Welcome Guest! To enable all features please Login or Register.

Notification

Icon
Error

Options
View
Go to last post Go to first unread
lly (Lynn Ly)  
#1 Posted : Saturday, August 18, 2012 8:53:07 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
HỒI SỨC TIM-PHỔI SỐ 8
(CARDIOPULMONARY RESUSCITATION)


HỒI SỨC NHI ĐỒNG
(CHILDHOOD RESUSCITATION)


BS NGUYỄN VĂN THỊNH


1/ TỶ LỆ CỦA NGỪNG TIM-PHỔI NHI ĐỒNG ?

Các ước tính về tỷ lệ các ngừng tim phổi nhi đồng (pediatric cardiopulmonary arrest) thay đổi tùy theo địa phương. Trong quận King County, Washington, Eisenberg đã báo cáo một tỷ lệ hàng năm CPA nhi đồng là 12,7 cho mỗi 100.000 trẻ dưới 18 tuổi. Thompson đã báo cáo, từ các phòng cấp cứu vùng thôn quê, một tý lệ thay đổi từ 1,3 đến 5,3 CPA đối với 100.000 dân dưới 15 tuổi trong Birmingham, Alabama. Schoenfeld và Baker đã ghi nhận rằng 0,25% những thăm khám bệnh nhân ở phòng cấp cứu của Bệnh Viện Nhi Đồng Philadelphia cần xử trí ở phòng hồi sức.

2/ SINH LÝ BỆNH LÝ CỦA NGỪNG TIM PHỔI NƠI TRẺ EM CÓ TƯƠNG TỰ VỚI NGƯỜI LỚN KHÔNG ?

Không. Ngừng tim phổi (cardiopulmonary arrests) ở trẻ em thường nhất có liên hệ với suy hô hấp nguyên phát đưa đến ngừng tim. Ngừng tim phổi nơi trẻ em thường theo sau sự suy thoái dần dần và thường không xảy ra như là những biến cố đột ngột. Nhưng ngoài lệ bao gồm những trẻ em bị hội chứng chết đột ngột (SIDS : sudden infant death syndrome), chấn thương nặng, hay vài bệnh tim nguyên phát.

3/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA NGỪNG TIM-PHỔI ĐỘT NGỘT NƠI TRẺ EM ?

Những nguyên nhân thông thường của ngừng tim-phổi đột ngột nơi trẻ em có nhiều, nhưng hầu hết đều nằm vào trong những xếp loại các bệnh hô hấp, nhiễm trùng, tim mạch, chấn thương, hay hệ thần kinh trung ương. Các bệnh đường hô hấp và SIDS hợp lại chịu trách nhiệm 1/3 đến 2/3 của tất cả các CPA nhi đồng.

Những nguyên nhân thông thường của CPA nơi các trẻ em.


  • Hô hấp :

    • Viêm phổi
    • Chết đuối
    • Hít khói
    • Hít dịch và tắc
    • Ngừng thở (apnea)
    • Ngột thở (suffocation)
    • Viêm tiểu phế quản
    • Viêm trên thanh môn (supraglottitis)

  • Tim mạch :

    • Bệnh tim bẩm sinh
    • Suy tim bẩm sinh
    • Viêm màng ngoài tim
    • Viêm cơ tim
    • Loạn nhịp tim
    • Choáng nhiễm khuẩn

  • Hệ thần kinh trung ương :

    • Co giật, hay các biến chứng
    • Hydrocephalus hay shunt malfuction
    • Khối u
    • Viêm màng não
    • Xuất huyết

  • Những nguyên nhân khác:

    • Chấn thương
    • SIDS
    • Phản vệ
    • Xuất huyết dạ dày-ruột
    • Ngộ độc


4/ PHÂN BỐ LỨA TUỔI TRONG NGỪNG TIM-PHỔI ?

Dầu cho căn bệnh gây nên là gì, phân bố tuổi của của các nạn nhân nhi đồng bị ngừng tim-phổi (CPA : cardiopulmonary arrest) thiên về các nhũ nhi. Trong các thống kê được công bố về ngừng tim-phổi nhi đồng, 56% (biến thiên từ 47 đến 75%) các bệnh nhân dưới 1 tuổi, 26% (biến thiên từ 21 đến 30%) giữa 1 và 4 tuổi, và 18% (giữa 6 và 28%) dưới 4 tuổi. Đối với các thầy thuốc thực hành trong phòng cấp cứu đa khoa, điều tìm thấy này là đặc biệt quan trọng. Sự chuẩn bị trang thiết bị và kỹ năng đối với lứa tuổi nhỏ này là quan trọng để đạt được những tiên lượng tốt nhất.

