Welcome Guest! To enable all features please Login or Register.

Notification

Icon
Error

Options
View
Go to last post Go to first unread
lly (Lynn Ly)  
#1 Posted : Monday, August 20, 2012 6:34:24 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỐ 6

CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC
(CHEST TRAUMA)


BS NGUYỄN VĂN THỊNH

PHẦN I


1/ BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NGỰC NÊN ĐƯỢC THĂM KHÁM NHƯ THỂ NÀO ?

Chúng ta phải nhận diện ngay những cấp cứu đe dọa mạng sống, thật sự hay tiềm tàng, căn cứ trên sự đánh giá lâm sàng. Sự đánh giá này bao gồm thị chẩn, thính chẩn, và ấn chẩn.
  • Thị chẩn. Cởi hoàn toàn quần áo của bệnh nhân và dùng mắt thị chẩn toàn bộ ngực, cần lăn một bệnh nhân nằm ngửa. Hãy tìm kiếm một mảng sườn (flail chest) (cử động nghịch lý của thành ngực) và vết thương ngực hút (sucking chest wounds). Hãy xác định vị trí chính xác, số lượng, và loại (thí dụ xuyên hay đụng giập) của vết thương.

  • Thính chẩn. Lắng nghe tìm tiếng thở (breath sounds), bị giảm hay biến mất và các tiếng ruột (bowel sounds) trong ngực. Tiếng thở (breath sounds), bị giảm hay biến mất chỉ cho biết một tràn khí màng phổi (pneumothorax) nếu khí thủng dưới da (subcutaneous emphysema) nằm trên các xương sườn hay một tràn khí trung thất (pneumomediastinum) nếu khí thủng dưới da nằm ở vùng trên xương đòn. Tiếng xương lạo xạo (bony crepitus) chỉ cho biết một gãy xương sườn hoặc xương ức với khả năng thương tổn trong ngực.

  • Ấn chẩn. Điều quan trọng là ấn chẩn thành ngực nhẹ nhàng, trước hết để phát hiện khí thủng dưới da và tiếng xương lạo xạo. Khí thủng dưới da chỉ cho biết một chấn thương quan trọng vào lồng ngực với gãy các xương sườn và khả năng thương tổn cơ quan bên dưới, và tiếng xương lạo xạo, tùy thuộc vào vị trí, chỉ cho thấy tràn khí màng phổi hay tràn khí trung thất.

2/ MẢNG SƯỜN (FLAIL CHEST) NGHĨA LÀ GÌ ?

Một mảng sườn (flail chest) xảy ra khi một đoạn của thành ngực trở nên không được gắn với phần còn lại của lồng ngực. Mảng sườn xảy ra trong một trong 3 bối cảnh :

  1. hai hoặc nhiều xương sườn bị gãy ở hai hoặc nhiều nơi ;
  2. hơn một xương sườn bị gãy, liên kết với trật khớp sụn sườn (costal cartilage disarticulation) ; hoặc
  3. các sụn sườn ở hai bên xương ức bị trật, dẫn đến một mảng ức sườn hay trung tâm (sternal or central flail segment).

Ý nghĩa của một mảng sườn là ở chỗ lực đã gây ra nó rất mạnh và gần như chắc chắn là có sự hiện diện của những thương tổn liên kết trong ngực.

3/ ĐIỀU TRỊ MẢNG SƯỜN NHƯ THẾ NÀO ?

Tình trạng của phổi bên dưới nói chung quyết định cách điều trị. Đụng dập phổi (pulmonary contusion) bên dưới, với hậu quả giảm oxy-huyết (hypoxemia), chỉ rõ sự cần thiết phải can thiệp. Nói chung, một mảng sườn nên được điều trị hỗ trợ ; nếu tình trạng bệnh nhân tốt và chịu đựng được mảng sườn (thí dụ phân tích khí huyết không cho thấy giảm oxy-huyết hay tăng thán khí-huyết), thì chỉ cần điều trị hỗ trợ bằng oxy. Nếu bệnh nhân ở trong tình trạng suy hô hấp (respiratory distress), về mặt lâm sàng hay như được chứng tỏ bởi phân tích khí huyết hay đo độ bảo hòa oxy, thì thông nội khí quản hay thông khí áp lực dương (positive-pressive ventilation) nên được thực hiện. Thông khí áp lực dương mang lại sự nở đồng đều lồng ngực từ bên trong và làm ổn định mảng sườn.

4/ BỆNH SỬ CÓ Ý NGHĨA NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN NƠI CÁC NẠN NHÂN BỊ TAI NẠN XE CỘ ?

  1. Tính chất cua tai nạn là gì: xe lật (rollover), xe đụng nhau trực diện (head-on collision) ?
  2. Bệnh nhân có mang dây an toàn không ?
  3. Túi khí (air bag) có mở ra không ?
  4. Tay lái và kính che gió có bị vỡ không ?
  5. Xe có bị thiệt hại quan trọng hay không ?
  6. Chỗ hành khách ngồi có bị xâm phạm không ?

Khi đó là cơ chế giảm tốc trực diện (frontal deceleration mechanism), phải xem xét không chỉ các thương tổn thành ngực và đụng dập, mà còn những thực thể đặc biệt khác, đụng giập cơ tim (myocardial contusion) và vỡ động mạch chủ (aortic rupture).

5/ ĐỤNG GIẬP CƠ TIM ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?

Không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán đụng dập cơ tim (myocardial contusion). Nhiều phương thức đã được sử dụng để chẩn đoán, gồm điện tâm đồ, radionuclide scanning, phân tích các men tim, và siêu âm tim. Bởi vì một đụng dập hiếm khi gây những loạn nhịp nghiêm trọng hay ảnh hưởng lên lưu lượng tim, nên có một khuynh hướng tránh monitoring tích cực các bệnh nhân chỉ căn cứ trên cơ chế. Thay vì thế, hầu hết khuyến nghị sử dụng điện tâm đồ và đánh giá lâm sàng như là công cụ thăm dò. Một điện tâm đồ bình thường không có bất ổn định huyết động loại trừ sự cần thiết phải monitoring kéo dài và có thể thực sự loại bỏ một đụng dập cơ tim có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Một điện tâm đồ không bình thường hay hạ huyết áp không giải thích được có thể cần đánh giá chẩn đoán thêm, như siêu âm tâm ký hay radionuclide scan. Điều trị triệu chứng, với kềm chế loạn nhịp và những biện pháp để tối ưu lưu lượng tim.

6/ LÀM SAO MỘT NẠN NHÂN VỠ ĐỘNG MẠCH CHỦ CÓ THỂ SỐNG CÒN ĐƯỢC ?

Khoảng 85%-90% các bệnh nhân với vỡ động mạch chủ chết, và họ tử vong trước khi trợ giúp y tế đến. 10-15% sống sót được là bởi vì không phải tất cả 3 lớp của động mạch chủ bị vỡ ; lớp ngoại mạc (adventia) vẫn nguyên vẹn và tạm thời ngăn lai sự xuất huyết. Nếu không được điều trị, thương tổn này thường bị vỡ hoàn toàn và hút kiệt máu, thường trong nhiều giờ đến nhiều ngày, nhưng điều này có thể bị trì hoãn trong nhiều năm dưới dạng vỡ phình động mạch giả (pseudoaneurysm rupture).

