau một bình thân nhiệt (normothermie). Những chỉ dấu có thể đáng tin cậy của tiên lượng xấu ở những bệnh nhân được điều trị bởi hạ thân nhiệt sau một ngừng tim gồm có một sự vắng mặt hoàn toàn của pic N20 au PES >/= 24 giờ sau một ngừng tim và sự vắng mặt của các phản xạ giác mạc và đồng tử 3 ngày hoặc hơn sau một ngừng tim. Xét vì nhược điểm của những bằng cớ hiện có, những quyết định hạn chế điều trị không được căn cứ trên những kết quả của một công cụ tiên lượng độc nhất.

VI/ HIẾN CƠ QUAN

Những bệnh nhân không sống sót sau ngừng tim phải được xem như những người có khả năng hiến cơ quan, hoặc sau chết não, hoặc với tư cách những người hiến tim không đập (donneur à coeur non-battant)

Quote:
Những điểm chủ yếu

  • Sau một ngừng tim, sự trở lại tuần hoàn tự nhiên chỉ là giai đoạn đầu tiên của quá trình liên tục của hồi sức.
  • Chất lượng của những điều trị sau hồi sinh sẽ ảnh hưởng một cách đáng kể lên kết quả cuối cùng của bệnh nhân.
  • Những bệnh nhân này cần một monitoring thích hợp, một sự chuyển an toàn về một môi trường điều trị nguy kịch và một hỗ trợ cơ quan liên tục.
  • Hội chứng sau ngừng tim gồm có một thương tổn não sau ngừng tim, một loạn năng cơ tim sau ngừng tim, sự đáp ứng toàn thể thiếu máu cục bộ/tái thông máu và sự tồn tại của những bệnh lý phát khởi.
  • Khả năng của chúng ta tiên đoán kết quả thần kinh cuối cùng đối với những bệnh nhân vẫn hôn mê sau một hồi sinh tim phổi vẫn còn rất thấp.


BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/9/2013)


UserPostedImage



Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Friday, September 6, 2013 4:22:08 PM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#33 Posted : Thursday, September 26, 2013 1:30:05 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP

BS NGUYỄN VĂN THỊNH


CHƯƠNG 15
NGỪNG TIM TIỀN BỆNH VIỆN
(ARRET CARDIAQUE PREHOSPITALIER)


Quote:
Những mục tiêu học tập :

Gồm có :
  • Vai trò của hồi sinh tim phổi (CPR) được hướng dẫn bởi điện thoại (phone CPR).
  • Lập trường hiện nay về vấn đề ta bắt đầu bằng hồi sức tim phổi hay bắt đầu bằng phá rung
  • Làm sao đảm bảo một sự chuyển hiệu quả từ một máy phá rung ngoài tự động (DEA) qua một mày phá rung dùng tay (défibrillateur manuel)
  • Tầm quan trọng của việc chuyển có hiệu quả đến nhân viên bệnh viện.
  • Những quy tắc để ngừng hồi sinh
  • Vai trò khả dĩ của những trung tâm chuyên môn về ngừng tim.

I. NHẬP ĐỀ

Chương này, dành cho tiền bệnh viện, đã được đưa vào lần đầu tiên trong cours de réanimation cardio-pulmonaire avance (ALS) của Conseil Européen de la Réanimation. Mục tiêu là tập hợp những chủ đề có liên quan đến hồi sinh có một quan tâm đặc biệt đối với các khoa cấp cứu tiền bệnh viện. Tầm quan trọng gia tăng dành cho những ép ngực có chất lượng cao với những thời gian ngừng tối thiểu và dành cho sự giảm nghỉ trước sốc điện, đồng thời tiếp tục những ép ngực trong khi tích điện máy phá rung, đòi hỏi một chương trình đào tạo rất cấu trúc hóa và được theo dõi đối với nhân viên của các khoa cấp cứu tiền bệnh viện.

UserPostedImage


Chương trình này phải bao gồm một đào tạo hoàn chỉnh hướng vào những năng lực và khả năng cập nhật hóa đều đặn những năng lực này. Ta chấp nhận rằng trong phần lớn các trường hợp sự hồi sinh tiền bệnh viện phải được xử trí bởi một số lượng nhân viên ít hơn số nhân viên đã có thể hiện diện trong bối cảnh bệnh viện ; sự chuyển về trung tâm tiếp nhận cũng thêm vào một vấn đề khác. Điều đó nhấn mạnh sự cần thiết có một phương pháp có tổ chức và có kỷ luật. Cours ALS của ERC cung cấp plateforme lý tưởng để phát triển và thực hành những năng lực hồi sinh và để tăng cường một approche d'équipe pluridisciplinaire.