5/ TIÊN LƯỢNG CỦA NGỪNG TIM-PHỔI NHI ĐỒNG ?

Tiên lượng của ngừng tim-phổi nơi các trẻ em tùy thuộc vào nơi xảy ra và tính chất của ngừng tim-phổi. Trong 8 duyệt xét được công bố từ năm 1983, 96 trong số 942 (17,7%) các trẻ em bị ngừng tim-phổi ngoài bệnh viện (out-of-hospital CPA) sống sót, so với 137 trong số 342 (40%) bị ngừng tim-phổi trong bệnh viện (in-hospital CPA). Trong 4 duyệt xét, được công bố từ năm 1983, tỷ lệ sống sót đối với các trẻ em bị ngừng hô hấp riêng rẻ (isolated respiratory arrest) biến thiên từ 75% đến 97%, trong khi tỷ lệ sống sót đối với các trẻ em bị ngừng tim-phổi hoàn toàn (full cardiopulmonary arrest) biến thiên từ 4 đến 16%. Có thể rằng những thống kê sau phản ánh giai đoạn cuối của vô tâm thu (asystole), thường được đi trước bởi suy hô hấp kéo dài với hậu quả giảm oxy-huyết mô và nhiễm toan kéo dài. Đây là một lý sao tại sao việc xử trí ban đầu nhằm vào sự cải thiện oxygenation và sự thông khí phổi.

6/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ BAN ĐẦU ĐỐI VỚI HỒI SINH TRẺ EM KHÁC VỚI NGƯỜI LỚN KHÔNG ?

Thái độ xử trí ban đầu đối với hồi sinh nhi đồng tương tự với người lớn : A (airway, đường hô hấp), B (breathing, thở), C (circulation, tuần hoàn), D (drugs, thuốc), E (exposure). Lưu ý đặt tư thế (positioning) thích hợp, cap oxy (oxygenation), và thông khí (ventilation) trước hết, và điều trị thuốc sau cùng. Nên chỉ định nhiệm vụ hồi sinh cho nhân viên túc trực. Điều này loại bỏ sự lộn xộn trong lúc hành động. Luôn luôn chú ý bảo vệ cột sống cổ (và tủy sống) trong khi hồi sinh, đặc biệt là trong khi thao tác lên cổ và hàm.

7/ SAU KHI ĐÃ THIẾT LẬP MỘT DÂY CHUYỀN CHỈ HUY RÕ RÀNG VÀ SAU KHI ĐÃ PHÂN NHIỆM VỤ CHO TẤT CẢ CÁC NHÂN VIÊN CỦA KÍP HỒI SINH, THỨ TỰ ƯU TIÊN PHẢI NHƯ THẾ NÀO ?

Thứ tự ưu tiên là :

  1. Xác định mức độ phản ứng của bệnh nhân.
  2. Đặt tư thế bệnh nhân một cách thích hợp trên một bề mặt chắc, xét đến khả năng thương tổn đầu hay cột sống cổ.
  3. Thiết lập đường hô hấp thông suốt.
  4. Đảm bảo oxygenation và thông khí thích đáng.
  5. Chăm lo tuần hoàn
  6. Xem xét điều trị thuốc

8/ CÁCH THIẾT LẬP ĐƯỜNG KHÍ THÔNG SUỐT ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ ?

Cố gắng đầu tiên để thiết lập sự thông suốt của đường khí (airway patency) là thiết đặt tư thế thích hợp của đường khí (airway positioning). Thường chỉ điều này sẽ đủ hiệu quả. Bởi vì hầu hết sự tắc đường khí (airway obstruction) là do tác dụng của trọng lực lên khối phần mềm của hàm dưới, nên sự tắc này có thể được làm giảm bớt hoặc bằng thủ thuật nghiên đầu-nâng hàm (head tilt-chin-lift) hay đẩy hàm (jaw thrust).

Chất mửa hay vật lạ cũng có thể làm tắc đường dẫn khí. Thị chẩn để tìm những chất này, và cần hút sớm và thường xuyên.

Nơi những bệnh nhân với tri giác bị biến đổi, các canun tỵ-hầu (nasopharyngeal airway) hay khẩu-hầu (oropharyngeal airway) đều hữu ích. Các trẻ trong tình trạng bán hôn mê thường chịu được các canun tỵ-hầu (nasopharyngeal airway) mềm, tốt hơn là những canun khẩu-hầu (oropharyngeal airway) cứng. Những trẻ như là những trẻ trong tình trạng sau cơn vật (post-ictal), thở tự nhiên, nhưng bị tắc đường hô hấp trên do trương lực cơ kém, thường có lợi khi dùng những canun này.

9/ CÁCH CHO OXY BỔ SUNG ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ NƠI TRẺ EM ?