7/ CƠ CHẾ CỦA RÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ DO CHẤN THƯƠNG

Động mạch chủ ngực đặc biệt nhạy cảm với các lực cắt xé gia tốc-giảm tốc (acceleration-deceleration shearing forces) bởi vì cung động mạch chủ ít di động hơn tim và đoạn động mạch chủ ở dưới dây chằng động mạch (ligamentum arteriosum). Sự giảm tốc trực diện hay ngang (frontal or transverse deceleration) gây nên những lực cắt xé ở những điểm cố định, với nơi thông thường nhất bị vỡ nằm ngay dưới động mạch dưới đòn trái. Những thương tổn do tăng-giảm tốc thắng đứng như té có thể gây nên một vết rách của động mạch chủ lên (ascending aorta) với động mạch vành bị thương tổn hay chèn ép tim cấp tính (acute pericardial tamponade).

8/ MÔ TẢ NHỮNG BƯỚC ĐẦU TIÊN TRONG CHẨN ĐOÁN VỠ ĐỘNG MẠCH CHỦ ?

Theo truyền thống, thăm dò khởi đầu tìm vỡ động mạch chủ gồm có sự nắm vững cơ chế gây chấn thương và một phim ngực chụp thẳng đứng. Dấu hiệu của một bóng trung thất có vẻ bất thường hay rộng ra thường khiến cần thăm dò thêm đối với những bệnh nhân này. Những dấu hiệu quang tuyến gợi ý khác gồm lệch ống thông mũi-dạ dày (nasogastric tube) về phía phải, một mũ đỉnh (apical cap), tràn dịch màng phổi trái, mất cửa sổ động mạch chủ (loss of the aortic window) hay đường sọc màng phổi trái (left pleural stripe), cuống phổi trái bi hạ xuống. Một phim ngực chụp nằm ngửa có thể cho thấy một trung thất rộng ra một cách giả tạo, và vỡ động mạch chủ có thể hiện diện ngay cả với một phim chụp ngực có vẻ bình thường. Nếu sự nghi ngờ về mặt lâm sàng đủ mạnh, căn cứ trên cơ chế hay các dấu hiệu lâm sàng, thì sự đánh giá thăm dò thêm động mạch chủ bằng chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ngực (helical chest CT) hay chụp động mạch chủ (aortography) được biện minh.

9/ CHỤP ĐỘNG MẠCH CHỦ HAY CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH XOẮN ỐC (HELICAL CHEST CT) CÓ NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN VỠ ĐỘNG MẠCH CHỦ HAY KHÔNG ?

Theo kinh điển, chụp động mạch chủ (aortography) đã được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán vỡ động mạch chủ (aortic rupture). Đây là một thủ thuật tương đối an toàn với độ nhạy cảm cao và tính đặc hiệu cao (cả hai thường được xem là > 90%). Tuy nhiên, đó cũng là một thủ thuật xâm nhập, tốn kém, và cần thời gian, có thể không được trang bị bởi tất các các bệnh viện hay không được dùng trong những ngày nghỉ.

Sự xuất hiện của kỹ thuật cắt lớp vi tính xoắn ốc (helical CT Scanner) khiến cho CT sanner trở nên một phương pháp chẩn đoán càng ngày càng được sử dụng. Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (helical CT Sanner) được sử dụng rộng rãi hơn, thời gian thực hiện nhanh hơn, và thường có thể hoạt động 24 giờ mỗi ngày. Cũng vậy, nhiều bệnh nhân bị chấn thương thường phải tìm đến CT scanner vì những lý do khác. Các công trình nghiên cứu cho thấy rằng chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc có độ nhạy cảm 100% và giá trị tiên đoán âm tính 100% trong chẩn đoán thương tổn động mạch chủ do chấn thương. Thật vậy những bệnh nhân với scan âm tính không cần phải được thăm dò thêm. Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc cũng có thể chẩn đoán những thương tổn nội mạc (intimal injuries) tinh tế, đôi khi bị bỏ sót bởi chụp động mạch chủ. Bất lợi chính của chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc là tính đặc hiệu thấp (83% đến 98%) so với chup động mạch chủ. Tuy nhiên, khi được sử dụng như trắc nghiệm thăm dò, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc có thể làm giảm nhiều số trường hợp chụp động mạch chủ được thực hiện một cách không cần thiết. Một chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc động (dynamic helical CT scan) của ngực được chấp nhận như là một trắc nghiệm thăm dò ban đầu để loại bỏ lóc động mạch chủ do chấn thương (traumatic aortic dissection) bởi vì một CT Scan hoàn toàn bình thường loại bỏ thương tổn động mạch chủ.

10/ VẾT THƯƠNG NGỰC ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THỂ NÀO ?

Có nhiều phương pháp điều trị và chẩn đoán, tùy theo vị trí của vết thương ngực và tính chất của tác nhân gây thương tổn.

11/ Ý NGHĨA CỦA VỊ TRÍ CỦA VẾT THƯƠNG NGỰC LÀ GÌ ?

Vị tri của vết thương ngực quyết định phương pháp lâm sàng căn cứ cơ quan bị nguy cơ. Trên quan điểm chức năng, các vết thương ngực được xếp loại thành trung tâm (central), ngoại biên (peripheral), ngực-bụng (thoracoabdominal), và những vết thương ở những vùng kế cận (bụng và cổ).Về mặt cơ thể học, các vết thương trung tâm (central wounds) nằm ở phía trước, (được giới hạn bởi các đường giữa đòn (midclavicular lines), phía trên bởi các xương đòn, và phía dưới bởi các bờ sụn sườn). Tất cả những vết thương khác được xem là ngoại biên (peripheral) ; những vết thương này hoặc là ở bên (lateral), (được giới hạn bởi các đường giữa đòn, các đường nách sau, nách, và các bờ sụn sườn hay ở sau (posterior), được giới hạn bởi các đường nách sau, các vai, và các bờ sụn sườn. Các vết thương ngực-bụng (thoracoabdominal wounds) là những vết thương ở những vị trí dưới của tất cả 3 vùng cơ thể học.

Những phần phía dưới được xác định bởi đường núm vú (nipple line) ở phía trước, xương sườn thứ sáu ở bên, và đỉnh của xương bả vai ở phía sau. Bất cứ vết thương nào ở dưới những ranh giới này được xem là ngực bụng.

12/ NHỮNG VẾT THƯƠNG NGỤC CỦA VÙNG TRUNG TÂM ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THỂ NÀO ?

Những bệnh nhân không ổn định rõ rệt cần mở ngực cấp cứu (emergent thoracotomy) mà không cần phải thăm dò ở phòng cấp cứu. Những bệnh nhân ổn định nên được theo dõi sát trong khi thăm dò chẩn đoán được tiến hành (bao gồm chụp cản quang động mạch chủ, chụp thực quản kèm theo soi thực quản hay không, và có thể soi khí quản). Nếu thăm dò âm tính, quan sát bệnh nhân trong 24 đến 48 giờ ; nếu dương tính, cần can thiệp ngoại khoa. Một chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ngực có thể vô cùng hữu ích để xác định sự hiện diện và vị trí của xuất huyết trung thất. Nếu thấy xuất huyết quanh động mạch chủ hay những dấu hiệu trực tiếp của thương tổn động mạch chủ, thì bệnh nhân nên được thực hiện chụp cản quang động mạch chủ hay đưa thẳng vào phòng mổ.