II. HỒI SỨC TIM PHỔI ĐƯỢC HƯỚNG DẪN QUA ĐIỆN THOẠI (PHONE CPR)

Trong vài trường hợp, kíp AMU sẽ tiếp tục một sự hồi sức ở những bệnh nhân khởi đầu được xử trí bởi một hồi sức tim phổi, được hướng dẫn qua điện thoại (RCP guidé par téléphone). Khác với những những định mức BLS chuẩn, lời khuyên đối với những người cứu không được đào tạo là thực hiện một hồi sức tim phổi được hướng dẫn qua điện thoại bằng những ép ngực mà thôi, bởi vì điều đó cho những tỷ lệ sống sót tốt hơn một hồi sức tim phổi truyền thống (ép ngực và thông khí bằng hà hơi thổi ngạt) được hướng dẫn qua điện thoại.

UserPostedImage


Khi những thời gian đáp ứng của các kíp AMU ngắn (dưới 5 phút), có vài bằng cớ cho thấy rằng một hồi sức tim phổi với chỉ những ép ngực ít nhất cho những kết quả tương đương với những kết quả của một hồi sức tim phổi truyền thống (ép ngực và hà hơi thổi ngạt). Đối với những người trưởng thành, một hồi sức tim phổi được hướng dẫn bởi điện thoại với chỉ những ép ngực cho những tỷ lệ sống còn tốt hơn một hồi sức tim phổi truyền thống đuợc hướng dẫn qua điện thoại. Những cứu thương viên có thể sẵn sàng thực hiện một hồi sinh nếu họ không phải bận tâm thông khí. Ở các trẻ em, 70% những ngừng tim ngoài bệnh viên có một nguồn gốc ngạt thở và những tỷ lệ sống còn tốt hơn nếu trẻ em nhận đồng thời ép ngực và thông khí. Tuy nhiên, sau một ngừng tim gây nên bởi một nguyên nhân tim nguyên phát, ngay cả đối với các trẻ em, không có sự khác nhau về tỷ lệ sống sót sau một hồi sức tim phổi với chỉ những ép ngực hay sau một hồi sức tim phổi truyền thống, cả hai kỹ thuật đều dẫn đến những kết quả sống sót tốt hơn là không thực hiện hồi sức tim phổi. Những chỉ thị hồi sinh tim phổi được hướng dẫn qua điện thoại cho những chỉ thị đối với một hồi sinh tim phổi với chỉ những ép ngực, đối với những người trưởng thành và những trẻ em, bởi vì nhanh hơn và dễ mô tả hơn.

III. XỬ TRÍ ĐƯỜNG KHÍ TIỀN BỆNH VIỆN

Không có đủ những chứng cớ để ủng hộ hay bác bỏ việc sử dụng một kỹ thuật đặc biệt để giữ mở đường dẫn khí và đảm bảo một thông khí ở những người trưởng thành ngừng tim ngoài bệnh viện. Nội thông khí quản được xem như là phương pháp tối ưu để cung cấp và giữ đường dẫn khí an toàn trong ngừng tim, nhưng những dữ kiện về những thách thức liên kết với nội thông ngoài bệnh viện được tích lũy.

UserPostedImage


Bây giờ người ta khuyến nghị một cách khẩn thiết rằng nội thông khí quản chỉ được sử dụng với sự hiện diện của nhân viên được đào tạo và có mặt sẵn sàng để tiến hành tốt thủ thuật với một mức độ năng lực và tin cậy cao.

Nếu không có nhân viên có kinh nghiệm, sự sử dụng những thiết bị trên thanh môn (SADs : dispositifs supraglottiques) trong RCP có lẽ hợp lý hơn.

UserPostedImage


Tuy nhiên, chỉ có những dữ kiện chất lượng tồi về sự sử dụng tiền bệnh viện của những thiết bị này trong một ngừng tim bởi vì những équipe làm việc trong những khoa cấp cứu được tổ chức một cách khác nhau (équipe médicale, compétences ALS, compétences BLS, jonction của các kíp khác nhau).