Một đứa trẻ có thể được cho oxy bổ sung bằng nhiều cách khác nhau. Đối với bệnh nhân nặng nhất, oxy nên được cho với nồng độ cao nhất và bằng phuơng pháp trực tiếp nếu có thể được.

a/ Những trẻ thở tự nhiên có thể đòi hỏi những cách cho oxy bổ sung ít xâm nhập hơn. Sau đây là vài phương pháp cấp oxy (oxygen delivery) khác nhau cùng với những khả năng cấp (delivery capacities) :
Nasal canula (canun mũi) 30-40%
Mặt nạ đơn thuần 30-60%
Partial rebreather mask 50-60% oxy
Lều oxy 30-50 % oxy
Oxy hoods 80-90% oxy
Non-rebreather mask100% oxy


b/ Những trẻ không thở tự nhiên thích đáng đòi hỏi hỗ trợ cơ học (mechanical support). Những thiết bị mặt nạ túi-van (bang-valve-mask devices) khác nhau có những khả năng cấp oxy (oxygen delivery capacity) khác nhau. Các thiết bị mặt nạ-van tự bơm phồng (Self-inflating bag-valve devices, ballons auto-gonflables) có khả năng cấp 60-90% oxy, trong khi các thiết bị không tự bơm phồng (non-self-inflating devices, ballons d’ anesthésistes) (hệ thống thông khí gây mê) cấp 100% oxy cho bệnh nhân. Nội thông khí quản là phương tiện an toàn và trực tiếp nhất, cấp 100 % oxy cho bệnh nhân.

10/ NHỮNG TRẺ EM NÀO CẦN NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ?

Mặc dầu chỉ địch rõ ràng nhất của nội thông nội khí quản là ngừng thở kéo dài (sustained apnea), nhung có một số những chỉ định khác. Những chỉ định này gồm có :

  • Sự kiểm soát thông khí không thích đáng của hệ thần kinh trung ương
  • Tắc đường khí chức năng hay cơ thể học.
  • Mất phản xạ bảo vệ đường khí (protective airway reflexes).
  • Công thở quá mức, có thể dẫn đến mệt và suy hô hấp.
  • Cần áp lực đường khí cao để duy trì sự trao đổi khí phế bào có hiệu quả.
  • Cần hỗ trợ thông khí cơ học (mechanical ventilatory support)
  • Khả năng xảy ra bất cứ một trong những điều trên đây trong lúc vận chuyển bệnh nhân.

Trong nhiều trường hợp, thông khí túi-mặt nạ (bag-mask ventilation) và thông khí túi-ống nội khí quản (bag-endotracheal tube ventilation) có hiệu quả như nhau đối với bệnh nhân. Trong những trường hợp như thế, sử dụng phương pháp mà người cứu có khả năng thực hiện nhất là hợp lý.

11/ KHI CHỌN LỰA MỘT ỐNG NỘI THÔNG KHÍ QUẢN, LÀM SAO XÁC ĐỊNH KÍCH THƯỚC ?

Có nhiều cách để đảm bảo sự chọn lựa những ống nội thông khí quản có kích thước thích hợp đối với trẻ em. Thường được nêu lên nhất là công thức căn cứ trên tuổi như sau :
Đường kính trong của ống thông nội khí quản (mm) = (16+ tuổi tính theo năm) / 4.


Một “ rule of thumb ” khác là “ rule of finger ”. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng bề rộng của ngón út của đứa bé xấp xỉ bằng với đường kính ngoài (outer width) của ống nội khí quản có kích thước thích hợp.

Hãy sử dụng các ống nội khí quản không có bóng nhỏ (uncuffed tubes) nơi tất cả các trẻ em dưới 10 tuổi ; nơi những bệnh nhân này, chỗ hẹp cơ thể học nơi sụn nhẫn tạo nên một “ cuff ” tự nhiên (Trước 8 tuổi, sụn nhẫn là một ballonnet ).

Đường kính trong của ống nội khí quản :

  • Trẻ sơ sinh : đường kính 3-3,5
  • Trẻ em dưới 1 tuổi : đường kính 4
  • Trẻ em 1-2 tuổi : đường kính 4,5
  • Bắt đầu từ 2 tuổi : (Tuổi (nam) + 16)/4


Đường kính ngoài của ống nội thông khí quản = kích thước của ngón út.

12/ LÀM SAO XÁC ĐỊNH ỐNG NỘI KHÍ QUẢN (ETT) CÓ ĐƯỢC ĐẶT MỘT CÁCH THÍCH ĐÁNG HAY KHÔNG ?