13/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH MỞ NGỰC CẤP CỨU (ED THORACOTOMY).

Những nạn nhân với vết thương ngực bị ngừng tim lúc đến bệnh viện hay ngừng tim tại nơi tai nạn và không đòi hỏi hồi sức tim-hô hấp kéo dài. Nếu hơn 10 phút hồi sức tim- hô hấp được thực hiện, thì mở ngực cấp cứu là vô ích. Tương tự như thế, những nạn nhân bị chấn thương đụng dập ngực bị ngừng tim không nên mở ngực cấp cứu bởi vì tỷ lệ sống còn là 0%. Ngoại lệ duy nhất có thể là những bệnh nhân nghi vỡ tim, có thể được cứu sống nhờ mở lồng ngực nhanh chóng.

14/ NHỮNG DẤU HIỆU X-QUANG CỦA TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI DƯỚI ÁP LỰC (TENSION PNEUMOTHORAX) ?

Chẩn đoán nên được thực hiện trên cơ sở lâm sàng, và điều trị nên được thực hiện trước khi chụp X quang. Nếu có được một phim chụp ngực, có thể thấy một nửa lồng ngực tăng sáng (hyperlucent), quá nở (overexpanded) với một tràn khí màng phổi rõ rệt và một trung thất bị đẩy sang phía đối diện.

15/ NHỮNG DẤU HIỆU LẮM SÁNG CỦA TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI DƯỚI ÁP LỰC ?

Suy hô hấp (respiratory distress), một nửa phổi nở quá mức (overexpanded hemothorax), tăng vang âm (hyperresonance) lúc đả chẩn, tiếng thở giảm rõ rệt hay biến mất, khí quản bị đẩy lệch bởi tràn khí màng phổi (khí quản phải được sờ thấy trên hõm xương ức (sternal notch), không đánh giá được bằng thị chẩn), tim nhịp nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, khí thủng dưới da, và hạ huyết áp. Ngoài ra, nơi những bệnh nhân được đặt ống thông nội khí quản và đang được thông khí bằng bóng (bag ventilation), sức đề kháng gia tăng lúc thông khí(đòi hỏi tăng áp lực bằng bóp bóng để thổi khí vào phổi) thường là dấu hiệu sớm nhất của tràn khí màng phổi dưới áp lực.

16/TẠI SAO TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI DƯỚI ÁP LỰC GÂY HẠ HUYẾT ÁP ?

Sự xê dịch trung thất (mediastinal shift) làm trở ngại hồi lưu máu tĩnh mạch cảnh về tim. Tiền gánh (preload) bị giảm nghiêm trọng làm giảm thể tích tống máu (stroke volume), giảm lưu lượng tim, và gây hạ huyết áp.

17/ ĐIỀU TRỊ CỦA TRẦN KHÍ MÀNG PHỔI DƯỚI ÁP LỰC ?

Làm giảm tức thời áp lực trong xoang phế mạc về phía bị thương tổn là liệu pháp thích hợp. Đối với những bệnh nhân trong tình trạng cực kỳ, cách hay nhất để thực hiện điều này và cũng là cách nhanh nhất : đặt một catheter trên kim cỡ 14G qua xương sườn thứ tư hay thứ năm trên đường giữa nách giữa (midaxillary line), sau đó hút với một ống tiêm 50mL. Sau khi những dấu hiệu sinh tồn cải thiện, thủ thuật nên được tiếp theo ngay bởi đặt ông dẫn lưu ngực (tube thoracostomy), là điều trị quyết định. Đối với những bệnh nhân ổn định, không cần phải hút trước khi đặt ống dẫn lưu ngực (chest tube).

18/ KHI NÀO THÌ NGHI NGỜ CHÈN ÉP TIM (PERICARDIAL TAMPONADE) ?

Chèn ép tim cấp tính (acute pericardial tamponade) là một tình trạng xảy ra do sự tích tụ máu và huyết đông trong khoang màng ngoài tim (pericardial space). Khi áp lực trong khoang màng ngoài tim vượt quá áp lực làm đầy tim (cardiac filling pressure), choáng và nhiên hậu tử vong nhanh chóng sẽ xảy ra. Chèn ép tim nên được nghi ngờ nơi bất cứ bệnh nhân nào với vết thương ngực (đặc biệt là trong vùng trung tâm), phát triển hạ huyết áp, tim nhịp nhanh, và áp lực tĩnh mạch trung tâm gia tăng sau khi tràn khí màng phổi dưới áp lực đã được điều trị và loại bỏ. Phương tiện chẩn đoán chính xác nhất một tràn dịch màng ngoài tim (pericardial effusion) là siêu âm cạnh giường (bedside ultrasonography).

19/ CHÈN ÉP TIM CẤP TÍNH ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?

Thái độ xử trí thích hợp nơi một bệnh nhân không ổn định là chọc màng ngoài tim (pericardiocentesis), tiếp theo sau là chuyển ngay đến phòng mổ để điều trị quyết định. Nếu không có các dấu hiệu sinh tồn ở phòng cấp cứu, chỉ định thực hiện mở ngực ngay (immediate thoracotomy). Nơi các bệnh nhân ổn định với chèn ép tim sắp xảy ra, sự hiện diện của máu trong khoang màng ngoài tim có thể được xác nhận bởi siêu âm cạnh giường. Nơi các bệnh nhân không ổn định, chẩn đoán được xác nhận bởi sự đáp ứng với các can thiệp điều trị.

20/ CÓ PHẢI TẤT CẢ BỆNH NHÂN VỚI MỘT VẾT THƯƠNG NGỰC DO DAO ĐÂM ĐỀU CẦN ĐƯỢC NHẬP VIỆN ?

Những bệnh nhân với những vết thương ngoại biên, không phải trong vùng ngực-bụng, ổn định và có một phím ngực ban đầu bình thường, thường không cần nhập viện. Những bệnh nhân này nên được quan sát ở phòng cấp cứu và cho chụp lại phim và xét nghiệm hematocrit trong 4 -6 giờ. Nếu bình thường, bệnh nhân có thể được cho ra viện

21/ CÁC VẾT THƯƠNG HỎA KHÍ NGOẠI BIÊN ĐI XUYÊN QUA TRUNG THẤT ĐƯỢC XỬ TRÍ MỘT CÁCH KHÁC ?

Việc xác định đạn đạo căn cứ trên vết thương vào (entry wound) và vị trí yên nghỉ sau cùng hay vết thương ra (exit wound), không luôn luôn chính xác. Tuy nhiên, nếu đạn đạo được ước tính đi xuyên qua trung thất, những bệnh nhân này cần một đánh giá chẩn đoán sâu hơn trong khi họ được theo dõi như bệnh nhân nội trú. Những bệnh nhân này nên được thăm dò như những bệnh nhân bị vết thương ngực vùng trung tâm.