IV.THÔNG KHÍ

Phần lớn những bệnh nhân nhận một hồi sức tim phổi trong bối cảnh tiền bệnh viện sẽ được thông khí sau khi quản lý đường khí. Tùy theo dụng cụ có sẵn, những thiết bị với ballon hay những máy thở đơn giản sẽ được sử dụng.

UserPostedImage


Để tránh những vấn đề có thể xảy ra như sự xê dịch của thiết bị quản lý đường hô hấp hay những vấn đề hô hấp thứ phát, sự theo dõi sẽ bao gồm, nếu có sẵn, capnographie dưới dạng các sóng và đo liên tục độ bảo hòa. Những thể tích lưu thông 6 đến 7 ml/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng sẽ cung cấp một oxygénation và một thông khí thích đáng. Tăng thán huyết cũng như giảm thán huyết cần phải tránh bởi vì chúng có thể làm gia trọng tiên lượng.

V. PHÁ RUNG.

1. HỒI SỨC TIM PHỔI RCP HAY PHÁ RUNG TRƯỚC ?

UserPostedImage


Phá rung (defibrillation) là một khâu thiết yếu của chuỗi sinh tồn và là một trong vài can thiệp đã được chứng tỏ cải thiện những kết quả trong trường hợp ngừng tim do rung thất/tim nhịp nhanh thất vô mạch (FV/TV). Xác suất một phá rung thành công và tỷ lệ sống sót sau này lúc xuất viện giảm rất nhanh với thời gian. Khả năng thực hiện một phá rung sớm là một trong những yếu tố quyết định quan trọng nhất đối với sự sống còn sau một ngừng tim.

Nhiều công trình nghiên cứu đã xem xét những lợi ích của một thời kỳ hồi sức tim phổi trước khi thực hiện phá rung, đặc biệt ở những bệnh nhân bị ngừng tim không nhân chứng hay bị gục ngã không được hồi sinh.

Trong hai thử nghiệm, một thời kỳ từ 1,5 đến 3 phút hồi sức tim phổi bởi nhân viên cấp cứu trước khi phá rung đã không cải thiện RACS hay tỷ lệ sống sót lúc ra viện ở những bệnh nhân với rung thất/tim nhịp nhanh thất vô mạch ngoài bệnh viện, dầu thời gian đáp ứng của kíp AMU như thế nào. 4 công trình nghiên cứu khác cũng đã không cho thấy cải thiện đáng kể đối với RACS hay tỷ lệ sống sót lúc ra viện với một thời kỳ hồi sức tim phổi khởi đầu.

Thời gian collapsus thường khó đánh giá một cách chính xác và người ta đã chứng tỏ rằng cho những ép ngực trong khi chuẩn bị và tích điện máy khử rung cải thiện xác suất sống sót. Vì những lý do này, đối với mọi ngừng tim không được chứng kiến, nhân viên AMU phải thực hiện một hồi sức tim phổi có chất lượng cao trong khi chuẩn bị, thiết đặt và thay đổi một máy khử rung, nhưng việc thực hiện một cách hệ thống một thời kỳ chuyện biệt hồi sức tim phổi (thí dụ 2 đến 3 phút) trước khi phân tích nhịp và phát sốc điện không còn đuoc khuyến nghị nữa.

2. CHUYỂN TỪ MỘT DEA QUA MỘT MÁY PHÁ RUNG BẰNG TAY.

Trong nhiều trường hợp, một máy phá rung ngoài tự động (DEA : défibrillateur externe automatisé) được sử dụng để thực hiện một phá rung ban đầu, nhưng sau đó được đổi với máy phá rung dùng tay (défibrillateur manuel) khi SMUR đến. Nếu một sự thay đổi như thế được thực hiện mà không tính đến giai đoạn của chu kỳ của DEA, sốc điện kế tiếp có thể bị trì hoãn, điều này làm phương hại đến kết quả. Vì lý do này, nhân viên cấp cứu phải để DEA connecté trong khi bảo đảm an toàn đường khí và thiết đặt đường tĩnh mạch. DEA có thể để attaché để phân tích nhịp tiếp theo và, nếu được chỉ định, phát sốc điện trước khi được thay đổi với một máy phá rung dùng tay.