  • Độ sâu thích đáng của ống nội khí quản được đưa vào từ vị trí của các răng cửa trung tâm có thể được ước tính bằng 3 lần đường kính trong của ống nội khí quản. Đo CO2 thở ra (ETCD : end-tidal carbon dioxide), quan sát để tìm sự nở đối xứng của lồng ngực, và thính chẩn nghe các tiếng thở đối xứng có thể giúp đảm bảo sự thiết đặt thích đáng. Sự xác nhận tốt nhất có lẽ được xác định bởi X quang, qua chụp phim ngực.

  • Kiểm tra vị trí của ống nội khí quản :
    • Quan sát sự nâng lên của lồng ngực.
    • Thính chẩn hai bên ngực (các hõm nách).
    • Thính chẩn dạ dày và kiểm tra sự vắng mặt của các tiếng hô hấp ở nơi này.

  • Quan sát sự căng trướng dạ dày.

  • Kiểm tra CO2 thở ra (ETCO2). ETCO2 rất hữu ích và rất được khuyến nghị để xác nhận một sự nội thông khí quản. CO2 được phát hiện là đến từ khí quản chứ không phải do một ống bị đặt sai trong thực quản. Nhưng sự phát hiện CO2 không ngăn cản ống nằm trong cuống phổi phải (bronche souhe droite) và do đó không thay thế được chụp X quang ngực. Trong ngừng tim-hô hấp, một CO2 không thể phát hiện được không nhất thiết hàm ý rằng ống nằm trong thực quản. Trong những trường hợp lưu lượng tim thấp, ETCO2 có thể thấp, đặc biệt nơi các trẻ em nhỏ tuổi.

  • Nếu ta nghi ngờ nội thông thực quản. Rút ống nội thông và thông khí với mặt nạ.

  • Nếu thính chẩn bất đối xứng và nhất là giảm về phía trái : rút ống nội thông từng 0,5 cm cho đến khi đối xứng.

  • Xác định độ dài của ống từ miệng :

    • Trẻ sơ sinh : 6 + trọng lượng tính bằng kg = ... cm
      (thí dụ : 3kg ==> 6 + 3 = 9cm)
    • Trẻ em từ 1 đến 12 tuổi : 3 x đường kính trong của ống = ... cm
      (thí dụ : ống 3,5 ==> 3 x 3,5 = 10,5 cm)
    • Trẻ trên 12 tuổi : tối da 19-23 cm tùy theo tuổi.

13/ NHỮNG PHUƠNG PHÁP TỐT NHẤT ĐỂ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG TUẦN HOÀN CỦA MỘT ĐỨA TRẺ ?

Sự đánh giá tình trạng tuần hoàn của một đứa trẻ luôn luôn bao gồm sự đánh giá :

  • Màu sắc của da và niêm mạc.
  • Sự hiện diện và chất lượng của các mạch.
  • Sự làm đầy lại mao mạch (capillary refill).
  • Tần số tim và huyết áp.

Luôn luôn ghi nhớ rằng trong trường hợp mất máu cấp tính, những cơ chế bảo vệ bao gồm gia tăng tần số tim và sức cản mạch máu, duy trì huyết áp của một đứa trẻ trong một giới hạn bình thường mặc dầu máu mất đến 25% thể tích máu toàn cơ thể.

14/ XOA BÓP TIM NGOÀI NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN CHO NHỮNG TRẺ NÀO VÀ RA SAO ?

Thực hiện xoa bóp ngoài tim (ECC : external cardiac compression) cho bất cứ đứa trẻ nào với mạch không có hiệu quả (ineffectual pulse). Tỷ suất tối ưu xoa bóp-thông khí là 5/1. Cơ chế máu chuyển động trong xoa bóp ngoài tim được tranh cãi một cách tích cực. Hai lý thuyết phổ biến nhất đề nghị hoặc là tác dụng đè ép tim trực tiếp, hoặc đẩy máu từ phổi và tim trái do gia tăng áp lực trong lồng ngực (bơm ngực : thoracic pump). Theo lý thuyết đè ép tim trực tiếp, hiện nay người ta khuyến nghị rằng nơi các nhũ nhi, các đè ép có thể được thực hiện trên phần giữa của xương ức, nghĩa là trực tiếp trên các tâm thất (bề rộng 1 ngón tay dưới đường qua núm vú). Để tránh bất cứ khả năng gây chấn thương gan, đừng thực hiện các đè ép lên 1/3 dưới xuống ức của nhũ nhi. Đối với các trẻ em và các thiếu niên, nơi đè ép là một khoác ngón tay trên hõm ức (xyphoid notch).

15/ NHỮNG “ QUY TẮC VÀNG ” (GOLDEN RULES) CỦA THIẾT ĐẶT ĐƯỜNG MẠCH MÁU (VASCLAR ACCESS) LÀ GÌ ?