22/ CÁC VẾT THƯƠNG NGỰC- BỤNG ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO ?

Vì vị trí của vết thương nằm phần dưới của ngực, nên những vết thương như thế có nguy cơ gây thương tổn các cơ quan dưới cơ hoành, trong phúc mạc, và sau phúc mạc. Không có sự nhất trí về việc xử trí những bệnh nhân này ra sao. Vài người chủ trương chỉ cần quan sát theo dõi, căn cứ can thiệp ngoại khoa trên những dấu hiệu vật lý dương tính. Những người khác sử dụng rửa màng bụng chẩn đoán (diagnostic pertitoneal lavage) với các tiêu chuẩn hồng cầu thấp (> 5.000 hay 10.000 hồng cầu trái với 50.000 đến 100.000 như bình thường). Những người khác sử dụng soi ổ bụng (laparoscopy) như là một phương tiện đánh giá dứt khoát hơn nhưng khó khăn và tốn thời gian hơn. Các vết thương ngực-bụng sau (posterior thoracoabdominal wounds) đặc biệt khó đánh giá bởi vì các thương tổn sau phúc mạc là chủ yếu, và chúng không phát hiện được với rửa phúc mạc. Quan sát theo đối với một thăm dò chẩn đoán được khuyến nghị. Vài người chỉ quan sát theo dõi, trong khi những người khác khuyến nghị thêm một chụp bể thận bằng đường tĩnh mạch (intravenous pyelography), rửa phúc mạc chẩn đoán, chụp cắt lớp vi tính bụng, chụp cắt lớp vi tính với thụt chất cản quang (contrast-enhanced CT enema). Thủ thuật sau cùng này cho thêm chất cản quang vào trực tràng, ngoài các chất cản quang tiêm tĩnh mạch và uống, được cho trong khi chụp cắt lớp vi tính bụng. Mục đích là chẩn đoán sớm một thương tổn đại tràng ẩn (occult colon injury).

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (11/8/2009)

References : Emergency Medicine Secrets.

Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)

Edited by user Saturday, October 5, 2013 3:04:32 PM(UTC)  | Reason: Not specified

"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#2 Posted : Monday, August 20, 2012 6:35:41 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỐ 11

CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP NGỰC
(BLUNT CHEST TRAUMA)


BS NGUYỄN VĂN THỊNH

PHẦN II


1/ NHỮNG THƯƠNG TỔN THÔNG THƯỜNG NHẤT SAU CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP NGỰC ?
  • Gãy xương lồng ngực
  • Đụng dập và rách phổi
  • Đụng dập cơ tim
  • Vỡ động mạch chủ.

2/ PHIM CHỤP NGỰC BAN ĐẦU HỮU ÍCH NHƯ THỂ NÀO ?

Phim chụp ngực ban đầu thường được thực hiện với bệnh nhân trong tư thế nằm ngửa và với kỹ thuật kém trong điều kiện cấp cứu. Việc đặt hoàn toàn tin tưởng vào nó có thể làm lầm lẩn. Tuy nhiên, phim ngực thường được thực hiện một cách thường quy nơi hầu hết các bệnh nhân chấn thương như là một xét nghiệm thăm dò (screening test) hơn là một xét nghiệm chẩn đoán xác định. Gãy xương, tràn máu-khí màng phổi (hemopneumothorax), và các bất thường trung thất có thể bị bỏ sót nơi phim chụp ban đầu. Đối với những triệu chứng nghi ngờ, nên chụp lại phim ngực hay thực hiện CT scan ngực.

3/ TRUNG THẤT RỘNG (WIDENED MEDIASTINUM) LÀ GÌ ?

Một bề rộng trung thất hơn 8 cm, được thấy trên phim ngực chụp ở tư thế nằm ngửa, được xem là bất thường và bệnh nhân nên được thăm dò thêm nữa. Dấu hiệu này xảy ra nơi 85% các trường hợp với thương tổn động mạch chủ.

4/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA TRUNG THẤT RỘNG ?
  • Vỡ động mạch chủ (aortic rupture) trong 10-15% những trường hợp.
  • Gãy đốt sống ngực trong 5% đến 10% các trường hợp.
  • Gãy xương ức, chấn thương phần mềm, hay chèn ép tim (cardiac tamponade) trong 5% các trường hợp.
  • Không có bất thường trong 65% đến 70% những trường hợp còn lại.

5/ NHỮNG DẤU HIỆU X QUANG KHÁC GỢI Ý VỠ ĐỘNG MẠCH CHỦ (AORTA RUPTURE) ?
  • Mất hình quai động mạch chủ (indistinct aortic knob) (25% các trường hợp).
  • Mũ đỉnh (apical cap) (20%).
  • Gãy xương sườn thứ nhất và thứ hai (15%).
  • Khí quản bị đẩy lệch (10%).
  • Ống thông mũi-dạ dày bị đẩy lệch (10%).
  • Cuống phổi trái bị đẩy hạ xuống (5%).
  • Trung thất rộng (widened mediastinum).
  • Mất cửa sổ động mạch chủ-phổi (loss of aortopulmonary window).

Những dấu hiệu khác không nhạy cảm như gãy xương sườn, xương ức, xương bả vai, và xương đòn hay tràn dịch màng phổi có thể hiện diện. Dấu hiệu đặc hiệu nhất là ống thông mũi-dạ dày (nasogastric tube) bị đẩy lệch. Trong 7% các trường hợp, phim chụp không chuẩn bị có thể hoàn toàn bình thường.

6/ LÀM SAO ĐÁNH GIÁ MỘT TRUNG THẤT RỘNG ?
  • Chụp lại phim ngục ở tư thế đứng. Mặc dầu khoảng 50% các trường hợp nghi ngờ có thể được loại bỏ bởi phương pháp đơn giản này, nhưng sự nâng dậy bệnh nhân bị chấn thương đụng dập có thể bị chống chỉ định do choáng hay những lo ngại về cột sống.
  • Chụp mạch động mạch chủ (aortic angiogram). Đây là tiêu chuẩn vàng (gold standard) để chẩn đoán vỡ động mạch chủ, với một mức độ nhạy cảm và đặc hiệu 97%. Tuy nhiên đó là một một thăm dò xâm nhập, tốn kém, mất thời gian và công sức, và được liên kết với những biến chứng trong đến 5% các trường hợp .
  • CT scan ngực. Thăm dò nhanh chóng, không xâm nhập, và có thể cung cấp thêm thông tin về những thương tổn liên kết. Đặc biệt trong những trường hợp đòi hỏi CT scan những vùng khác của cơ thể, như thường xảy ra trong trường hợp những nạn nhân bị chấn thương đụng dập, thì CT scan ngực này là thăm dò được lựa chọn để xác nhận hay loại bỏ sự hiện hữu của khối máu tụ trung thất (mediastinal hematoma). CT xoắn ốc(helical CT) được sử dụng trong nhiều trung tâm đã thay thế chụp động mạch chủ quy ước. Vai trò của chụp động mạch chủ có khuynh hướng được giới hạn cho những trường hợp trong đó những dấu hiệu của CT xoắn ốc không rõ rệt.
  • Siêu âm qua thực quản (transesophageal echcardiography) . Thăm dò này có những mức độ chính xác thay đổi (60% den 98%) bởi vì tùy thuộc vào người thao tác. Thăm dò này có thể là một thay thế rất tốt đối với bệnh nhân có huyết động không ổn định nên không được di chuyển ra khỏi đơn vị hồi sức. Việc sử dụng nó nên được xét đến tùy trường hợp tùy theo kinh nghiệm hiện có ở mỗi cơ sở điều trị.