3. CHUỖI MỘT HAY BA SỐC ĐIỆN ?

Hãy xét một chiến lược 3 sốc điện liên tiếp (3 chocs en cascade) (đối lại với một sốc diện duy nhất) khi bệnh nhân tỉnh táo bị một ngừng tim trước nhân chứng trong khi bệnh nhân đã được nối với một máy phá rung bằng tay với những điện cực phá rung tự dính. Mặc dầu không dữ kiện nào hỗ trợ chiến lược 3 sốc diện trong bất cứ tình huống nào, nhưng ít có khả năng những ép ngực sẽ cải thiện những cơ may vốn đã rất cao của RACS khi phá rung xảy ra sớm trong giai đoạn điện, ngay sau khi xuất hiện rung thất.

VI. HỒI SỨC TIM PHỔI TRONG KHI VẬN CHUYỂN VỀ BỆNH VIỆN

Trong khi vận chuyển về bệnh viện, một hồi sinh tim hô hấp bằng tay (RCP manuelle) thường có chất lượng xấu, một hồi sinh tim phổi cơ học (RCP mécanique) có thể duy trì một hồi sức tim phổi có chất lượng tốt trong khi vận chuyển bằng xe cứu thương hay bằng trực thăng.

UserPostedImage


Những thiết bị cơ học cũng có ưu điểm là cho phép phá rung mà không phải gián đoạn những ép ngực. Tuy nhiên những máy này phải được đặt một cách có hiệu quả nếu ta muốn tránh những gián đoạn kéo dài của những ép ngực. Những thử nghiệm nhiều trung tâm đang được tiến hành cuối cùng hẳn phải cung cấp những dữ kiện để xác nhận vai trò chính xác của những thiết bị cơ học trong hồi sức ngoài bệnh viện.

Ngoài ra, chiến lược này có thể làm tăng nguy cơ cho quyết định về việc chấm dứt hồi sức trong những khoa cấp cứu của các bệnh viện.

VII. CHUYỂN VÀO BỆNH VIỆN

Nếu một bệnh nhân ngừng tim được chuyển vào bệnh viện, một sự liên lạc trao đổi rõ ràng và chính xác và những bản sơ đồ và những báo cáo monitoring khác là những yếu tố chủ yếu của sự chuyển đến nhân viên của bệnh viện. Những thông tin sinh tử có thể bị mất hay bị giải thích sai nếu sự liên lạc trao đổi giữa nhân viên của các kíp AMU và nhân viên bệnh viện không hiệu quả. Một message de pré-alerte phải được thực hiện một cách hệ thống và là thiết yếu đối với sự hồi sinh đang được tiến hành trong khi vận chuyển nhằm đảm bảo rằng nhân viên của các khoa cấp cứu và/hoặc kíp hồi sinh của bệnh viện sẵn sàng tiếp nhận bệnh nhân. Điều đó cho kíp hồi sinh của bệnh viện có thời gian để chỉ định một trưởng kíp và trao các vai trò cho các nhân viên của kíp. Những can thiệp đặc hiệu để điều trị những nguyên nhân có khả năng đảo ngược hay một can thiệp của một chuyên gia có thể được tổ chức.

Nhân viên AMU phải tập trung hoàn toàn vào việc thông báo các tin tức sinh tồn về bệnh nhân, những trường hợp liên quan đen hồi sức và những biện pháp được thực hiện. Điều đó phải được thực hiện trong bối cảnh nhiều hoạt động và với sức ép bổ sung của yếu tố thời gian. Nhân viên bệnh viện phải tập trung vào việc bắt đầu đánh giá và điều trị bệnh nhân, nhưng điều đó khong được ngăn cản nghe những thông tin quan trọng mà nhân viên AMU cung cấp. Một phương pháp có tổ chức sẽ cho phép cải thiện sự chuyển bệnh và làm cho giai đoạn chuyển tiếp càng nhanh và càng hiệu quả càng tốt. Những suy yếu trong việc thông báo đã được nêu lên như là một yếu tố góp phần trong trường hợp sai lầm và thiệt hại cho bệnh nhân.

Cours ALS cho phép nhân viên tiền viện và bệnh viện hiểu được vai trò của mỗi người và phát triển một approche d'équipe multidisciplinaire.