  • Quy tắc vàng đầu tiên : “ Trước hết hãy thử kỹ thuật đã cho thành công cá nhân tốt nhất.”
  • Quy tắc vàng thứ hai : “ Một đường cỡ nhỏ vẫn tốt hơn là chẳng có đường nào ”

Thông điệp quá rõ ràng. Trong khi hồi sinh, những thủ thuật nên được thực hiện bởi những người có năng lực nhất, và những người này nên làm những gì họ làm tốt nhất. Mặc dầu tốt hơn là nên có đường huyết quản cỡ lớn để hồi sinh, nhưng đường mạch máu cỡ nhỏ vẫn thích đáng để cho thuốc và truyền dịch chậm hơn.

16/ NHỮNG PHUƠNG PHÁP THIẾT ĐẶT ĐƯỜNG MẠCH MÁU NƠI TRẺ EM ?

Có nhiều phương pháp để thiết đặt đường mạch máu nơi trẻ em. Tùy theo tình hình, vài tĩnh mạch có thể không có hay không có thể đặt được như những tĩnh mạch khác. Nếu tình trạng cho phép, đường tĩnh mạch ngoại biên (peripheral venous access) thường được ưa thích hơn những đường khác. Các tĩnh mạch ở bàn tay, cổ tay, mặt trước cẳng tay (antecubital), bàn chân, và mắc cá chân là những nơi thiết đặt tĩnh mạch thông thường nhất. Các tĩnh mạch hiển (saphenous veins) ở mắc cá chân nằm sâu, nhưng thường có thể đặt được. Các tĩnh mạch cổ ngoài cũng có thể đặt được, nhưng để thành công đòi hỏi phai đặt tư thế của đứa trẻ, thường khó khăn. Các tĩnh mạch da đầu (scalp veins) là những vị trí có thể đặt đường tĩnh mạch nơi các trẻ sơ sinh, những nằm trên một phần của cơ thể có thể khó mà tiếp cận được trong khi xử lý đường khí của bệnh nhân.

Những nơi thiết đặt trung tâm gồm có tủy xương, các tĩnh mạch đùi, và các tĩnh mạch dưới đòn. Đường tĩnh mạch dưới đòn chỉ nên được thực hiện bởi những người có kỹ năng trong thủ thuật này. Đường trong xương (intraosseous access) nên sớm được xét đến, đặc biệt là trong trường hợp apnea và tình trạng vô mạch nơi một nhũ nhi

17/ TẠI SAO TRUYỀN TRONG XƯƠNG CÓ HIỆU QUẢ ?

Tủy xương được dùng như là một lòng mạch cứng (a stiff vascular bed). Tủy xương được cấu tạo bởi những xoang (sinusoids) nối kết với nhau, được cấp máu và được dẫn lưu bởi những tĩnh mạch đi xuyên qua vỏ xương và nối với tuần hoàn trung ương. Các chất dịch được truyền vào xoang tủy ở bất cứ nơi nào đều đi vào những kênh mạch máu này và tiến về hệ tĩnh mạch trung ương. Nơi các mô hình động vật, thời gian chuyển tiếp từ xương chày đến tim là ngắn ngủi (dưới 60 giây). Nhiều loại thuốc và các dịch truyền đã được chứng tỏ là hiệu quả khi được cho qua đường này

18/ NHỮNG Ý KIẾN NÊN HAY KHÔNG NÊN QUANH VIỆC TIÊM TRUYỀN TRONG XƯƠNG.


Mặc đầu không có giới hạn tuổi đối với sử dụng tiêm truyền trong xương (intraosseous infusion), nhưng dễ dàng nhất là thực hiện nơi những bệnh nhân nhỏ tuổi hơn vì xương ít bị vôi hóa. Hãy nhớ rằng tiêm truyền trong xương được phát triển trong những năm 1930 như là kỹ thuật tiếp cận mạch máu (vascular access) nơi người lớn. Nhiều công trình nghiên cứu sử dụng những bệnh nhân người lớn đã chứng minh một tỷ lệ thành công 98%. Những nơi được ưa thích đặt kim trong xương là phần gần của xương chày nơi các trẻ em dưới 2 tuổi, và phần xa của xương chày nơi trẻ em 2 tuổi hoặc hơn. Bất cứ dịch hay thuốc dùng bằng đường tĩnh mạch nào đều có thể cho một cách an toàn và hiệu quả qua đường trong xương. Tốc độ tiêm truyền bị giới hạn bởi cỡ và chiều dài của kim. Khí được phát ra với áp suất, tốc độ lưu lượng của nước muối qua các chiếc kim cỡ 20 đã được đo cao đến 25 ml mỗi phút.