7/ NƠI ĐIỂN HÌNH CỦA THƯƠNG TỔN ĐỘNG MẠCH CHỦ ?

Trong 93% các trường hợp, thương tổn động mạch chủ xảy ra ở dưới chỗ phát xuất của động mạch dưới đòn trái (left subclavian artery). Sự chuyển tiếp của động mạch chủ hướng thượng (ascending aorta) cố định qua động mạch chủ hướng hạ (descending aorat) di động hơn, tạo nên những lực cắt xẻ (shearing forces) quanh ống động mạch (ductus arteriosum). Thương tổn động mạch chủ hướng thượng (ascending aorta) và cung động mạch chủ xảy ra trong 7% còn lại của các trường hợp.

8/ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA THƯƠNG TỔN ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC ?

Khoảng 85% các bệnh nhân chết nơi xảy ra tại nạn. Tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân còn sống đến bệnh viện là 30%. Hầu hết những bệnh nhân này đến vào giờ phút chót hay vỡ trước khi mổ. Đối với những bệnh nhân ổn định được phẫu thuật mổ phiên sửa chữa động mạch chủ, tỷ lệ tử vong là 15%.

9/ NHỮNG KỸ THUẬT GIẢI PHẪU ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ SỬA CHỮA ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
  • Kẹp và khâu (clamp and sew).
  • Bắt cầu (bypass).

10/ NHỮNG BIẾN CHỨNG QUAN TRỌNG SAU PHẪU THUẬT ĐỘNG MẠCH CHỦ ?
  • Các biến chứng hô hấp (viêm phổi, tràn mủ màng phổi).
  • Suy thận.
  • Hỏng đường may (hở ra, phình động mạch).
  • Liệt 2 chi dưới (10% các trường hợp).

11/ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ PHÁT TRIỂN LIỆT HAI CHI DƯỚI ?

Hạ huyết áp trong lúc mổ, thời gian kẹp động mạch chủ và kỹ thuật mổ. Dường như nếu động mạch chủ bị kẹp dưới 30 phút, cả hai kỹ thuật (kẹp và khâu hay bắt cầu) đều an toàn như nhau. Tuy nhiên nếu phẫu thuật sửa chữa kéo dài hơn 30 phút, các kỹ thuật bắt cầu (bypass technique) bảo vệ tuy sống tốt hơn. Hạ huyết áp đưa đến giảm tưới máu tủy sống, nên tránh trước và trong phẫu thuật sửa chữa.

12/ CÁC DẠNG THƯƠNG TỔN CỦA CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP TIM (BLUNT CARDIAC TRAUMA) ?


  1. Đụng dập cơ tim không triệu chứng (chỉ bất thường điện tâm đồ).
  2. Đụng dập cơ tim có triệu chứng (choáng do tim và loạn nhịp tim)
  3. Vỡ thành tự do hay thành ngăn (free wall or septal wall rupture).
  4. Rách van tim (valvular tears)
  5. Huyết khối động mạch vành (coronary artery thrombosis).

113/ CÁC TRIỆU CHỨNG CỦA CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP TIM ?

Hầu hết các đụng dập cơ tim (myocardial contusion) đều không có triệu chứng, nhưng hầu hết các bệnh nhân với vỡ tim (cardiac rupture) không còn sống đến được bệnh viện. Tình trạng bất ổn định huyết động hay loạn nhịp tim là những biểu hiện thông thường của thương tổn cơ tim do đụng dập có ý nghĩa lâm sàng.

14/ NHỮNG CƠ CHẾ KHẢ DĨ GÂY VỠ TIM (CARDIAC RUPTURE ) ?
  • Giảm tốc cấp tính (acute deceleration) (té từ một độ cao, tai nạn xe hơi).
  • Đè ép mạnh trước sau.
  • Rách do gãy xương sườn hoặc xương ức.
  • Hồi lưu ồ ạt và đột ngột của máu tĩnh mạch trở về tim sau chấn thương đụng dập bụng (hiếm).

15/ CHẨN ĐOÁN ĐỤNG DẬP CƠ TIM (MYOCARDIAL CONTUSION) ĐƯỢC XÁC LẬP NHƯ THẾ NÀO ?

Không có xét nghiệm chẩn đoán đặc hiệu hay có nhạy cảm cao, nhưng những điểm sau đây nên được xét đến :

  1. Cơ chế chấn thương gây nghi ngờ (hư hại tay lái quan trọng, cú đập vào ngực trước), liên kết với gãy xương ức, gãy nhiều xương sườn, hay tím bầm vùng trước tim. Tuy nhiên, vài người tin rằng những chấn thương này không phải là những yếu tố nguy cơ có ý nghĩa đối với chấn thương đụng dập tim.
  2. Những triệu chứng và dấu chứng lâm sàng như choáng do tim (cardiogenic shock) hay loạn nhịp tim.
  3. Các enzyme tim như CPK, LDH, và CPK-MB đã được sử dụng nhưng không có giá trị tiên đoán đụng dập tim bởi vì cơ vân bị tổn hại, chứa tất cả các enzymes này, có thể làm che khuất những lượng nhỏ được phóng thích bởi những tế bào cơ tim bị thương tổn. Nồng độ Troponin, có độ nhạy cảm và đặc hiệu cao đối với nhồi máu cơ tim, càng ngày càng được sử dụng đối với chấn thương đụng dập tim và đã thay thế CPK-MB nơi hầu hết các trung tâm.
  4. Điện tâm đồ. Mặc dầu điện tâm đồ ban đầu có thể không có giá trị xác định, nhưng hiếm khi có chấn thương đụng dập tim mà không có những thay đổi điện tâm đồ trong vòng 12 giờ sau khi nhập viện. Tiếc thay những thay đổi này không đặc hiệu và gồm có những rối loạn nhịp (chủ yếu tim nhịp nhanh xoang) hay bất thường dẫn truyền (chủ yếu bloc nhánh phải).
  5. Sự kết hợp một điện tâm đồ bình thường lúc nhập viện, một điện tâm đồ làm lại 8 giờ sau khi nhập viện và 3 nồng độ troponin bình thường (cách nhau 2 giờ) có một giá trị tiên đoán âm tính 100% đối với đụng dập cơ tim có ý nghĩa về mặt lâm sàng. Nếu các kết quả của hai xét nghiệm này bình thường, nếu bệnh nhân sẽ không biểu hiện bất cứ bất thường nào về tim và, nếu không có những thương tổn khác, bệnh nhân có thể được cho xuất viện.
  6. Siêu âm tâm ký : nhạy cảm trong chẩn đoán các bất thường chuyển động của thành tim hay những khuyết tật cơ thể học, và siêu âm tâm ký là thăm dò được khuyến nghị nơi các bệnh nhân có điện tâm đồ bất bình thường hay có tình trạng huyết động bất ổn định không giải thích được.