VIII. NHỮNG QUY TẮC ĐỂ NGỪNG HỒI SINH

Sau một ngừng tim ngoài bệnh viện, sự thất bại trong việc có được một RACS tại hiện trường bởi các service de secours được đào tạo ALS, được liên kết với một xác suất sống sót rất thấp. Nhưng ngoại lệ hiếm, khi sự chuyển đến bệnh viện của một bệnh nhân với hồi sức tim phổi đang được tiến hành, dẫn đến một sự sống sót có chất lượng dài lâu, nói chung được liên kết với những trường hợp đặc biệt, như một hạ thân nhiệt xảy ra trước hay một ngộ độc thuốc. Vì lý do này, nhiều cố gắng đã được thực hiện để trình bày và hợp thức hóa những quy tắc để ngừng hồi sức, cho phép nhân viên AMU ngừng cố gắng hồi sinh và tuyên bố tử mà không phải chuyển bệnh nhân về bệnh viện. Một trong những quy tắc này khuyến nghị ngừng hồi sức tim phổi khi không có RACS, khi không cho sốc điện, và khi nhân viên AMU đã không chứng kiến vào sự ngừng tim. Tuy nhiên, quy tắc này đã được hợp thức hóa ở Canada với những kỹ thuật viên cấp cứu y khoa (technicien d'urgence médicale) chỉ thực hành sự phá rung và không thể được áp dụng cho một hệ thống y khoa cấp cứu được cấu thành bởi các ambulancier paramédical và/hoặc những thầy thuốc.

Những cố gắng hồi sinh tiền viện nói chung cũng bị bỏ nếu nhịp vẫn là vô tâm thu mặc dầu 20 phút ALS, trừ trong những trường hợp chết đuối hay hạ thân nhiệt.

IX. KHU VỰC HÓA NHƯNG ĐIỀU TRỊ SAU HỒI SINH.

Nhiều công trình nghiên cứu với những nhóm chứng đã cho thấy một tỷ lệ sống còn được cải thiện sau khi thực hiện toàn bộ những điều trị sau hồi sinh, gồm hạ thân nhiệt điều trị và can thiệp động mạch vành qua da (PTCA/PCI). Cũng có những bằng cớ về tỷ lệ sống sót được cải thiện sau ngừng tim ngoài bệnh viện trong những bệnh viện lớn với những thiết bị thông tim (cathétérisme cardiaque) so với những bệnh viện nhỏ không có những thiết bị này.

Nhiều công trình nghiên cứu về ngừng tim ngoài bệnh viện ở người trưởng thành đã không chứng minh ảnh hưởng của khoảng cách vận chuyển từ hiện trường đến bệnh viện tiếp đón lên tỷ lệ sống sót lúc ra viện nếu RACS đã được thực hiện tại chỗ và thời gian vận chuyển ngắn (3 đến 11 phút). Điều này hàm ý rằng có thể an toàn hơn đi tắc các bệnh viện địa phương và chuyển bệnh nhân sau ngừng tim về một trung tâm ngừng tim khu vực (centre régional d'arrêt cardique). Có những bằng cớ gián tiếp cho thấy rằng những hệ điều trị hồi sức tim khu vực cải thiện những kết quả sau một nhồi máu cơ tim với sự nâng lên của đoạn ST (STEMI).

Ý nghĩa của tất cả những dữ kiện này là những trung tâm chuyên môn về ngừng tim và những hệ điều trị có thể hiệu quả nhưng, không có bằng cớ trực tiếp để ủng hộ giả thuyết này

Quote:
Những điểm chủ yếu

  • Ở những người trưởng thành, một hồi sức tim hô hấp chỉ với những ép ngực được hướng dẫn bởi điện thoại cho những tỷ lệ sinh tồn tốt hơn một hồi sinh tim phổi quy ước được hướng dẫn bởi điện thoại.
  • Nhân viên cấp cứu phải thực hiện một hồi sức tim phổi có chất lượng cao trong khi chuẩn bị, thiết đặt và tích điện một máy khử rung, nhưng một thời kỳ đặc hiệu cho hồi sinh hô hấp trước khi phát sốc điện thường quy không còn được khuyến nghị nữa.
  • Nội thông khí quản chỉ được thực hiện bởi những người có một trình độ năng lực và kinh nghiệm cao với kỹ thuật.
  • Capnographie với những đường biểu diễn là phương pháp nhạy cảm và chính xác nhất để xác nhận vị trí của một ống nội thông khí quản ở những nạn nhân ngừng tim.


References : Advanced Life Support (Edition 2010)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/9/2013)

.

Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Thursday, September 26, 2013 1:36:25 PM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



Users browsing this topic
Guest
2 Pages<12
Forum Jump  
You cannot post new topics in this forum.
You cannot reply to topics in this forum.
You cannot delete your posts in this forum.
You cannot edit your posts in this forum.
You cannot create polls in this forum.
You cannot vote in polls in this forum.