19/ VAI TRÒ CỦA LIỆU PHÁP THUỐC TRONG HỒI SỨC NHI ĐỒNG ?

Trong hồi sức điều trị thuốc dành cho những trẻ không đáp ứng một cách thích đáng đối với ABC. Ngoài oxy, hầu hết các hồi sức nhi khoa ít đòi hỏi dùng thuốc.

Những tác nhân hữu ích khác gồm có:

  • Epinephrine : làm gia tăng nhịp tim, tính co bóp cơ tim, và sức cản mạch máu toàn thể.
  • Atropine : làm gia tăng tần số tim nơi các trẻ không phải sơ sinh
  • Dextrose : để làm gia tăng glucose
  • Sodium bicarbonate : để làm gia tăng pH.
  • Lidocaine : để hủy bỏ các loạn nhịp thất.
  • Naloxone : để hủy bỏ các tác dụng của narcotics.
  • Adenosine : để hủy bỏ tim nhịp nhanh trên thất.
  • Dopamine : để làm gia tăng sự co mạch và huyết áp
  • Dobutamine : để làm gia tăng tính co bóp cơ tim
  • Benzodiazepines : để an thần, kiểm soát co giật


Nên ghi nhớ rằng việc cho bất cứ loại thuốc nào trong số những thuốc này không bao giờ được xem như là một first line của xử trí đối với bất cứ rối loạn nào. Trong hồi sức, điều trị bằng thuốc luôn luôn phải được đi trước bởi một can thiệp khác. Oxygenation và thông khí phổi luôn luôn là những ưu tiên một đối với bất cứ trẻ bị nguy kịch nào. Những biện pháp hỗ trợ thích hợp khác (đè ép ngực đối với tình trạng vô mạch hay truyền dịch đối với choáng) cũng đi trước việc cho các loại thuốc trong lúc hồi sức.

20/ NHỮNG KHUYẾN NGHỊ MỚI ĐỐI VỚI VIỆC CHO EPINEPHRINE TRONG HỒI SỨC NHI KHOA ?

Những khuyến nghị về liều lượng epinephrine đã chịu nhiều bàn cãi trong thời gian gần đây. Các báo cáo đã nêu lên những quan sát về tính hiệu quả gia tăng của những liều lượng cao epinephrine lên hồi sinh não của các trẻ em bị ngừng tim trước nhân chứng (witnessed CPA). Những báo cáo khác cho thấy rằng không có hiệu quả gia tăng lúc dùng liều lượng cao. Trong khi chờ đợi những kết quả của các điều tra, AHA và AAP, qua chương trình PALS, đã đưa ra những khuyến nghị về việc cho epinephrine khi xử trí vô tâm thu (asystole). Nói chung, khi xử trí vô tâm thu nơi trẻ em, epinephrine nên được sử dụng khác với khi được cho để làm đảo ngược tim nhịp chậm. Tuy nhiên trong cả hai tình huống, nên sử dụng phương pháp đáp ứng tùy theo liều lượng (a dose-response method) của epinephrine.

Những khuyến nghị PALS đối với vô tâm thu :

  • Nếu liều chống vô tâm thu đầu tiên được cho trong huyết quản (tĩnh mạch hay trong xương) : hãy cho như liều chuẩn (0,01mg/kg).
    Liều này có thể được cho : 0,1ml/kg của một dung dịch 1/10.000 epinephrine.
  • Nếu liều chống vô tâm thu đầu tiên được cho bằng đường nội thông khí quản : hãy cho một liều cao hơn (0,1mg/kg).
    Liều này có thể được cho : 0,1ml/kg của một dung dịch 1/1000 epinephrine.
  • Bất cứ và mỗi liều chống vô tâm thu epinephrine sau liều đầu tiên nên được cho với một liều lượng cao hơn (0,1 mg/kg ; 0,1ml/kg của một dung dịch 1/1000), bất kể đường cho thuốc là gì.


Những khuyến nghị PALS đối với tim nhịp chậm :

  • Bất cứ những liều lượng nào được cho vào mạch máu (tĩnh mạch hay trong xương) đều nên được cho với liều lượng chuẩn (0,01 mg/kg). Liều này có thể được cho : 0,1 ml/kg của một dung dịch 1/10.000 epinephrine.
  • Bất cứ những liều lượng nào được cho qua ống nội khí quản đều nên được cho với một liều cao hơn (0,1mg/kg). Liều này cũng có thể được cho : 0,1 ml/kg của một dung dịch epinephrine 1/1000.

21/ NHỮNG THUỐC HỒI SINH NÀO HIỆU QUẢ KHI ĐƯỢC CHO QUA ỐNG NỘI THÔNG KHÍ QUẢN ?