16/ CÁCH ĐÁNH GIÁ THÍCH HỢP MỘT BỆNH NHÂN NGHI BỊ CHẨN THƯƠNG ĐỤNG DẬP CƠ TIM ?


  1. Thực hiện vào lúc nhập viện điện tâm đồ và nồng độ troponin nơi những bệnh nhân có những triệu chứng và cơ chế chấn thương gây nghi ngờ.
  2. Làm lại điện tâm đồ 8-12 giờ sau khi nhập viện.
  3. Đo nồng độ troponin mỗi 2 giờ, tổng cộng 3 lần.
  4. Quan sát theo dõi bệnh nhân trong thời kỳ này nơi một giường có monitoring (không cần thiết phải đưa vào ICU).
  5. Thực hiện siêu âm tâm ký trong trường hợp bất ổn huyết động không giải thích được hay loạn nhịp tim.
  6. Cho xuất viện sau 12 giờ nếu không có những triệu chứng gợi ý, những dấu hiệu xét nghiệm bất thường hay những thương tổn phối hợp.

17/ ĐIỀU TRỊ CHÂN THƯƠNG ĐỤNG DẬP TIM ?

Hầu hết các bệnh nhân với chấn thường đụng dập tim (blunt cardiac trauma) không đòi hỏi điều trị gì khác ngoài việc quan sát theo dõi. Các sóng điện tâm đồ và các nồng độ men tim hầu như luôn luôn trở lại bình thường trong vòng một tuần. Từ 2% đến 5% các bệnh nhân có thể phát triển những loạn nhịp tim đáng kể với huyết động bất ổn, đòi hỏi các thuốc chống loạn nhịp (thường là lidocaine tiêm tĩnh mạch). Các bệnh nhân với thương tổn cơ tim được xác nhận bởi siêu âm nên được nhập viện cho đến khi một xét nghiệm lập lại không cho thấy những dấu hiệu bất thường.

Sự sống còn của các bệnh nhân với vỡ tim tùy thuộc vào sự nhận diện và phẫu thuật sửa chữa ngoại khoa nhanh chóng.

Mặc dầu những biến chứng muộn sau khi chấn thương đụng dập tim không được điều trị đã được báo cáo trong tư liệu y khoa, nhưng chúng hiếm xảy ra.

18/ NHỮNG LOẠI THƯƠNG TỔN KHÍ-PHẾ QUẢN VÀ PHỐI NÀO XẢY RA SAU CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP NGỰC ?

Tràn khí màng phổi hay tràn máu màng phổi sau một chấn thương đụng dập thường là hậu quả của chấn thương trực tiếp do các xương sườn bị gãy. Với rò khí thể tích lớn và dai dẳng, nên nghĩ đến khả năng thương tổn khí-phế quản, đòi hỏi đánh giá bằng soi khí quản.

Đụng dập phổi có thể là kết quả của đụng dập trực tiếp, có hoặc không có một thành phần giảm tốc cấp tính. Đụng dập phổi có thể rõ ràng trên X quang trong giai đoạn khởi đầu, điều này có thể tạo nên một cảm giác an toàn giả tạo. Sự suy thoái tình trạng hô hấp vài giờ sau đó không phải là hiếm trong những trường hợp như vậy và có thể làm bất ngờ người thầy thuốc không được chuẩn bị trước. Một chỉ dấu nghi ngờ cao, được hỗ trợ bởi các xét nghiệm thích hợp (chụp phim ngực nhiều lần, khí máu), monitoring thích đáng (độ bảo hòa oxy), và theo dõi lâm sàng sát là phương cách duy nhất để tránh những vấn đề quan trọng.

19/ Ý NGHĨA CỦA GÃY XƯƠNG SƯỜN ?

Các gãy xương sườn trên(xương sườn thứ nhất và thứ hai) có thể được liên kết với vỡ động mạch chủ (aortic rupture). Những gãy xương sườn dưới được liên kết với các thương tổn ở lá lách và gan. Gãy nhiều xương sườn có thể đưa đến đau đớn quan trọng, bất động cơ (muscular splinting), phổi nở không đầy đủ, và phát triển suy hô hấp. Điều trị giảm đau thích đáng và kiné liệu pháp là thiết yếu để tránh những biến chứng như thế.

20/ NHỮNG PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN GÃY NHIỀU XƯƠNG SƯỜN ?
  • Giảm đau ngoài màng cứng (epidural analgesia) (catheter được đặt trong khoang ngoài màng cứng).
  • Giảm đau gian sườn(tiêm thường xuyên vào những khoang gian sườn tương ứng, gần với những dây thần kinh gian sườn).
  • PCA (patient-controlled analgesia) : giảm đau được kiểm soát bởi bệnh nhân.
  • Giảm đau quy ước (thuốc giảm đau tiêm mông, tiêm tĩnh mạch hay thuốc uống).
  • Catheter đặt dưới màng cứng tạo sự giảm đau hiệu quả nhất với vài tác dụng phụ. Phương pháp này là điều trị lựa chọn đối với những bệnh nhân bị đau nhiều và có nguy cơ bị biến chứng hô hấp.

21/ MẢNG SƯỜN (FLAIL CHEST, VOLET COSTAL) LÀ GÌ ?

Mảng sườn được định nghĩa như là 3 (hay nhiều hơn) xương sườn liên tiếp bị gãy, ít nhất ở hai chỗ cho mỗi xương sườn. Một mảng sườn được liên kết với sự kém vận hành của nửa lồng ngực tương ứng, được thể hiện rõ bởi hô hấp nghịch lý (paradoxical respiration). Trong tình trạng này, nửa lồng ngực bị thương tổn chuyển động vào trong, trong khi nửa lồng ngực bên đối diện nở ra trong lúc thở vào. Khoảng 40 đến 80% các bệnh nhân với mảng sườn cần được hỗ trợ thông khí cơ học. Đụng dập phổi (lung contusion) bên dưới chỗ gãy góp phần vào sự phát triển của suy hô hấp hơn là sự thiếu vận động điều hòa của lồng ngực. Khuynh hướng bất động (splinting) tự ý của lồng ngực do đau đớn cũng là một yếu tố quan trọng của suy hô hấp.

22/ LÀM SAO ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN VỚI MẢNG SƯỜN ?


  1. Theo dõi sát tần số hô hấp và độ bảo hòa oxy.
  2. Cung cấp thêm oxy bằng mặt nạ hay canun mũi.
  3. Duy trì một ngưỡng thấp đối với hỗ trợ thông khí cơ học trước khi bệnh nhân mất bù.
  4. Điều trị chống đau thích đáng, lý tưởng là bằng giảm đau ngoài màng cứng (epidural analgesia).

Làm vững trong (internal stabilization) bằng phẫu thuật cố định xương sườn đã được sử dụng trong vài trường hợp, cho những kết quả tốt. Không có kinh nghiệm rộng rãi với phương pháp này.

23/ NGẠT DO CHẤN THƯƠNG (TRAUMATIC ASPHYXIA) ?