Có 4 loại thuốc hồi sinh truyền thống hữu hiệu khi được cho qua ống nội thông khí quản. 4 thuốc này là lidocaine, atropine, naloxone, và epinephrine. Midazolam cũng hữu ích và hữu hiệu khi được cho qua đường nội thông khí quản.

Trừ epinephrine, các liều lượng cho qua đường nội thông khí quản cũng giống với những liều lượng cho qua mạch máu. Tất cả những liều nội khí quản của epinephrine nên là những liều cao hơn (0,1mg/kg).

22/ CÓ NHỮNG ĐÒI HỎI TỐI THIỂU VỀ LIỀU LƯỢNG ĐỐI VỚI CÁC THUỐC HỒI SINH KHÔNG ?

ATROPINE (liều thông thường 0,02mg/kg) có một đòi hỏi tối thiểu về liều lượng để hủy bỏ hữu hiệu tim nhịp chậm. Dường như với liều lượng thấp hơn 0,1mg, atropine có một tác dụng có thể làm trở nặng tim nhịp chậm. Do đó nếu xét dùng atropine để hủy bỏ tim nhịp chậm nơi một trẻ cân nặng dưới 5kg, nên cho một liều tối thiểu 0,1mg.

DOPAMINE cũng có những hiệu quả khác nhau khi được cho với những liều khác nhau. Ở những liều thấp hơn (1-5mcg/kg/phút), những tác dụng dopaminergic được nhận thấy. Khi được cho với những liều thấp này, dopamine có khuynh hướng làm gia tăng lưu lượng máu qua thận và cải thiện xuất lượng nước tiểu. Trong lúc hồi sinh, dopamine được dùng để tăng cường huyết áp nhờ làm gia tăng sự co mạch. Để có tác dụng alpha-adrenergic, đòi hỏi những liều lượng cao hơn (10-20mcg/kg/phút).

23/ NHỮNG KHUYẾN NGHỊ ĐỔI VỚI SỬ DỤNG ADENOSINE ?

Adenosine đã thật sự thay thế verapamil trong xứ trí cấp tính của tim nhịp nhanh trên thất (SVT). Đó là một tác nhân có tác dụng ngắn hạn (thời gian bán phân hủy khoảng 10 giây) làm chậm dẫn truyền trong nút nhĩ-thất. Nó có hiệu quả làm biến mất tim nhịp nhanh trên thất. Liều lượng khởi đầu là 0,1 mg/kg, được cho bằng tiêm tĩnh mạch. Nếu không được cho một cách nhanh chóng, hiệu quả của nó bị giảm. Nếu liều đầu tiên được cho một cách thích hợp, nhưng không có hiệu quả, hãy cho một liều thứ hai lớn hơn 0,2mg/kg. Ở người trưởng thành, liều lượng thông thường là 6mg (liều đầu tiên), tiếp theo sau bởi 12 mg (liều thứ hai). Hãy dự kiến rằng liều đầu tiên có thể hoàn toàn không hiệu quả, hay chỉ có hiệu quả tạm thời. Việc cho những liều cao hơn tiếp theo thường mang lại thành công.

24/ CALCIUM CÓ HỮU ÍCH TRONG HỒI SỨC NHI ĐỒNG KHÔNG?

Mặc dầu việc sử dụng calcium trong hồi sức nhi đồng đã giảm nhiều, vẫn có những trường hợp đặc biệt calcium có giá trị đáng kể. Dùng calcium để điều trị những rối loạn sau đây :

  • giảm canxi-huyết được xác nhận.
  • tăng kali-huyết được xác nhận.
  • tăng magie-huyết được xác nhận
  • quá liều calcium-channel blocker.

Khi cho, calcium nên được truyền chậm. Truyền nhanh gây nên tim nhịp chậm quan trọng. Lưu ý tránh truyền lập lại những dung dịch chứa canxi và sodium bicarbonate. Nếu được trộn lẫn, những tác nhân này tạo nên calcium bicarbonate trong ống truyền tĩnh mạch.

25/ SODIUM BICARBONATE VẪN CÒN VAI TRÒ TRONG HỒI SINH NHI ĐỒNG HAY KHÔNG ?


  • Sodium bicarbonate là một tác nhân hữu ích để điều trị nhiễm toan chuyển hóa được xác nhận. Tuy nhiên nó chỉ hiệu quả nếu được thông khí thích đáng. Khi bicarbonate sodium kết hợp với hydrogen, nó tạo nên một phân tử phức hợp, phân chia thành CO2 và nước. CO2 chỉ có đường thoát ra là đường hô hấp. Không có sự thông khí hiệu quả, CO2 không được lấy đi, và năng lực đệm của bicarbonate bị loại bỏ.
  • Bicarbonate de sodium không phải là thuốc được lựa chọn đầu tiên trong ngừng tim hô hấp. Không có một sự cải thiện nào đối với tỷ lệ sinh tồn đã được chứng minh khi cho nó trong hồi sức tim hô hấp. Trái lại nó có thể làm suy giảm chức năng cơ tim do sự gia tăng của pCO2 trong tế bào và làm nặng nhiễm toan trong tế bào và mặt khác làm giảm sự thông máu động mạch vành. Vậy trước hết cần phải nhấn mạnh vào sự nội thông khí quản, sự thông khí phổi và sự phục hồi một thông máu mô thích đáng, bằng xoa bóp tim và adrénaline. Chỉ khi những điều kiện này được hội đủ và trong trường hợp ngừng tim hô hấp kéo dài và nhiễm toan chuyển hóa nặng ta mới cho bicarbonate.

Trong thời kỳ hai, quyết định điều trị sẽ được thực hiện tùy theo mức độ nghiêm trọng và mức độ xuất hiện nhanh chóng của nhiễm toan trong ngừng tim hô hấp kéo dài, những tình trạng huyết động không ổn định, tăng kali-huyết và những ngộ độc bởi tricycliques.

26/ CÓ MỘT PHUƠNG PHÁP NÀO ĐỂ TÍNH DUNG DỊCH THUỐC CÙNG NỒNG ĐỘ ĐỂ TIÊM TRUYỀN ?

Vài phương pháp được sử dụng. Đây là một phương pháp dễ thực hiện :

  • Để truyền thuốc với cùng nồng độ (epinephrine, isoproterenol) bắt đầu với tốc độ 0,1 mcg/kg/phút : 0,6 x thể trọng tính bằng kg = số mg thuốc cần hòa loãng trong 100 ml. Sau đó dung dịch được truyền với tốc độ 1 ml/giờ, phát ra 0,1 mcg/kg/phút.
  • Để truyền thuốc với cùng nồng độ (dopamine, dobutamine) bắt đầu với tốc độ 1mcg/kg/phút : 6 x thể trọng tính bằng kg = số mg thuốc cần hòa loãng trong 100 ml. Sau đó dung dịch được truyền với tốc độ 1 ml/giờ, phát ra 1 mcg/kg/phút.


27/ VAI TRÒ CỦA KHỬ RUNG TRONG HỒI SỨC NHI ĐỒNG ?

Khử rung là một can thiệp ít thông thường trong hồi sinh nhi đồng. Vô tâm thu là một loạn nhịp thường xảy ra hơn nhiều khi ngừng tim xảy ra.Tim một trẻ thường ít khi bị rung. Do đó cần chẩn đoán cẩn thận trước khi thực hiện sự khử rung. Không nên khử rung nơi một đứa trẻ nếu không có monitoring. Cũng vậy không được cho một quả đấm trước ngực (precordial thump) đối với trẻ em.

Khử rung tác dụng bằng cách phân cực hàng loạt các tế bào cơ tim với mục đích kích thích sự trở lại của một nhịp xoang tự nhiên. Một khi chẩn đoán rung thất được thực hiện, chuẩn bị bệnh nhân để khử rung và điều chỉnh nhiễm toan và giảm oxy mô. Rung thất biên độ cao (high-amplitude hay coarse fibrillation) dễ được khử rung hơn rung thất biên độ thấp (mảnh). Tiêm epinephrine có thể giúp biến đổi thành rung thất biên độ cao.

Khử rung hiệu quả nhất khi sử dụng những palette lớn nhất tạo sự tiếp xúc hoàn toàn với thành ngực. Dùng những palette lớn (đường kính 8 cm) làm hạ sức cản trong lồng ngực (intrathoracic impédance) và làm tăng tính hiệu quả của cường độ khử rung.

Chú ý dùng một interface thích hợp giữa các palette và thành ngực. Electrode paste (pâte pour électrodes điện tâm đồ) được ưa thích hơn. Tuy nhiên, gauze pads thấm nước sinh lý (compresses imbibées de sérum physiologique) cũng có hiệu quả. Việc đặt paste hay pad phải cẩn thận, bởi vì cầu điện qua bề mặt của thành ngực khiến sự khử rung không có hiệu quả và, có thể làm bỏng da.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (2/2/2011)

Reference : Pediatric Emergency Medicine Secrets
Cours de Réanimation Avancée et Néonatale et Pédiatrique


=============================

Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Sunday, August 26, 2012 6:53:13 PM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



Users browsing this topic
Guest
Forum Jump  
You cannot post new topics in this forum.
You cannot reply to topics in this forum.
You cannot delete your posts in this forum.
You cannot edit your posts in this forum.
You cannot create polls in this forum.
You cannot vote in polls in this forum.