Ngạt do chấn thương được gây nên bởi sự gia tăng cấp tính áp lực trong huyết quản của phần trên của thân, đầu, và cổ, do sự đè ép đột ngột của lồng ngực. Da đỏ tỏa lan phía trên nơi bị đè ép là đặc trưng của thực thể bệnh lý này và được quy cho sự vỡ của những mạch máu nhỏ và sự tràn máu ra ngoài long mạch. Xuất huyết dưới kết mạc cũng là dấu hiệu điển hình. Tăng áp lực nội sọ có thể xảy ra do vi xuất huyết (microhemorrhages).

24/ NHỮNG CẠM BẪY THÔNG THƯỜNG NHẤT TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH NHÂN VỚI CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP NGỰC ?
  • Không bao gồm những nguyên nhân khác với các thương tổn động mạch chủ trong chẩn đoán phân biệt trung thất rộng (đặc biệt là gãy cột sống ngực).
  • Đánh giá thấp một đụng dập phổi quan trọng bởi vì hình dáng phim X quang ban đầu không gây ấn tượng, làm lầm lẩn.
  • Không giữ độ nghi ngờ đủ cao đối với chấn thương động mạch chủ nơi bệnh nhân có cơ chế chấn thương năng lượng cao, ngay cả khi phim ngực bình thường.
  • Không nhận biết đụng đập cơ tim là nguyên nhân của tình trạng bất ổn huyết động vì không có xuất huyết.
  • Không điều trị giảm đau đầy đủ và hỗ trợ thông khí sớm nơi bệnh nhân với mảng sườn hay gãy nhiều xương sườn.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH (11/12/2009)


References : Trauma Secrets.



Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục "Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)
"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



lly (Lynn Ly)  
#3 Posted : Saturday, October 5, 2013 2:45:38 PM(UTC)
lly (Lynn Ly)

Rank: Advanced Member

Groups: Y Học Đời Sống, Registered
Joined: 4/5/2011(UTC)
Posts: 5,345

Thanks: 2457 times
Was thanked: 2383 time(s) in 1230 post(s)
CẤP CỨU CHẤN THƯƠNG SỐ 33

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN
(BLUNT THORACIC TRAUMA)


1/ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN CÓ THƯỜNG CẦN PHẢI MỔ CẤP CỨU KHÔNG ?

Hiếm. Ở những bệnh nhân đến bệnh viện còn sống, những thương tổn phổi, mạch máu và trung thất cần phải mổ rất hiếm : chỉ 5% những bệnh nhân với chấn thương ngực kín đơn độc cần mở ngực (thoracotomy).

2/ Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI TRÀN MÁU MÀNG PHỔI SAU CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN, HƯỚNG DẪN QUAN TRỌNG NHẤT ĐỂ QUYẾT ĐỊNH MỔ LÀ GÌ ?

Tình trạng huyết động của bệnh nhân. Tràn máu màng phổi (hemothorax) sau chấn thương ngực kín thường nhất là do những thương tổn không cần phải mổ của phổi và thành ngực. Do đó, ở những bệnh nhân ổn định, dẫn lưu tràn máu màng phổi (với một chest tube) ; làm phổi nở trở lại, và điều chỉnh rối loạn đông máu (coagulopathy), giảm thân nhiệt, và nhiễm toan nên là trọng điểm ban đầu. Xuất lượng ống ngực hữu ích nhưng không phải là chính yếu.

3/ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI DƯỚI ÁP LỰC LÀ GÌ ?

Không khí trong xoang màng phổi chịu áp lực gây nên bởi một cơ chế van một chiều (one-way valve mechanism). Đây có thể là một tình trạng đe dọa mạng sống bởi vì sự gia tăng áp suất trong ngực làm giảm hồi lưu tĩnh mạch, ngăn cản sự làm đầy tâm thất phải, đưa đến giảm lưu lượng tim.

UserPostedImage


4/ NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG CỦA TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI DƯỚI ÁP LỰC.

Hạ huyết áp, tim nhịp nhanh, vắng tiếng thở ở phía bị thương tổn, và căng các tĩnh mạch cổ. Nếu tình trạng bệnh nhân xấu đi và nghi ngờ tràn khí màng phổi dưới áp lực (tension pneumothorax), ngực cần phải được làm giảm ép mà không phải chờ đợi chụp X quang.

5/ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?

Đối với điều trị tiền bệnh viện, needle decompression (exsufflation ou décompression à l'aiguille) nên được thực hiện ở khoang gian sườn thứ 5 trên đường giữa nách (midaxillary line) (không bao giờ đường giữa đòn). Tuy nhiên trong bệnh viện, một thầy thuốc có kinh nghiệm có thể làm giảm ép hoàn toàn xoang phế mạc nhanh như với một tube thoracostomy (thoracostomie avec mise en place d'un drain thoracique).

6/ BAO NHIỀU XƯƠNG SƯỜN BỊ GÃY CÓ QUAN TRỌNG KHÔNG ?

Có. 6 xương sườn gãy hoặc nhiều hơn chỉ rõ một nguy cơ cao hơn bị giảm thông khí do đau, với kết quả viêm phổi và ARDS (acute respiratory distress syndrome), đặc biệt là ở những bệnh nhân già.

7/ MỘT MẢNG SƯỜN (FLAIL CHEST) LÀ GÌ ?

Khi nhiều xương sườn bị gãy ở hai hoặc nhiều nơi, thành ngực cử động một cách nghịch lý (flail) với hô hấp.

UserPostedImage


8/ MẢNG SƯỜN TÁC ĐỘNG LÊN SỰ THÔNG KHÍ NHƯ THẾ NÀO ?

Ở những bệnh nhân thở tự nhiên, phần lồng ngực mất sự liên tục của xương rút vào trong lúc thở vào. Cử động nghịch lý này (được làm gia tăng khi đau dữ dội) làm trở ngại sự thông khí.

UserPostedImage


9/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN VỚI MẢNG SƯỜN ĐỀU CẦN THÔNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG ĐỂ TRÁNH GIẢM THÔNG KHÍ ?

Không. Ảnh hưởng của mảng sườn lên sự thông khí không phải luôn luôn quan trọng, và với sự giảm đau tốt, nhiều bệnh nhân có thể duy trì công hô hấp riêng của mình. Nhưng chỉ định chuẩn đối với nội thông nên duoc sử dụng.

10/ CÓ PHẢI MẢNG SƯỜN ẢNH HƯỞNG OXYGENATION ?

Mảng sườn tự nó có ít hậu quả trực tiếp lên oxygenation. Tuy nhiên, hầu như tất cả các bệnh nhân với mảng sườn đều có một đụng dập phổi bên dưới. Mức độ nghiêm trọng của đụng dập phổi (pulmonary contusion) là một yếu tố quyết định quan trọng về tiên lượng và nhu cầu nội thông hơn là cơ học bị suy yếu của thành ngực. Sinh bệnh lý của chấn thương ngực kín với thương tổn xương nghiêm trọng nên được nghĩ như là một quá trình duy nhất (mảng sườn/đụng dập phổi)

11/ BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA ĐỤNG DẬP PHỔI ?

Tương tự với những mô khác, phổi cũng chịu sự cắt xé nhu mô và vỡ những huyết quản nhỏ (bầm dập) sau một cú đấm trực tiếp hay giảm tốc nhanh (rapid deceleration). Thương tổn mô này được theo sau bởi phù nề. Do đó, trong trường hợp điển hình, những bệnh nhân với đụng dập phổi sẽ suy thoái trong 48 giờ đầu. Hãy cẩn thận bởi vì hình chụp ngực ban đầu có vẻ hiền tính làm lầm lẫn.

12/ BỆNH CẢNH KHỞI ĐẦU THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC ?

Chết tại hiện trường. 85% các bệnh nhân với rách động mạch chủ ngực chết do kiệt máu trước khi đến được bệnh viện. Vỡ tim và các huyết quản lớn chỉ đứng thứ hai sau chấn thương đầu như là nguyên nhân gây tử vong được quy cho chấn thương đụng dập.

13/ TRONG SỐ NHỮNG BỆNH NHÂN SỐNG SÓT ĐẾN ĐƯỢC BỆNH VIỆN,THƯƠNG TỔN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC LÀ GÌ ?

Một vết rách xuyên qua lớp nội mạc (intima) và trung mạc (media), ngay phía dưới chỗ phát xuất của động mạch dưới đòn trái. Bởi vì lớp ngoại mạc vẫn còn nguyên vẹn, bệnh nhân không bị kiệt máu tức thời, và nếu thương tổn được phát hiện sớm và được điều trị bằng phẫu thuật, tỷ lệ sống sót là 85%.

14/ NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG CỦA VỠ ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC ?

Không có dấu hiệu xác định. Sự nghi ngờ phải được căn cứ trên cơ chế chấn thương (thí dụ do giảm tốc độ đột ngột).

UserPostedImage


Những dấu hiệu vật lý khác thường liên kết với vỡ động mạch chủ gồm có cao huyết áp chi trên ; những huyết áp ở chi trên không đều nhau : các mạch chi trên bị mất ; và khối máu tụ lan rộng (expanding hematoma) ở đáy cổ, điều này rất là nghiêm trọng.

15/ NHỮNG DẤU HIỆU GÌ TRÊN PHIM NGỰC ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI VỠ ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC XUỐNG ?

Tương tự với những dấu hiệu vật lý trong tình trạng này, không có dấu hiệu vật lý ban đầu nào có tính chất xác định ; tuy nhiên, hãy quan sát một aortic knob lờ mờ, trung thất giãn rộng (>8 cm ở aortic knob), apical cap, tràn dịch màng phối trái, cuống phổi trái bị đè xuống, thực quản bị đẩy về phía phải (hãy tìm kiếm và theo dõi ống mũi dạ dày), gãy xương sườn thứ nhất, di lệch khí quản, và mất cửa sổ động mạch chủ-phổi (aortopulmonary window). Một tổng cộng 15% các bệnh nhân với vỡ động mạch chủ có một trung thất bình thường trên X quang, và 7% có một phim ngực hoàn toàn bình thường.

UserPostedImage


16/ Ở MỘT BỆNH NHÂN ỔN ĐỊNH VỚI MỘT CƠ CHẾ THƯƠNG TỔN QUAN TRỌNG HAY PHIM NGỰC PHÙ HỢP VỚI THƯƠNG TỔN ĐỘNG MẠCH CHỦ, CHẤN ĐOÁN ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THẾ NÀO ?

Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc động lực (dynamic helical computed tomography) của ngực có độ nhạy cảm khoảng 100% để phát hiện thương tổn động mạch chủ ; phương pháp chụp hình ảnh này có để sử dụng rộng rãi và có thể áp dụng cho tất cả những bệnh nhân ổn định.

UserPostedImage


Trắc nghiệm xác định vẫn là chụp động mạch chủ (aortography) bởi vì nó nhận diện chính xác hơn vị trí (động mạch chủ lên hay xuống và mức độ của thương tổn).

17/ LÀM SAO NHẬN DIỆN BỆNH NHÂN VỚI ĐỤNG DẬP CƠ TIM ?

Chỉ có hai điều xảy ra nơi tim bị đụng dập : loạn nhịp tim và suy bơm (pump failure). Biểu hiện thông thường hơn hết của đụng dập tim là loạn nhịp tim. Các công trình nghiên cứu xác nhận rằng những bệnh nhân với một điện tâm đồ ban đầu bình thường có một cơ may rất nhỏ phát trên những loạn nhịp tim có ý nghĩa lâm sàng trong thời gian ở bệnh viện. Bất cứ điện tâm đồ bất thường nào đều là một chỉ định nhập viện và cardiac monitoring 24 giờ.

UserPostedImage


Bất ổn định huyết động do đụng dập tim không thông thường và không nhẹ ; siêu âm tim nên được sử dụng ở những bệnh nhân với bằng cớ tính co bóp bị suy yếu. Các men tim là những chỉ dấu tiên đoán tồi về loạn nhịp tim hay suy bơm tim và không được khuyến nghị.

18/ CHẤN THƯƠNG KÍN MỘT PHẾ QUẢN THƯỜNG XẢY RA Ở ĐÂU ? CHÚNG ĐƯỢC BIỂU HIỆN NHƯ THẾ NÀO ?

Chúng thường xảy ra trong vài centimètre đầu tiên từ chạc ba khí-phế quản (carina). Cuống phổi bị rộng ra với đè ép nghiêm trọng trước sau ngực. Khi các lá phổi bị di lệch sang bên, các cuống phổi có thể rách ở nơi chúng được cố định vào carina. Bệnh cảnh điển hình là rò khí (air leak), không thể làm phổi nở lại ("dropped lung") hay cả hai sau khi tube thoracostomy.

19/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH MỞ NGỤC Ở PHÒNG CẤP CỨU SAU CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN ?

Mở ngực cấp cứu (emergency thoracotomy) nên được thực hiện ở những bệnh nhân với trụy tim mạch sau khi đến phòng cấp cứu. Tuy nhiên tiên lượng là tối tăm : dưới 1% những bệnh nhân sống sót nguyên vẹn về mặt thần kinh

20/ NGẠT THỞ CHẤN THƯƠNG LÀ GÌ ?

Ngạt thở chấn thương (traumatic asphyxia) là kết quả của một chấn thương đè nát (crushed injury) kéo dài ở thân mình trên hay vùng thượng vị. Trong một chấn thương như thế, cao áp tĩnh mạch được truyền đến các tĩnh mạch không có van của thân trên. Bệnh nhân bị biến đổi trạng thái tâm thần, xuất huyết lấm chấm (petechial hemorrhages), xanh tía, và phù thân trên. Mặc dầu những triệu chứng ban đầu có thể gây ấn tượng, nhưng với điều trị hỗ trợ, tiên lượng thường là tốt.

References : Abernathy’s SURGICAL SECRETS
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/10/2013)


Xem thêm các bài Cấp Cứu liên quan: Mục Lục Cấp Cứu và Hồi Sức Tích Cực (Emergency and Critical Care)
"Kẻ Ác lo không hãm hại được người,
Người Hiền sợ không cứu giúp được ai"



Users browsing this topic
Guest
Forum Jump  
You cannot post new topics in this forum.
You cannot reply to topics in this forum.
You cannot delete your posts in this forum.
You cannot edit your posts in this forum.
You cannot create polls in this forum.
You cannot vote in polls in this forum.